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炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一类相对诊疗复杂的肠道炎症性疾病，其鉴别诊断困难且难治患者较多，再加上近20余年来IBD就诊人数呈快速上升趋势，因此临床医师迫切需要诊治共识或指南来指导临床实践工作[1]。我国相继于1978年、1993年、2001年、2007年和2012年分别制定了IBD诊断和治疗的共识意见，每一次共识的制定和修订都体现了我国临床医生对IBD诊治相关策略认识的深入和提高。从2012年开始，我们采用了国际通用的Delphi程序来制定共识，这也体现了我国IBD共识向标准化和循证化进行的历程[2]。2018年中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组对2012年版IBD诊断与治疗共识意见进行了修订，提出需要修改和解决的问题（patients-intervention-comparison-outcome，PICO）并进行论证分析。这些问题和证据解释参考了国内外高循证医学证据等级的最新研究结果，也结合了我国实际情况。与前版共识意见相比，新的共识意见更能反映当前IBD研究进展，内容更深入、全面，更具临床指导价值。现就炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年·北京）（以下简称2018共识）进行剖析解读，和读者共同分享新版共识修改部分的精粹和要点。
本次共识中修订的原则有以下几方面：（1）检索国内外文献，尤其重视国内文献检索；（2）制定共识意见要解决的PICO问题；（3）选择结局指标并对其排序；（4）充分考虑利弊的整体平衡，以对证据的解释提供建议；（5）考虑不同价值观和偏好以形成最终推荐意见。
在共识和指南的制定过程中重视循证证据已经得到专家和学者们的公认。检索和评价文献是评价证据等级的关键步骤。这些步骤是否精确，以及最终是否能切实应用到临床实践，依赖于是否能够提出重要且符合需求的临床问题，也称为PICO问题[3,4]。P是研究对象（patients，患者或某一具体病症），I是干预措施（interventions，所施加的干预措施），C是对照措施（comparison，相比较的措施），O是结局指标（outcomes，有关的临床结局）。2018共识的PICO问题来自于炎症性肠病学组全体委员的提议，经检索文献、评价文献、专家讨论以及相关领域专家审阅，最终确定为35个条目。
共识意见中明确提出IBD没有诊断金标准，这提醒临床医生在临床工作中诊断IBD要慎之又慎，需要与感染性肠炎、肠结核、缺血性肠病、恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病等进行充分鉴别诊断，更要重视密切随访，在随访过程中可不断修正诊断、调整治疗。这是由于我国存在病原体较多、不同饮食习惯等情况，容易出现各种肠道感染，有时难于和IBD进行鉴别；此外缺血性肠病等疾病在我国尚不少见。因此共识的溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）部分中提出"若诊断存疑，应在一定时间内进行内镜及组织学复查"。
内镜对IBD的诊断与鉴别诊断很重要，有时是检查首选，因此细化内镜的相关内容刻不容缓。2018共识细化了内镜表现，更易于临床医生掌握和指导临床实践。在UC的诊断中细化了轻中重度UC的镜下特征，提出轻度UC的内镜特征为红斑、黏膜充血和血管纹理消失；中度为糜烂、黏膜脆性增生；重度表现为黏膜自发性出血及溃疡；缓解期的部分患者可有假性息肉形成。在克罗恩病（Crohn′s disease，CD）的诊断中，提出CD疾病进展过程的内镜下特点，早期表现为阿弗他溃疡，进展后溃疡增大加深，融合成纵行溃疡。另外在2018共识中纳入了2个国内的研究结果，包括合并感染的内镜表现和内镜技术对诊断的价值[5,6]。内镜表现为不规则、深凿样或纵行溃疡，要高度警惕UC合并巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染[5]。共聚焦内镜技术对观察肠道隐窝结构改变和微血管改变有价值，且与病理分级显著相关[6]。
在2018共识中重新评估了抗酿酒酵母菌抗体（anti-sacchromyces cerevisia antibody，ASCA）和抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）在CD中的诊断价值，鉴于这2个指标诊断的敏感性和特异性不高，提出ASCA和ANCA不作为CD的常规检查。在诊断UC过程中，若外周血CMV DNA实时荧光定量PCR>1200拷贝/ml时，临床上要高度警惕CMV结肠炎。
由于肠道超声和计算机断层扫描小肠成像（computer tomography enterography，CTE）对判断UC患者肠壁受累范围和程度有一定价值，所以增补了"UC诊断需要结合影像学检查"的建议。与前版共识比较，2018共识细化了肠道超声影像学特点，提出"CD超声影像特点为回声减低，正常肠壁层次结构模糊或消失，受累肠管僵硬，结肠袋消失，透壁炎症反应时可见周围脂肪层回声增强，即脂肪爬行征，肠壁血流信号较正常增多"。我国临床研究显示肠道超声对CD活动度诊断准确率达94%[7]。基于国内外关于磁共振小肠成像（MRE）的研究结果，2018共识推荐MRE用于监测小肠的疾病活动情况。
2018共识提出隐窝基底部浆细胞增多是早期UC的黏膜病理特征，提及组织学愈合不同于内镜愈合的理念；并提出CD的特征性病理表现，包括局灶性的慢性炎症反应、局灶性隐窝结构异常和非干酪样肉芽肿，这些是目前公认的最重要的结肠内镜活检标本诊断CD的光学显微镜下特点。
在既往目标的基础上，2018共识补充提出新的目标，即"加强患者的长期管理"。患者的长期管理需医生和患者共同参与，医生针对患者疾病模式，制定治疗的药物和维持治疗的疗程，给予患者充分的教育和心理支持。而患者的自我管理非常重要，包括服药的依从性、情绪管理、饮食管理、运动管理和疾病的自我监测。而为了提高患者服药的依从性，提出"每天1次顿服和分次服用美沙拉嗪等效"。"加强长期管理"这个新的目标提出，以及强调密切随访，意味着我国IBD共识已经从单纯疾病诊疗的层面，上升到了重视患者主观感受和交流合作的层面。
随着我国免疫抑制剂和生物制剂应用的增加，药物疗效和不良反应的监测日益受到临床医生的高度重视，利用实验室检查监测药物浓度是精准治疗的方向。在本次共识中建议行6-巯基嘌呤核苷酸（6-TGN）药物浓度测定指导调整硫唑嘌呤（AZA）剂量。同时国内外研究显示，NUDT15基因多态性检测对预测包括我国在内的亚洲人群发生骨髓抑制的敏感性与特异性高，建议有条件的单位在使用硫唑嘌呤前开展检测。而对生物制剂维持治疗期间疾病复发者，建议监测IFX药物谷浓度及抗药抗体浓度。
结合我国目前现状，2018共识意见提出肠内营养的重要性。本次共识意见中引用了关于硫唑嘌呤、沙利度胺、环孢素等免疫抑制剂的国内研究结果，供临床医生参考。如硫唑嘌呤治疗UC中，欧美推荐的目标剂量为1.5 ~ 2.5 mg·kg-1·d-1，我国的数据显示低剂量硫唑嘌呤（1.23 ± 0.34）mg·kg-1·d-1对难治性UC患者有较好的疗效和安全性；对激素依赖的UC患者，低剂量（1.3 mg·kg-1·d-1）硫唑嘌呤可有效维持疾病缓解[8,9]。
既往由于我国缺乏IBD患者血栓形成的数据，故共识中未曾提及这方面问题。近年来，一项多中心临床研究纳入7976例IBD患者，显示静脉血栓年发病率41.45/10 000人；另一研究显示中重度活动期UC患者血栓形成高于对照组[10,11]。因此，本共识建议对中重度活动期UC患者，可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓形成风险。当然还要结合患者具体情况，排除禁忌证，综合判断分析后再应用预防性抗凝药物。结合我国2017年发布的《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见》[12]，2018共识建议在治疗中要注意机会性感染的相关诊断并及时治疗。
总之，虽然IBD在我国目前尚不属于常见病，我国流行病学资料显示黑龙江省大庆市IBD的年龄标化发病率为1.77/10万，广东省中山市为3.14/10万[13,14]，但是，其伤残负担据统计可达22.99/10万，其诊断难、治疗难也尤显突出。因此，采用有实践价值的共识来指导行业规范尤为重要。2018共识充分评价了目前国内外有价值的临床研究，并且纳入更多的国内研究。据统计，2007共识纳入8篇国内文献[15]，2012共识纳入16篇国内文献[2]，2018共识纳入44篇国内文献，这也代表了我国临床研究已经走向互相协作、共同发展的层次，临床研究质量越来越高。当然我们也要意识到，国内的临床研究目前还尚存在一定的局限性，急需大量高质量的研究支撑以制定合理的诊疗策略，而且还有一些国际热点研究需要在中国疾病人群中进行研究验证，包括粪菌移植、造血干细胞移植、不同种类生物制剂的应用等。我们相信，随着我国IBD基础和临床研究越来越深入化和循证化，共识的修订和更新将更加精准，将更有利于指导国内的临床实践。
