改进特定影像学特点垂体瘤的个性化神经内镜下手术入路，分析手术效果。
收集自2014年4月至2017年12月在上海交通大学医学院附属瑞金医院垂体瘤诊治中心手术治疗的垂体瘤患者116例，比较经典单鼻孔、双鼻孔、"一侧半"三种不同经鼻-蝶窦入路的垂体瘤手术切除效果和并发症。
"一侧半"经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术对难以单鼻孔经典入路切除的垂体肿瘤达到了与双侧入路一致的手术效果，而在平均住院时间(前者6.9 d,后者12.5 d，P<0.01)、嗅觉保留(平均VAS评分：前者8.6分，后者7.0分，P<0.01)、防止术后鼻中隔穿孔(发生率前者0 ，后者27%)等方面具有显著优势。
"一侧半"入路对超出进镜同侧颈内动脉内侧缘的病灶增加了掌控能力和全切除的可能性，是对双侧入路的良好补充和改进。
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自神经内镜在国内开展后[1]，神经内镜下切除垂体瘤已趋于主流[2]。然而，神经外科医师在熟练处理鞍内肿瘤的同时往往忽略了鼻腔器械通道建立、黏膜处理等操作引发的鼻部相关并发症[3]；亚洲人的鼻腔、鼻道较小，鼻中隔及鼻甲黏膜易于出血[4]，因此，如何有效减少术后鼻腔并发症发生是一个难题[5,6,7]。本医疗组自2014年4月至2017年12月经鼻神经内镜下切除垂体瘤共116例，针对不同影像学特点的肿瘤，基于经典单鼻孔、双鼻孔、"一侧半"三种入路分别进行手术切除。本研究对不同入路下的手术效果和并发症率等作一比较和讨论。
自2014年4月至2017年12月在上海瑞金医院垂体瘤诊治中心手术治疗的垂体瘤患者116例，其中男35例，女81例，年龄19～70岁，平均45.6岁。病程3个月至8年。视力视野改变51例，头痛18例，异常闭经37例，泌乳12例，垂体功能低下15例，肢端肥大28例，库欣病1例，无症状16例。病理学证实泌乳素腺瘤39例、无功能腺瘤48例、生长激素腺瘤28例、促肾上腺素皮质激素腺瘤1例。术后随访3～36个月。
患者术前均经蝶窦冠状面CT、蝶鞍区增强MR检查，术后复查MR。肿瘤位于鞍内，或侵犯至蝶窦内或鞍上，最大径0.6～4.1 cm。其中微腺瘤24例(< 1 cm)，大腺瘤81例(1～4 cm)，巨腺瘤11例(> 4 cm)。垂体瘤卒中16例。如图1所示，取蝶鞍区MR冠状位T1增强相，以双侧颈内动脉(床突段)内、外缘所在矢状面分隔，将鞍上分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三区，肿瘤一侧仅位于1个分区者(定义为A类，包括左Ⅰ右Ⅰ、左Ⅰ右Ⅱ、左Ⅰ右Ⅲ、左Ⅱ右Ⅰ、左Ⅲ右Ⅰ)71例，双侧均侵犯至Ⅲ区者(定义为C类：左Ⅲ右Ⅲ)11例，其余(定义为B类：左Ⅱ右Ⅱ、左Ⅱ右Ⅲ、左Ⅲ右Ⅱ)34例。
经典的经单鼻孔蝶窦入路：上述A类肿瘤采用此入路方式，示意如图2。患者仰卧位，头略左偏右旋，面部及鼻腔消毒，肾上腺素棉片收敛双侧鼻腔黏膜，扩大中、上鼻甲与鼻中隔的距离。根据肿瘤偏移的左右方位选择相反的鼻孔为主要入路，即：肿瘤偏左则自右鼻孔进镜，偏右则自左鼻孔进镜。在内镜下依次辨认后鼻孔、中鼻甲后端、上鼻甲及蝶筛隐窝及蝶窦开口[8]。在鼻中隔后端骨-软骨交界处黏膜做弧形切口，将黏膜向后外翻，鼻中隔前端向对侧推移，暴露双侧蝶窦前擘及鼻中隔后端，用磨钻磨除部分骨性鼻中隔骨质(<15 mm)[9]及蝶窦前壁，辨认颈内动脉隆起[10]。参考蝶窦冠扫CT磨除蝶窦间隔，根据磁共振显示的鞍底形态磨除鞍底骨质，磨开位置在鞍底中间偏下方。细针穿刺确认无出血或脑脊液漏后，切开鞍底硬膜进入鞍区，在0°、30°内镜下用取瘤钳、刮匙及吸引器分块或完整切除肿瘤，内镜探察瘤腔及其周围结构，尤其是鞍旁、鞍上区，辨认正常结构和肿瘤组织，进一步切除残余肿瘤。瘤腔填塞速即纱及明胶海绵，人工硬膜封闭鞍底。如果鞍隔已破，术中存在脑脊液漏，则以自体筋膜或鼻腔黏膜瓣修补鞍底[11]，以导尿管球囊适当压迫限位促进愈合。复位鼻中隔，进镜鼻孔膨胀海绵填塞。(1)经双鼻孔蝶窦入路：前述C类肿瘤采用此入路方式，示意如图2。准备工作同前，在内镜下辨认双侧蝶窦开口，分别在双侧鼻中隔骨-软骨交界处弧形切开黏膜，向两侧翻起至蝶窦开口外侧，暴露双侧蝶窦前壁，磨钻磨除骨质[12]，内镜、吸引器、刮匙或其他器械分别自双侧任意鼻孔进入术野，更换应用不同工作角度达到尽可能切除肿瘤之目的。(2)"一侧半"——对侧鼻中隔黏膜切开辅助下的经单鼻孔蝶窦入路：本组前述B类肿瘤采用此入路方式，示意如图2。准备工作同经典入路，在完成一侧黏膜翻起、蝶窦前壁骨质磨除后，于已磨除的骨性鼻中隔旁黏膜处仅以单极电刀开一小口，不向外翻起黏膜，自非主入路鼻孔置入器械(刮匙、取瘤钳等)，穿过小口，到达术野(矢状面直视效果见图3)。获得更广的工作角度，尽可能全切肿瘤。手术结束行双侧鼻腔填塞，减少术后粘连和鼻腔不适，增加鼻腔气流量[13]。
应用GraphPad Prism 6.0.1软件。以P<0.05为差异有统计学意义。
神经内镜下肿瘤全切除92例(A类67例，B类24例，C类1例)，次全切除20例(A类4例，B类10例，C类6例)，大部分或部分切除4例(其中A类0例，B类0例，C类4例)。可见越大的肿瘤越难以全切，大部分或部分切除的肿瘤全部为C类。应用"一侧半"入路切除的B类肿瘤均获得全切或次全切除。以单鼻孔经典入路进行手术的A类肿瘤术后平均住院时间6.5 d，"一侧半"入路(B类)6.9 d，两者比较差异无统计学意义(P＝0.064)；双侧入路(C类)12.5 d，与"一侧半"比较差异有统计学意义(P<0.01)，C类手术住院时间显著延长。
术前视力、视野受损51例(其中A类14例，B类26例，C类11例)，术后改善44例(其中A类改善14例，B类改善23例，C类改善7例)，维持原状7例(其中A类0例，B类3例，C类4例)，无术后视力下降病例。术前视野缺损者大部分获得不同程度改善，其中A类患者改善比例达100%；而应用"一侧半"入路患者术后视野改善比例为88%，高于双侧鼻孔入路患者(64%)。68例功能性腺瘤患者，63例术后相应激素水平恢复正常，其中泌乳素(PRL)腺瘤37例(94.9%)，生长激素(GH)腺瘤25例(89.3%)，促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤1例(100%)。
术中发生脑脊液漏21例(其中A类3例，B类8例，C类10例)，术后2周仍有脑脊液漏(术中修补失败)2例，均为C类患者，均在神经内镜下再次手术修补成功。鼻腔黏膜迟发性出血1例，再次填塞后止血无殊，无颈内动脉破裂出血。"一侧半"或双侧鼻孔入路患者术后2～8周进行鼻内镜鼻腔结构检查，前者无鼻中隔穿孔和鼻中隔偏曲，亦无鼻撕裂伤及鼻部变形。后者鼻中隔后方穿孔3例，无明显鼻中隔偏曲者。术后2个月对患者嗅觉视觉模拟评分进行采集，定义术前为10分，术后平均评分：经典入路患者8.9分，"一侧半"入路8.6分，双侧入路7.0分。前两者比较差异无统计学意义(P>0.05)，后二者比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明双侧入路者鼻腔嗅觉功能显著为差。
本组采用的经鼻-蝶窦入路分为3种亚分类，经典入路和双鼻孔入路已臻成熟，而对侧鼻中隔黏膜切开辅助下的主要经单鼻孔的手术入路则鲜有报道。基于"单鼻孔"(经典入路)和"双鼻孔"的命名方式，本研究姑且命名此种入路为"一侧半"鼻孔入路。应用此入路，辅助鼻孔侧置入的器械对于主入路鼻孔侧鞍区病灶的操作掌控增加，尤其对于超过颈内动脉内缘而又未超过外缘的部分，利用此一小口即可切除；此类情形可不直接应用双侧入路而增加黏膜损伤，其也为未来有可能复发的肿瘤保留再次手术可用的黏膜瓣。有学者对鼻中隔手术史后再次取黏膜瓣的病例进行分析，二次术中黏膜瓣撕裂、坏死概率增加。此入路方式维护了左侧鼻中隔黏膜的完整性，小口术后易于愈合如初。而如仅采用经典入路，则器械全部从一侧鼻孔进入，同侧肿瘤的可切除范围势必受到限制，尤其前述超过同侧颈内动脉内侧缘的部分。
本研究所有入组患者手术均由通信作者本人主刀操作。在影像分类中属于B类的肿瘤我们以"一侧半"入路进行手术，全部实现全切或次全切除，无仅部分切除的病例；术后平均住院天数与经典入路相比差异无统计学意义，而较双侧入路则有显著减少；原有视力视野症状患者，其术后症状改善比例不低于双侧入路的C类患者。本研究采用双鼻孔入路患者有3例(3/11)鼻内镜随访时存在鼻中隔后部穿孔。术中该处双侧黏膜向外上翻起，部分有电灼，手术结束还原时黏膜无法保证完全覆盖蝶筛隐窝和后部鼻中隔。而采用"一侧半"入路时，由于一侧黏膜只开一小口，术后稍有支撑(膨胀海绵)很容易愈合恢复，故未见发生鼻中隔穿孔的病例。
本研究术后2个月随访结果显示"一侧半"入路患者的术后嗅觉水平均值略低于经典入路，但差异无统计学意义；而其同时明显高于双侧入路患者水平，两者差异有统计学意义。Cheng等[6]指出，距离筛板10 mm(鼻中隔侧)和15 mm(鼻胛侧)以内存在较多嗅觉末稍分布，术中如涉及此部黏膜，术后易产生嗅觉减退或缺失。"一侧半"入路在辅助侧黏膜切开时，避开了上述嗅觉末稍密集分布区域，故其嗅觉保留较双侧入路存在优势。
近年报道的其他入路还包括经鼻前庭-鼻中隔入路和"简化"的鼻腔-蝶窦入路[12]。经鼻前庭-鼻中隔入路于显微镜下行鞍区肿瘤切除时应用较多，一般于鼻阈(皮肤与鼻中隔被覆黏膜移行处)纵向切开，钝性分离黏膜与软骨后置入窥鼻器撑开，于软骨-骨性结构移行处使鼻中隔断离并移向对侧，从而创造进一步手术空间。内镜下手术团队亦有应用此入路者[7]，其对黏膜损伤较小，骨性结构破坏与经典经鼻腔入路相似。但此入路特点是术中必须始终留置窥鼻器撑开中隔及双侧黏膜，窥鼻器翼板厚度、刚性均易限制其他器械走位，置入内镜及其他两支操作器械后转圜余地非常有限，不能利用鼻腔软性结构"借位"，难以充分发挥内镜"视野广"的操作优势，或只适用于位置较严格居中的部分小型肿瘤。也有团队针对此限制发明经双侧鼻中隔旁置入窥鼻器的入路，对器械转圜或有一定帮助，但也未形成主流，仍有待试验和比较。需要补充的是，如术中发生脑脊液漏，此入路因黏膜基本完整，与其他入路相比在脑脊液漏的密闭方面存在一定优势。
"简化"入路鼻腔内操作与经典入路相似，所不同的是其只破坏一侧蝶窦开口[12]，自打开的一半蝶窦前壁进入器械，磨除蝶窦分隔及鞍底，切除肿瘤。本质上除保留一半蝶窦前壁骨桥外与经典入路无其他区分。但此种简化入路因蝶窦前壁开窗较小，"三手"操作时器械通常难以全部进入，尤其需要使用双极电凝的情况，反而形成掣肘，腾挪困难。其减小的创伤亦极为有限，且因骨桥阻隔，一半的蝶窦空间术后无软组织存在(窦内黏膜通常需要剥除)，有时反而不利于愈合，增加感染风险。
