对尺骨截骨延长术及环状韧带重建术为主的手术方法治疗儿童陈旧孟氏骨折治疗效果进行荟萃分析，比较其临床疗效的差异，以期为儿童陈旧孟氏骨折临床治疗方案选择提供依据。
通过计算机检索CNKI、万方数据库，同时手工检索相关文献的参考文献，通过纳入排除标准筛选，以Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行数据处理。文献检索以"孟氏骨折"，"陈旧"，"小儿"为关键词，通过上述数据检索共获得346篇文章，符合纳入标准文献14篇，438例。以"Old Monteggia fracture in children 、neglected Monteggia fracture"检索Medline(1966年1月—2017年5月)、PubMed(1980年1月—2017年5月)、Embase(1990年1月—2017年5月)、Science(1990年1月—2017年5月)数据库共获得61篇，符合标准外文文献3篇，并对其进行分析。
共获得符合纳入标准文献17篇，共438例，尺骨截骨延长为主要手术方式的病例(延长组)224例，以环状韧带修复重建为主的病例(重建组)214例，重建组34例出现术后并发症(复发性桡骨小头脱位、关节僵硬)，延长组共21例出现并发症(尺骨畸形、不愈合，神经损伤、骨筋膜室综合征)。在术后优良率方面以尺骨截骨延长为主的手术方案优于环状韧带重建为主的手术方案，并发症及2次手术率方法前者少于后者。
以尺骨截骨与环状韧带重建为主的手术方式各有利弊，陈旧孟氏骨折的手术方案选择应依据下述因素：陈旧孟氏骨折形成时间、尺桡骨畸形的程度、肘关节的外观及功能状态。
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孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位称孟氏骨折。1814年意大利外科医生Monteggia最早报道此种类型骨折，故称孟氏骨折。后来孟氏骨折的概念有所扩展：桡骨小头各个方向的脱位和并尺骨任何部位骨折的复合损伤。总结国外文献报道得出儿童孟氏骨折误诊率高达16%～33%[1,2]，不得不引起小儿骨科医生的重视。新鲜孟氏骨折可保守治疗，儿童陈旧孟氏骨折的治疗，多数学者主张手术治疗，但关于手术方法的选择及其治疗原则仍然未有统一意见。本研究就近年来陈旧孟氏骨折的不同手术治疗文献做检索回顾，行荟萃分析，现将结果报道如下。
文献检索以"孟氏骨折"，"陈旧"，"小儿"为关键词，通过计算机检索CNKI(1970年1月—2017年7月)、万方数据库(1989年1月—2017年7月)等数据库，同时手工检索相关文献的参考文献，共获得346篇文章，符合纳入标准文献14篇，438例(表1)。以"Old Monteggia fracture in children 、neglected Monteggia fracture"检索Medline(1966年1月—2017年5月)、PubMed(1980年1月—2017年5月)、Embase(1990年1月—2017年5月)、Science(1990年1月—2017年5月)共获得61篇，符合标准外文文献3篇(年限以各个数据库检索到最早至2017年7月止)。
纳入荟萃分析的17篇文章的基本情况(按中、外文文献发表年份排序)
纳入荟萃分析的17篇文章的基本情况(按中、外文文献发表年份排序)
| 第一作者 | 作者单位 | 发表时间 | 文献名称 | 文献来源 | 引用频次 | 纳入病例数 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 余国荣 | 暨南大学第一附属医院 | 2016.06 | 环状韧带改良重建术治疗儿童陈旧孟氏骨折 | 《暨南大学学报》 | 0 | 23 |
| 陈胜伟 | 周口市周口协和骨科医院 | 2015.08 | 尺骨成角延长治疗儿童陈旧孟氏骨折 | 《临床骨科杂志》 | 6 | 12 |
| 郑志刚 | 深圳平乐骨伤医院 | 2014.10 | 低龄儿童2年以内陈旧孟氏骨折的手术治疗 | 《临床骨科杂志》 | 0 | 38 |
| 黄金承 | 河南省中医学院研究生处 | 2013.06 | 儿童陈旧孟氏骨折不同手术方式的临床疗效探讨 | 《中国骨与关节杂志》 | 5 | 39 |
| 陈勤 | 赣州市人民医院 | 2013.06 | 应用阔筋膜重建环状韧带治疗儿童陈旧性桡骨小头脱位 | 《赣南医学院学报》 | 2 | 5 |
| 唐伟 | 山东省烟台市烟台山医院 | 2011.08 | 关节囊松解被卡压环状韧带下移治疗儿童陈旧孟氏骨折 | 《中华小儿外科杂志》 | 9 | 11 |
| 胥伯勇 | 新疆库尔勒市第二人民医院 | 2008.08 | 儿童陈旧孟氏骨折22例临床分析 | 《新疆医科大学学报》 | 9 | 22 |
| 周勤坡 | 宁夏医科大学附属医院 | 2009.4 | 儿童陈旧伸直孟氏骨折两种手术方法疗效的比较 | 《宁夏医科大学学报》 | 3 | 70 |
| 王玉昆 | 北京积水潭医院 | 2008.11 | 应用双球关节外固定架治疗儿童陈旧孟氏骨折的初步报道 | 《中华创伤骨科杂志》 | 16 | 7 |
| 刘伟为 | 岳阳市第一人民医院 | 2007.06 | 儿童孟氏骨折手术治疗 | 《实用手外科杂志》 | 3 | 58 |
| 肖军华 | 广东惠州市中心人民医院 | 2006.04 | 尺骨延长植骨治疗陈旧孟氏骨折 | 《中华创伤骨科杂志》 | 16 | 14 |
| 丁盛 | 宁波市妇女儿童医院 | 2006.04 | 儿童陈旧孟氏骨折30例临床分析 | 《创伤外科杂志》 | 0 | 30 |
| 李明 | 重庆医科大学附属儿童医院 | 2004.06 | 儿童孟氏骨折手术治疗 | 《中华骨科杂志》 | 11 | 18 |
| 梁伟国 | 广西骨伤医院 | 2001.06 | 钢丝环治疗儿童陈旧孟氏骨折 | 《中国骨伤》 | 6 | 18 |
| Datta T | SSK Hospital | 2014.05 | 见参考文献[8] | J Clin Diagn Res | 6 | 21 |
| Bhaskar A | K J Somaiya Medical College | 2009.06 | 见参考文献[12] | J Orthop | 11 | 70 |
| Degreef I | University Hospital Pellenberg, Belgium | 2004.06 | 见参考文献[17] | J Orthop Trauma | 19 | 6 |
(1)年龄2～14岁之间；(2)研究类型：有关尺骨截骨延长或环状韧带重建的临床观察研究；(3)纳入对象：明确诊断的儿童陈旧孟氏骨折；(4)手术方法：以尺骨延长和(或)环状韧带探查重建为主要手术方式；(5)有明确外伤史，且为闭合性损伤，肘关节和(或)前臂存在功能障碍，贻误治疗2周以上。
(1)无观察对照病例的描述性研究；(2)原始数据不全，随访时间<6周；(3)剔除患儿上肢有先天性发育畸形及神经纤维瘤病骨纤维结构不良等病理性骨折；(4)患儿智力严重落后者；(5)诊断不明确；(6)合并其他部位骨折。
并发症发生率；术后优良率；2次手术率。
统计学分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行数据处理，双人核对输入数据确保准确无误，计数资料采用相对危险度(RR)表示，计量资料采用加权均数差(WMD)表示，两次均给出95%可信区间(CI)，各项研究的异质性检验采用χ2检验来判断，以P<0.05为检验标准，再决定采用何种模型。
1．并发症发生率比较荟萃分析结果：术后常见的并发症有尺骨纤维性融合、肱桡关节半脱位或全脱位、肘关节屈伸受限、尺骨干延迟愈合甚至不愈合、桡神经损伤等。据文献统计结果共有重建组病例214例，延长组224例，共438例纳入分析。重建组34例出现术后并发症(复发性桡骨小头脱位、关节僵硬)，延长组共21例出现并发症(尺骨畸形、不愈合，神经损伤、骨筋膜室综合征)。漏斗图表无偏依，异质性分析，I2<50%，采用固定效应模型进行荟萃分析，结果显示两种手术方法在并发症方面差异有统计学意义，P<0.05，OR＝0.41 95%CI(0.23～0.72)(图1)。
2．延长组与重建组之间并发症发病率的比较：尺骨延长组并发症的发病率为9.4%(21/224)，无并发症203例；环状韧带重建组并发症的发病率为15.9%(34/214)，无并发症180例；二者之间进行χ2检验的χ2＝4.228，P＝0.040，差异有统计学意义，即延长组并发症的发病率<重建组并发症的发病率。
3．延长组与重建组之间并发症类型的比较(表2)。由表2可知，延长组复发性桡骨小头脱位、关节僵硬的术后发病率依次为14.3%、28.6%，重建组复发性桡骨小头脱位、关节僵硬的术后发病率依次为41.2%、55.9%；二者之间复发性桡骨小头脱位、关节僵硬的术后发病率χ2值依次为4.396、3.905，P值为0.036、0.048，均P<0.05，差异有统计学意义，即尺骨延长组复发性桡骨小头脱位、关节僵硬的术后发病率小于重建组复发性桡骨小头脱位、关节僵硬的术后发病率。延长组尺骨畸形、不愈合，神经损伤、骨筋膜室综合征的术后发病率依次为52.4%、42.9%、52.4%，重建组尺骨畸形、不愈合，神经损伤、骨筋膜室综合征的术后发病率依次为23.5%、17.6%、20.6%；二者之间尺骨畸形、不愈合，神经损伤、骨筋膜室综合征术后发病率进行χ2检验的χ2值依次为4.779、4.160、5.960，对应的显著性依次为0.029、0.041、0.015，均P<0.05，差异有统计学意义，即延长组尺骨畸形、不愈合，神经损伤、骨筋膜室综合征的术后发病率大于重建组尺骨畸形、不愈合，神经损伤、骨筋膜室综合征的术后发病率。
延长组与重建组之间并发症类型的比较[例数(%)]
延长组与重建组之间并发症类型的比较[例数(%)]
| 并发症类型 | 组别 | 并发症 | χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 延长组(21例) | 重建组(34例) | ||||
| 复发性桡骨小头脱位 | 无 | 18(85.7) | 20(58.8) | 4.396 | 0.036 |
| 有 | 3(14.3) | 14(41.2) | |||
| 关节僵硬 | 无 | 15(71.4) | 15(44.1) | 3.905 | 0.048 |
| 有 | 6(28.6) | 19(55.9) | |||
| 尺骨畸形、不愈合 | 无 | 10(47.6) | 26(76.5) | 4.779 | 0.029 |
| 有 | 11(52.4) | 8(23.5) | |||
| 神经损伤 | 无 | 12(57.1) | 28(82.4) | 4.160 | 0.041 |
| 有 | 9(42.9) | 6(17.6) | |||
| 骨筋膜室综合征 | 无 | 10(47.6) | 26(79.4) | 5.960 | 0.015 |
| 有 | 11(52.4) | 8(20.6) | |||
4．术后优良率比较：根据朱玉奎的肘关节评价标准，分为优、良、中、差。根据文献统计结果共收集366例，环状韧带组术后优良病例168例，尺骨延长组术后优良病例198例。漏斗图无偏依，异质性分析，I2<50%，采用固定效应模型进行荟萃分析，结果显示两种手术方法在术后优良率方面差异有统计学意义，P<0.05，OR＝2.07，95%CI(1.24～3.46)(图2)。
5．2次手术率比较：据文献统计共27例2次手术，其中重建组17例行2次手术，延长组10例行2次手术，漏斗图无偏依，异质性分析，χ2<50%，采用固定效应模型进行荟萃分析，结果显示两种手术方法在2次手术方面有统计学差异，P<0.05,OR＝0.48，95%CI(0.22～1.05)(图3)。
并发症及手术时机从手术原理分析，两种手术方法各有优势，但在手术时间及术中出血量延长组比重建组不占优势[5]。结合本研究的结果尺骨延长组在术后优良率、并发症发生率及肘关节功能锻炼优势明显。手术并发症方面二者存在差异，经统计学分析有意义。延长组并发症发生率低于重建组，且以尺骨畸形、神经损伤、骨筋膜室综合征为主，重建组以复发性桡骨小头脱位、关节僵硬为主。分析其可能的原因：延长组主要有尺骨延长长度过大、骨膜剥离较多、未做植骨等导致尺骨不愈合或畸形愈合[6]，建议必要时可同时行桡骨短缩。术中止血不充分、石膏固定过紧是导致骨筋膜膜室综合征的主要原因。导致复发性桡骨小头脱出的主要原因有：术者未足够重视桡骨小头脱出病理机制中的尺骨因素[7]，未处理相对短缩的尺骨的情况下单纯行环状韧带重建术，而重建的环状韧带并不能提供足够维持桡骨小头稳定的张力再次脱出[8]。因此术者是否行环状韧带重建术应考虑桡骨小头复位后是否有再脱出倾向、受损时间、手术方式、重建后环状韧带的生物活性、张力调整的标准及前臂旋转功能等诸多因素[9,10]。
两种手术方法的优良率经统计学分析亦有意义，结合荟萃分析数据及其可能的病理生理机制：对于6个月以内陈旧孟氏骨折如尺、桡骨畸形不明显可行环状韧带探查术，如环状韧带保存较好、桡骨头复位后较稳定、复位后桡骨头旋转受限不明显可仅行环状韧带修复、探查、重建术。此时环状韧带为主的手术方式是有明显的适应证的，而部分临床大夫手术经验不足或其他原因直接行尺骨延长术是导致患者韧带优良率较低的原因之一；如不能满足上述条件建议切开复位尺骨截骨加克氏针固定肱桡关节，阻挡复位的环状韧带给予清除或修补。对于陈旧性孟氏骨折病程在6个月～3年，桡骨头过度生长超过2 cm,尺骨斜行截骨主要为了矫正尺骨短缩畸形，多采取尺骨近端截骨延长矫形、桡骨远端缩短截骨双接骨板内固定手术。既显露尺骨畸形愈合处，做楔形截骨，对抗牵引前臂使尺骨延长，观察桡骨头复位后肱桡关节是否稳定，旋转前臂，观察桡骨头有无脱位趋势。对于桡骨颈角度变大前臂旋转时易脱位者自桡骨头基底截断，如果旋转时断面接触不稳定，则自桡骨中下1/3处截骨。将截除的桡骨移植于楔形截骨的尺骨断端，调整尺骨纵轴线及骨块对合面满意后，截骨板固定。屈肘90°，旋后前臂，调整好桡骨头、桡骨体的力线，克氏针固定肱桡关节及尺桡骨骨块对合面。桡骨小头复位后，重建环状韧带，最后给予桡神经探查松解。3年以上儿童陈旧孟氏骨折即便手术治疗预后仍欠满意[11]；伴有桡神经症状者可行周围组织松解，神经复位等，不推荐常规桡神经探查[12]。
术后固定及康复锻炼，术后管理也是十分重要的，建议采用石膏旋后位固定，固定时间不超过6周，并配以术后正规康复锻炼。主动与被动运动相结合，开始加强肌肉收缩和做握拳运动，后期可做等长运动[13]。早期活动更利于肘关节功能的恢复，故推荐旋后石膏固定2周即拆除佩戴支具进行康复锻炼，可有效防止关节僵硬、粘连。旋后位固定使肱二头肌处于舒张状态降低了前臂骨间膜的压力、使桡侧副韧带前后部分加强、增大的桡骨小头与肱骨头及桡切迹的面积，这些都增强了术后肘关节的稳定性。无论何种手术，学术界大都推荐早期的康复锻炼[14]。儿童陈旧孟氏骨折的治疗还应因人而异[15]，术中视具体损伤情况、患儿年龄、受伤时间、尺骨畸形情况、术中桡骨小头复位情况而定，不可一概而论[16,17]。术前应详细评估患儿情况，制定手术方案[16]。对待新鲜儿童前臂损伤应临床查体与影像检查相结合认真排除，从根源防止形成陈旧孟氏骨折。
总之，本文纳入符合条件的中文文献大多级别不高、数量不多、外文文献数量较少代表性有限；儿童陈旧孟氏骨折缺乏多中心、大数据的研究支持；桡骨短缩截骨是否比尺骨截骨成角延长更利于桡骨头的复位及骨折的愈合，缺乏临床病例的支持； 3年以上的陈旧孟氏骨折手术必要性等。综合以上问题，若欲从根本上解决儿童陈旧孟氏骨折的治疗中存在的问题、订立指南，必须有多中心、大数据的研究支持。
