总结深圳地区以胸腔积液为主要表现的儿童肺吸虫病的临床特征，分析误诊原因，提高临床诊治水平。
回顾分析2007年2月至2017年2月在深圳市儿童医院呼吸科确诊的10例以胸腔积液为主要表现的儿童肺吸虫病的临床资料和诊疗情况。
10例患儿均来自肺吸虫疫源地，其中9例有明确进食溪蟹或蝲蛄史。临床表现以发热、干咳、胸痛、腹痛为主，3例伴多浆膜腔积液，1例伴皮下结节，1例无症状。10例患儿均有外周血嗜酸性粒细胞计数升高，肺吸虫血清抗体均阳性。胸部CT均提示胸腔积液，肺内以斑片影为主，可见有结节、空洞及囊性影。在确诊前，被误诊为肺炎、肺结核、结核性心包炎、白血病等。
深圳地区虽然是非疫源地，但来自疫源地的流动人口多，对不明原因的胸腔积液需考虑儿童肺吸虫病的可能。为避免误诊，应详细询问疫源地居住史、不洁饮食及疫水接触史，结合临床表现、血嗜酸性粒细胞计数、实验室及影像学检查做到早期诊断。
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肺吸虫病是自然疫源性疾病，在我国主要分布于江河中下游地区，如四川、重庆、湖北等地。深圳作为非疫源地城市，儿童肺吸虫病非常少见，医护人员对该病认识不足，易发生误诊。现总结深圳市儿童医院在过去10年内诊治的10例以胸腔积液为主要表现的儿童肺吸虫病的临床表现及误诊原因，以提高医护人员对本病的认识。
以2007年2月至2017年2月于深圳市儿童医院住院确诊的10例以胸腔积液为主要表现的肺吸虫病患儿为临床研究对象。其中男8例，女2例，男女比例为41；发病儿童年龄1.8～ 8.0岁，平均年龄5岁。肺吸虫病诊断标准：(1)来自肺吸虫病流行区有生食蟹史或半生食蟹史者、接触疫水史。(2)肺吸虫抗体或经皮肺吸虫抗原阳性。(3)外周血嗜酸性粒细胞计数≥0.5×109/L。(4)具有肺吸虫病各类型典型表现1项或1项以上症状体征者：①有发热、咳嗽、胸痛等症状，如肺部浸润性阴影，囊状阴影；②有游走性皮下包块；③有中枢神经系统症状，如头痛、偏瘫、癫痫样发作等症状，脑提示有囊肿或感染性病灶者。(5)组织标本找到嗜酸肉芽肿或虫体。(6)吡喹酮治疗有效。具备其中4项可诊断为肺吸虫病[1]。
记录上述所有患儿的主要临床表现、疫源地生活史、不洁饮食史、实验室检查、影像学检查结果及临床诊疗经过等。
6例患儿以呼吸道症状为主要表现，3例为慢性干咳，2例表现为胸痛，1例以发热为主；3例以消化道症状为主，表现为腹痛、腹胀，入院检查发现有胸腔、腹腔、心包多浆膜腔积液；1例无症状，因外伤后胸片检查发现有胸腔积液收入院。9例患儿伴轻至中度肝脾大，1例患儿伴腹壁皮下包块。
10例患儿均来自疫源地，其中3例来自重庆，3例来自四川，2例来自贵州，1例来自陕西，1例来自湖北。8例患儿有明确的进食烧烤或油炸溪蟹史，1例有进食蝲蛄史，1例否认有不洁饮食史。
患儿血常规检查均有白细胞总数及嗜酸性粒细胞比值明显升高。C反应蛋白(CRP)仅1例增高，红细胞沉降率(ESR) 6例明显增高。所有患儿的总IgG、IgM水平明显升高，8例IgG>20 g/L(表1)。胸腔积液检查5例，均为黄色、微浑，渗出液，以多核细胞升高为主(90%以上)，葡萄糖降低(0.03～1.80 mmol/L)，乳酸脱氢酶(LDH)升高(1 566～2 388 U/L)。1例患儿的心包积液性质与上述胸水相似。10例患者酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血清肺吸虫抗体结果均阳性。1例结节型患儿行皮下组织活检，病理报告提示为嗜酸性肉芽组织增生。
肺吸虫病患儿10例实验室检查结果
The laboratory test results of 10 paragonimiasis children
肺吸虫病患儿10例实验室检查结果
The laboratory test results of 10 paragonimiasis children
| 病例 | WBC(×109/L) | EO | EO绝对值(×109/L) | CRP(mg/L) | ESR(mm/1 h) | IgG(g/L) | IgM(g/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 21.0 | 0.086 | 1.08 | 6.7 | 9 | 17.6 | 1.31 |
| 2 | 25.8 | 0.500 | 14.37 | 2.0 | 15 | 24.2 | 2.23 |
| 3 | 19.2 | 0.600 | 12.42 | 2.0 | 40 | 22.1 | 3.63 |
| 4 | 17.4 | 0.450 | 3.55 | 4.0 | 10 | 26.8 | 2.37 |
| 5 | 18.9 | 0.660 | 10.16 | 8.0 | 68 | 34.6 | 2.57 |
| 6 | 22.1 | 0.600 | 13.00 | 51.0 | 53 | 23.5 | 2.29 |
| 7 | 18.4 | 0.623 | 13.00 | 5.0 | 63 | 20.0 | 3.72 |
| 8 | 31.5 | 0.650 | 23.09 | 7.0 | 13 | 14.4 | 1.92 |
| 9 | 22.3 | 0.403 | 8.65 | 11.0 | 33 | 24.7 | 2.73 |
| 10 | 23.5 | 0.420 | 9.87 | 8.0 | 45 | 19.8 | 2.12 |
注：WBC：白细胞；EO：嗜酸性粒细胞；CRP：C反应蛋白；ESR：红细胞沉降率；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M WBC：white blood cell；EO：eosinophil；CRP：C－reactive protein；ESR：erythrocyte sedimentation rate；IgG：immunoglobulin G；IgM：immunoglobulin M
(1)胸腔积液：7例患儿为单纯胸腔积液，以中至大量为主，右侧多见；3例患儿为多浆膜腔积液，均为少量胸腔积液，2例为双侧，1例为右侧。(2)肺内病变：10例患儿均有肺内病变，胸片改变以两肺纹理增多、紊乱及片絮影为主；胸部CT以双侧或单侧的散在斑片影为主要表现，其中3例可见结节、小空洞及多房囊性影。(3)肺内病变与胸腔积液都位于同侧。
3例多浆膜腔积液患儿首诊时考虑"腹痛、腹胀查因"收入消化科，入院后考虑诊断"恶性肿瘤、白血病、结核性心包炎"转入血液科及心内科，在入院1～2周确诊。1例患儿因发热6 d以"结核性胸膜炎"收入深圳市儿童医院呼吸科。其余6例患儿来深圳市儿童医院就诊之前，病程均在4周以上，1例诊断为"结核性胸膜炎"，2例诊断为"肺结核"，3例诊断为"支气管肺炎伴胸腔积液"。
10例患儿均予吡喹酮治疗，共2个疗程，每疗程吡喹酮总量210 mg/kg, 3 d为1个疗程。多浆膜腔积液及大量胸腔积液患儿加用激素治疗，给予泼尼松1 mg/(kg·d)，儿童最大量45 mg/d，约2周后减量，总疗程4周左右。1例患儿因大量心包积液行心包穿刺术。9例患儿在治疗4周左右胸水基本全部吸收，1例患儿在治疗6周后全部吸收。予吡喹酮治疗后血嗜酸性粒细胞计数逐渐下降，约4周时恢复正常。
肺吸虫病是由并殖吸虫引起的急性或慢性地方性寄生虫病。肺吸虫主要寄生在人的肺部，也可累及脑脊髓、腹腔和皮下组织等。临床上早期表现为炎性反应，如发热、咳嗽、胸痛、头痛、呕吐等症状，可伴腹痛、腹泻或肝区疼痛，后期出现胸腔及心包积液、肝大等症状，故临床表现无特异性，易与其他呼吸道疾病相混淆。根据受累脏器和临床表现，可分为胸肺型、腹型、脑脊髓型、皮肤肌肉型及混合型等5种类型。胸肺型是临床上最常见的类型，同时可伴不同程度的腹腔积液和/或心包积液。本研究中9例患儿为胸肺型，其中3例同时累及心包及腹膜；1例并皮肤受累，为混合型。
本研究中所有患儿的白细胞总数及嗜酸性粒细胞比例均明显增高，有文献报道白细胞总数可高达56.6×109/L，嗜酸性粒细胞比例和绝对值计数分别可高达0.72和37.356×109/L[2]。但嗜酸性粒细胞对于肺吸虫病的诊断特异性不高，其他疾病如变态反应性疾病、血液系统疾恶性疾病等也能引起相同的改变。因此，肺吸虫病在初诊时可被误诊为"白血病、嗜酸性粒细胞增多症"等疾病。
肺吸虫病的影像学表现与其在人体内移行所引起的组织损伤和病理反应相符合，常表现为单侧或双侧的斑片状浸润阴影，密度不均边缘模糊。虫体刺激局部肉芽组织增生表现为单个或多个的结节影，大小不等，边缘清晰，多位于胸膜下，其内可见坏死低密度区，结节周边的肉芽逐渐纤维化，形成囊壁，发展为单房或多房囊状影，囊内容物排出后形成空洞性病变[3,4]。因此，结节、小空洞及多房囊性影是肺吸虫病的特征性影像学改变。虫体游走或寄生于胸膜腔及肺脏，机械性损伤及虫体代谢产物均可刺激胸膜，产生积液，胸腔积液右侧多于左侧。本研究中7例患儿的胸片及胸部CT的影像学改变与"肺炎、肺炎旁胸腔积液"相似，仅3例可见有"结节、空洞、多囊"等特征性表现。因此，相当部分患儿的肺吸虫胸部影像学改变无特异性，易误诊为"肺炎、肺结核、结核性胸膜炎、肺炎旁胸腔积液"等其他呼吸道疾病。
综上所述，肺吸虫病的临床及影像学表现与其他常见呼吸科疾病相似。同时随着生活水平的提高，环境卫生的改善，寄生虫感染率逐步降低，医师对寄生虫病认识不足。肺吸虫病易被漏诊、误诊[5,6,7]。文献报道有61.9%的肺吸虫病患儿在初诊时未考虑寄生虫感染[3]。由于误诊、漏诊增加了后遗症的发生，患者的健康受到严重损伤[8]。彭博和曹玲[9]统计的94例病例中误诊病例达46例，误诊时间1个月～3年，误诊率高达50%，被误诊为肺炎、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、病毒性脑炎、白血病、嗜酸性粒细胞增多症等。本研究中3例被误诊为"支气管肺炎并胸腔积液"，2例被误诊为"恶性肿瘤、白血病"，5例误诊为"结核感染所致多脏器损害"。因此，结核是肺吸虫病最易误诊的疾病。
深圳市从地理区域看并不属于疫源地，理论上深圳儿童患肺吸虫病的可能性很小。但深圳属于新兴移民城市，人口流动性非常大。由于地域上相对接近，部分深圳儿童的父母来自于四川、重庆、湖南、湖北等地。深圳儿童往来于深圳和家乡之间，就有了接触疫水、进食螃蟹、蝲蛄等囊蚴宿主的机会。因此，人口流动让深圳儿童存在感染肺吸虫病的病因学依据。医护人员在遇到不明原因的胸腔积液、抗感染效果不佳的肺炎旁胸腔积液及不典型的结核性胸膜炎时需考虑到肺吸虫胸腔积液的可能。
通过总结10例患儿的临床诊治经过，本研究认为在诊治过程中注意以下几点问题可减少儿童肺吸虫病的误诊、漏诊。(1)强调全面、详细询问病史：本研究中所有患儿均来自肺吸虫流行区，9例患儿有明确的进食螃蟹或蝲蛄病史，因此，对于胸腔积液患儿需常规询问籍贯、有无疫源地居住史及溪蟹、蝲蛄进食史或疫水接触史。(2)关注临床表现：本研究中绝大部分患儿起病缓慢，呼吸系统症状及全身感染中毒症状轻，与肺炎并肺炎旁胸腔积液的临床表现不一致。(3)注意与结核感染鉴别：肺吸虫病易被误诊为结核，但结核感染无嗜酸性粒细胞比值的增高，而肺吸虫病患儿往往无结核接触史，可行PPD皮试、干扰素γ释放试验等检查相鉴别。(4)关注血常规中的嗜酸性粒细胞比值，对所有不明原因嗜酸性粒细胞增高患儿需常规询问流行病学史，必要时行寄生虫相关的实验室检查；另外，嗜酸性粒细胞在治疗后下降或恢复正常，可作为诊断依据及疗效评价的简易指标。(5)关注胸腔积液的生化特征：葡萄糖明显降低，乳酸脱氢酶明显增高，胸水中嗜酸性粒细胞计数升高是肺吸虫胸腔积液的特征，可行胸水嗜酸性粒细胞比值检查助诊。(6)关注总IgG、胸水白细胞介素－5(IL－5)等实验室指标：学龄儿童的血清IgG水平8～10 g/L，本研究中患儿的总IgG均明显增高，甚至达到30.6 g/L；肺吸虫病患儿的胸水IL－5水平增高，可与炎性、结核性及肿瘤性积液相鉴别[10]。因此，总IgG水平和胸水IL－5水平可作为血嗜酸性粒细胞计数的补充指标之一。
