应用高场强MRI作为影像引导设备进行肺部病变穿刺活检术需要具有较大空间的磁共振扫描仪，目前推荐应用的设备是1.0 T及以上高场强水平开放式MRI和1.5 T及以上高场强短轴宽口径MRI。介入用MRI应符合WS/T 263-2006及YY/T 0482-2010的要求，所在环境应符合GB 15982-2012的相关规定。

MRI引导经皮穿刺肺活检，建议应用同轴穿刺取材技术获取标本。MRI下穿刺针必须是磁兼容性材料组成，是由钛、镍、铬、钼、锰、铝、铁和碳等按比例组成的合金器械(应符合GB 15982-2012和GB/T 16886.5-2003的相关规定)，不同成分制成的穿刺针可影响穿刺针伪影的大小。磁共振兼容性穿刺针均为被动显示设计，即穿刺针是通过它本身的磁敏感性伪影来被MRI成像显示和定位的，它表现为一种线形信号缺失。根据MRI引导介入手术要求，有各种规格型号。穿刺针、活检枪表面必须标有刻度，指示器械工作长度；直径12～22 G，长度50～200 mm，以适应不同的要求。经皮肺穿刺活检通常选用17 G磁共振兼容性穿刺针与18 G软组织切割枪，针对小病变或气胸风险较大者，可选用18 G磁共振兼容性穿刺针与20 G软组织切割枪。

与常规MRI应用的诊断成像脉冲序列不同，MRI引导肺部疾病穿刺活检术通常是应用快速成像脉冲序列，要求其在成像时间尽可能短的情况下，保持足够的空间分辨率、信噪比及成像范围，能够清晰、客观地显示病变及穿刺针，且受心脏及大血管搏动的影响小。

MRI快速成像序列的图像采集时间15～30 s，术前、术中频繁地屏气扫描患者多难以配合，故图像采集过程中患者处于自由呼吸状态。但是当病变位于肺外周或下肺等呼吸动度较大的位置时，呼吸运动造成的伪影导致肺部病变难以清晰显示。此时推荐应用呼吸门控装置辅助图像信息采集^[21]，在患者均匀呼吸的状态下，呼吸门控装置能够感受患者腹部或胸部表面位置的变化，引导磁共振扫描于平静呼气末采集信号，从而克服呼吸运动对成像质量的影响。

心脏和主动脉等大血管的搏动伪影有时会重叠在病变的区域，从而影响病变的显示。推荐调整患者体位或者MRI的相位/频率编码方向，以避免伪影重叠出现在欲观察的病变区域。

磁共振透视引导(MR fluoroscopy-guidance)通常与自由手技术(free-hand)配合，采用单层快速序列扫描(1～3 s)，能够快速确定体表进针位点并设计进针路径^[23,24,25]。进针过程中，在磁共振透视近实时(near real-time)的引导与监控下，术者可以始终保持穿刺针于正确方向，直至准确到达肺部病变^[11]。磁共振透视引导具有近实时引导与监控的优点，利于提高穿刺的准确性并显著缩短穿刺时间。但磁共振透视成像存在图像信噪比低、空间分辨率差、易受穿刺针伪影干扰等缺点，应用于中央型病变及小结节(≤2.0 cm)时受限。

常规MRI引导(MRI-guidance)采用鱼肝油矩阵体表定位^[21]，应用多层快速序列进行扫描(15～30 s)，在两个交互垂直的平面进行引导，分步进针直至穿刺针到达病变位置。与磁共振透视引导相比，常规MRI引导能够清晰显示直径≥0.4 cm的实性结节及直径≥0.6 cm的磨玻璃病变，且具有图像信噪比、空间分辨率、软组织分辨率较高及穿刺针伪影干扰小等优势，在肺部病变穿刺活检中应用更为广泛。

空间定位导航系统^[26](navigation system assisted MRI guidance)通过在活检术中实时跟踪活检针、人体体位及呼吸状态并与磁共振三维影像融合，实时动态显示活检针针尖与磁共振影像上病灶靶点的位置关系，辅助精准定位。空间定位导航系统一般采用光学导航技术以兼容磁共振环境及实现较大引导空间。该系统主要包括红外线导航相机、定位示踪器、配有导航光球的持针器以及导航功能软件、手术规划软件等。空间定位导航系统的优势在于：通过对手术器械的实时跟踪和MRI图像的实时更新，扫描平面可以平行或垂直于手术器械，手术器械的空间定位与磁共振影像的伪影占位定位相比更加精准，且手术器械与病变图像能够同时显示在同一张MR图像上，确保能够实时了解手术器械与靶区病灶位置关系的动态变化，实时调整手术器械的进针点与进针方向，确保穿刺范围精确无误，准确控制治疗范围，使副损伤更小、患者更安全。

根据病变位置、病变大小、病变与周围组织的关系，可灵活选择仰卧位、俯卧位或侧卧位，侧卧位时可应用真空充气垫辅助固定体位。

根据病变的质地选择相应的快速扫描序列。实性病变常规扫描快速自旋回波T₂加权像序列及增强快速自旋回波T₁加权像序列以判断病变是否存在坏死区域或肺不张等干扰因素，同时应用磁共振的血管流空效应判断病变周围及内部的血管位置，选取避开血管结构的病变活性部分为穿刺靶点。将鱼肝油胶囊矩阵固定于体表相应位置，应用横轴位及矢状位或冠状位两个交互垂直的平面进行扫描。穿刺入路需避开胸廓内动静脉、肋间动静脉、骨骼、肺大泡及叶间裂等结构，根据设计的进针入路确定体表进针点、进针角度并测量进针深度，后用标记笔在相应的鱼肝油胶囊处进行标记。

若使用空间定位导航系统，应将持针器附着在穿刺针上，在导航软件上选择穿刺针类型长度，在患者体表固定体位及呼吸时态跟踪示踪器，观测导航软件提示，确保示踪器在导航相机视野范围内。

将扫描床退出磁体，常规消毒、铺巾，用1%～2%的利多卡因于穿刺点处逐层麻醉至胸膜，注意麻醉深度，避免进针过深引起气胸。根据磁共振扫描所确定的角度和深度进行穿刺，多采用分步进针法，初次进针深度至壁层胸膜外，沿穿刺针走向行磁共振两个交互垂直方位的扫描。如进针方向有偏差，则通过调整使方向正确后，嘱患者于平静呼气末屏气，再进针至病变部位。再次沿穿刺针走向行磁共振两个交互垂直方位的扫描或(及)借助导航系统确定穿刺针针尖是否位于预定穿刺靶点。达到靶点后，拔出穿刺针针芯，用配套软组织切割枪进行组织取材。根据病变大小、病变位置及血管、支气管分布等情况，决定切割深度、次数及方向，尽可能使取材标本量达到病理诊断及分子生物学检测的要求。术毕拔针，退出同轴穿刺针过程中可应用生理盐水或自体静脉血5～10 ml封闭针道至脏层胸膜，有助于减少术后气胸及胸腔闭式引流的概率^{[27,28,29,30,31,32]}。组织标本用4%的中性甲醛溶液固定并送检。

穿刺后常规行呼吸门控辅助下的磁共振扫描，观察有无气胸、肺实质内出血、咯血、血胸等并发症，返回病房继续观察24 h。若观察期间出现胸闷、憋喘、胸痛、咯血等不适，应行胸部CT扫描，排除迟发性气胸、肺出血、血胸等并发症的发生。

气胸是经皮肺穿刺活检术最常见的并发症，发生率为12.9%～37.0%，术后需胸腔闭式引流的占1.5%～15.0%^{[33,34,35,36,37,38,39,40]}。气胸的风险因素包括操作者的经验、病变大小、病变距离脏层胸膜的深度、经脏层胸膜穿刺的次数、穿刺经过叶间裂、穿刺区域存在肺气肿、穿刺入路经过肺大泡、进针入路与胸膜的角度等^{[33,34,36,37,39]}，其中穿刺入路区域肺气肿的程度及是否存在肺大泡是术后行胸腔闭式引流的重要风险因素^[33,36]。文献显示退出同轴针过程中应用生理盐水或自体静脉血封闭针道，有助于减少术后气胸的发生率^{[27,28,29,30,31,32]}，但也存在争议^[41]。高场强磁共振对气胸的显示较低场磁共振有显著提高，但敏感度、准确度及显示速度仍差于CT及胸片^[21]，因此严重肺气肿、进针入路无法避开肺大泡等术后易发生急性进展性气胸风险的患者在磁共振引导下穿刺活检要慎重。少量气胸或无症状的稳定性气胸通常无需特殊处理，气胸超过30%或患者出现明显胸闷、憋气等症状，应行闭式胸腔引流术。

肺出血也是常见并发症，发生率是4.0%～41.1%。1.7%～4.0%的患者可发生咯血^[42,43]。高场强磁共振能够清晰显示肺出血，其主要表现为各个序列上超出病灶范围的片状等高信号区域。病变大小、质地、位置、穿刺针直径、穿刺与切割区域血管走行、切割次数及病变周边是否存在肺气肿是肺出血的风险因素^[42,43,44]。患者出现大咯血时，应立刻终止操作，并将患者体位调整为穿刺侧在下方的侧卧位，给予垂体后叶素、酚妥拉明及立止血等处理，咯血通常都可以短时间内缓解，如持续大量咯血，应及时采用介入或外科手段干预。

胸腔内出血相对少见，常见原因为穿刺损伤胸廓内动静脉、肋间动静脉及病变紧贴脏层胸膜。少量出血无需特殊处理，进行性出血需给予止血药物、胸腔闭式引流等处理，必要时输血、介入治疗或外科手术。

空气栓塞是一种罕见但致死率高的并发症，发生率为0.02%～0.60%^{[45,46,47,48,49,50,51]}。当穿刺针或切割枪损伤肺静脉与周围的支气管、肺泡间隙或空气囊腔时，咳嗽、咯血导致肺内急剧的压力变化，使空气进入肺静脉，回流至左心房、左心室，继而进入主动脉、冠状动脉、脑动脉等重要血管，引起心源性休克、心律失常、心肌梗死、脑梗死及猝死等^[45,46]。另外同轴针的应用亦可能为空气栓塞的一个危险因素，当同轴针穿刺误穿进入肺静脉，此时拔出针芯，呼吸运动导致胸腔内的压力变化使体外空气自套管针进入肺静脉，从而引起空气栓塞。及时应用针芯、手指或盐水阻止同轴针针道与大气相通，或有利于减少此种机制导致的空气栓塞^[45]。磁共振扫描空间分辨率低，且图像易受心脏搏动伪影影响，故肺静脉、冠状动脉等位置的空气不易早期发现，术中尽可能避免穿刺及切割损伤肺静脉是预防空气栓塞的关键。

胸膜反应是指胸膜穿刺的过程中，胸膜受刺激引起反射性迷走神经功能亢进，导致患者突然出现头晕、出汗、面色苍白、脉细、四肢发凉、血压下降、胸部压迫感、虚脱甚至意识障碍、休克等反应(患者可能只有这些表现之一，并非全部)。胸膜反应主要出现在穿刺过程中，偶尔也可以出现在胸膜麻醉时或穿刺术后。若出现胸膜反应，应立即停止穿刺操作嘱患者平卧。症状较轻者，给予吸氧，经休息及心理疏导多能够自行缓解。对于虚脱、血压降低等严重患者，补充10%葡萄糖注射液500 ml，必要时应用多巴胺等升压药物及皮下注射1∶1 000的肾上腺素0.3～0.5 ml，预防休克。

肿瘤针道种植性转移可发生在穿刺入路的肺内、胸膜、胸壁及皮下等处，发生概率为0.01%～0.06%^[52,53]。