化脓性肉芽肿又称为分叶状毛细血管瘤，是一种良性、获得性皮肤黏膜增殖性的血管病变，可通过病史、临床表现，以及皮肤镜和组织病理等辅助检查进行诊断。该文对化脓性肉芽肿的诊断、鉴别诊断及治疗方法进行了概述，总结出应根据不同的病灶部位、不同方法的治愈率和并发症，选择适当的方法进行治疗，可取得更好的效果。
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化脓性肉芽肿(pyogenic granuloma)是一种血管丰富的皮肤良性肿物，多在外伤后形成，增长快，易出血，难以自行消除。由于临床上化脓性肉芽肿及血管性疾病，如血管瘤外观上难以区分，需要依靠组织病理进行鉴别诊断，并且化脓性肉芽肿的治疗方法多种多样，因此，寻求无创的鉴别方式和治愈率高的治疗方法是解决化脓性肉芽肿的关键。现对化脓性肉芽肿的诊断和治疗方法进行阐述，以期能对其更好地治疗。
化脓性肉芽肿的发病机制尚未清楚。Park等[1]发现可能与血管内皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子水平升高有关[1]。可继发于急性或慢性创伤、感染、使用抗逆转录病毒药物、孕期激素水平的改变等[2]。
主要通过病史和临床表现，以及辅助检查，如皮肤镜和组织病理对化脓性肉芽肿进行诊断。
化脓性肉芽肿好发于面颈部和上肢[3]，任何年龄均可发病，多为单发。皮损初起多为针孔大小的红点，因反复轻微刺激、宿主免疫损害、怀孕、抗逆转录病毒药物的使用等[2]，在皮肤或黏膜上形成生长迅速的、易破裂的红色丘疹或息肉[4]。如果不经治疗，化脓性肉芽肿一般不会自然消退，在数周或数月内迅速增长，然后停止生长，形成半球形隆起于皮肤表面，表面光滑呈红色，柔软而有弹性，创伤后易破溃、出血，无自觉症状，偶有糜烂、脓液渗出。
化脓性肉芽肿在皮肤镜下可呈以下结构：分型一，均一红色区域＋白色衣领征；分型二，均一红色区域＋白色轨道征；分型三，均一红色区域＋血管结构；分型四，均一红色区域＋白色衣领征＋白色轨道征；分型五，均一红色区域＋白色衣领征＋血管结构；分型六，均一红色区域＋白色轨道征＋血管结构；分型七，均一红色区域＋白色衣领征＋白色轨道征＋血管结构。其中分型一和分型五是化脓性肉芽肿最常见的皮肤镜下结构(图1)[5,6,7]。
许卫华等[8]发现黑色素瘤多数不对称，边缘不规则，与周围组织分界不清，肿块大小不一，可呈扁平状、结节状或菜花状，表面多有溃疡形成。颜色多呈黑色、黑褐色、灰褐色、灰白色、灰红色等。在瘤结节周围可有卫星结节存在。
在皮肤镜下，黑色素瘤主要呈均一红色区域＋血管结构，Zaballos等[9]在35例患者中仅有4例出现白色衣领征，因此，白色衣领征可以作为皮肤镜下黑色素瘤与化脓性肉芽肿的鉴别点之一。此外，黑色素瘤在皮肤镜下可有色素网络、蓝白膜状、中心白点等表现[10,11]。
许卫华等[8]发现黑色素瘤在光镜下见瘤组织呈腺泡状、弥漫性及编织状排列。肿瘤基底部或溃疡边缘表皮内，可见不同程度的炎症细胞浸润。瘤细胞形态较为多样，有上皮样型、梭形细胞型、痣细胞样型及单核或多核瘤巨细胞等类型。多数由上述各种瘤细胞以不同比例混合而成。黑色素瘤细胞一般体积增大，核亦大且深染，核仁明显、具有明显异形性。病理性核分裂较常见。多数瘤细胞胞质内含有黑色素颗粒，颗粒较细小均质。
陈自学等[12]发现基底细胞癌多见于老年人，好发于头面部，边缘不规则，肿块大小不一。颜色多呈黑灰色、黑色、红色等。可有少许鳞屑的淡红色斑片，线状半透明隆起性边缘。
在皮肤镜下，基底细胞癌主要呈均一红色区域＋血管结构，Zaballos等[9]在22例患者中仅有1例出现白色衣领征，因此，白色衣领征可以作为皮肤镜下基底细胞癌与化脓性肉芽肿的鉴别点之一。此外，基底细胞癌在皮肤镜下可有蓝灰色卵圆巢、多发性蓝灰色小球等[13,14,15,16]。
匡冠丫[15]发现基底细胞癌在光镜下肿瘤团块的边缘部位的肿瘤细胞呈栅栏型排列，中心的细胞与基底细胞十分相似，细胞核大小一致；细胞为卵圆形，边界不清，嗜碱性胞质较少，细胞间桥不清，肿瘤团块和周围正常的细胞组织之间存在着缝隙。根据肿瘤细胞团块的生长方式、细胞形态和团块大小等方式进行组织病理学分类可分为如下几型：①浸润/结节/透明细胞型混合基底细胞癌；②浸润/结节型基底细胞癌；③浸润/透明/腺样细胞型/混合基底细胞癌；④透明细胞/浸润/基底鳞状细胞型/混合基底细胞癌；⑤透明/浸润型细胞混合基底细胞癌。
对于其他血管性疾病如血管瘤、卡波西肉瘤和血管角质瘤，Zaballos等[9]发现皮肤镜下无明显特征，也可表现为化脓性肉芽肿在皮肤镜下的结构，因此，主要依靠病理活检进行诊断。
非血管性疾病如Spitz痣、透明细胞棘皮瘤、角化棘皮瘤、鳞状细胞癌等，Zaballos等[9]在45例患者中仅有2例出现白色轨道征，因此，白色轨道征可以作为皮肤镜下非血管性疾病与化脓性肉芽肿的鉴别点之一。难以鉴别者可依靠病理活检进行诊断。
主要分为药物治疗，如口服或外用β肾上腺素受体阻滞剂；激光治疗，如：Nd∶YAG激光、Er∶YAG激光、二氧化碳激光等；冷冻治疗，如液氮；硬化治疗，如2%聚多卡醇；光动力学治疗，如5-ALA；手术治疗，如刮除术、电凝术等。
Wine等[16]应用β肾上腺素受体阻滞剂，如外用0.5%或2%噻吗洛尔滴眼液、口服普萘洛尔，治疗了7例儿童化脓性肉芽肿患者，在治疗至少2个月后出现部分疗效，并且无不良反应发生。Piraccini等[17]应用1%普萘洛尔软膏治疗了10例甲周化脓性肉芽肿患者，在治疗至少30 d后出现疗效，并且无不良反应发生，因此，其认为对于生长在皮肤表面的化脓性肉芽肿可在病灶表面外用1%普萘洛尔软膏进行治疗。Oke等[18]应用0.5%噻吗洛尔滴眼液治疗了4例儿童化脓性肉芽肿患者，治疗至少3周后出现疗效，因此，其认为对于生长在眼结膜的化脓性肉芽肿可用0.5%噻吗洛尔滴眼液进行治疗。由于β肾上腺素受体阻滞剂可减慢心率、引起低血糖、低血压[19]，因此，在使用β肾上腺素受体阻滞剂治疗前，应对患者进行心电图评估，并且在治疗期间严格监控患者的心率、血糖和血压情况。
目前Nd∶YAG激光、二极管激光、Er，Cr∶YSGG激光、Er∶YAG激光与二氧化碳激光，都被用于治疗口腔黏膜化脓性肉芽肿，并且1次治愈率为100%[20,21,22,23,24,25,26]。生长于皮肤表面的化脓性肉芽肿也可进行激光治疗，研究显示，采用长脉冲1 064 nm Nd∶YAG激光及二氧化碳激光治疗化脓性肉芽肿有效，其中1次治愈率及总治愈率以Nd：YAG激光为最好[25]。脉冲染料激光对于直径小于1 cm的生长于皮肤表面的化脓性肉芽肿具有良好的治疗效果[26]。邹彦芬等[25]应用长脉冲1 064 nm Nd∶YAG激光及二氧化碳激光治疗了92例化脓性肉芽肿患者，前者1次治愈率为86.9%，后者为78.3%，术后并发症包括色素沉着(3.3%)、色素减退(3.3%)、凹陷性瘢痕(3.3%)[25]。
冷冻治疗又称冷冻外科疗法，根据低温对组织细胞有破坏作用的原理，利用低温或超低温将病灶区域细胞迅速杀死，使得病灶得到正常恢复[27]。冷冻治疗有多种冷冻剂可供选用，如液氮、二氧化碳和一氧化氮等，其中液氮应用最为广泛。冷冻治疗可应用于生长于皮肤表面的化脓性肉芽肿，研究表明液氮冷冻治疗化脓性肉芽肿有效[28,29]。Ghodsi等[28]应用液氮冷冻治疗了47例化脓性肉芽肿患者，1次治愈率为63%，术后并发症包括凹陷性瘢痕(7.5%)、突起型瘢痕(10%)、平坦型瘢痕(15%)、色素减退(15%)。
硬化治疗是通过注射硬化药物，从而有针对性地消除小血管、曲张的静脉和异常的血管。Carvalho和Neto[30]应用2%聚多卡醇治疗了7例化脓性肉芽肿患者(其中2例化脓性肉芽肿直径超过1.5 cm)，1次治愈率为43.9%，术后并发症为浅表瘢痕(85.7%)。
光动力学治疗是利用光敏剂在肿瘤组织中的选择性摄取和聚集，并在激发光源的作用下发生光动力学效应产生活性氧簇，进而通过直接氧化杀伤肿瘤细胞；破坏肿瘤微血管，导致血栓形成、肿瘤坏死；激发免疫反应以及诱导肿瘤细胞凋亡等方式杀伤肿瘤组织的治疗方法[31]。Lee等[32]应用5-ALA作为光敏剂治疗了14例化脓性肉芽肿患者(其中2例化脓性肉芽肿直径超过1.5 cm)，79%患者具有显著疗效，术后并发症为水肿(21.4%)。
化脓性肉芽肿的手术包括刮除术、电凝术等[28,33]，是通过将突出于体表的肉芽组织切除，再利用刮除、电凝等方式将皮下剩余的肉芽组织清除。陈鹏远和钱坚革[33]应用刮除术治疗了40例化脓性肉芽肿患者，1次治愈率为100%，术后并发症包括瘢痕(2.5%)、色素沉着(10%)、色素减退(2.5%)。
对于生长在眼结膜上的化脓性肉芽肿，以及儿童化脓性肉芽肿患者，可用β肾上腺素受体阻滞剂进行治疗，但可能减慢心率、引起低血糖、低血压；对于生长在口腔黏膜的化脓性肉芽肿可选用激光治疗；对于生长于皮肤表面的化脓性肉芽肿可选择激光、冷冻、硬化、光动力学及手术治疗，相较于激光、光动力学和手术治疗，冷冻和硬化治疗1次治愈率低，不良反应多；激光治疗简易方便，对于直径小于1 cm的化脓性肉芽肿有较好的疗效，但可能出现色素沉着、色素减退和凹陷性瘢痕；光动力学治疗可用于较大直径的化脓性肉芽肿，并且术后并发症仅有水肿，但光动力学治疗后需要避光，可能对患者生活造成一定影响；手术治疗对于化脓性肉芽肿的1次治愈率为100%，但化脓性肉芽肿的直径越长，手术瘢痕便越长。
综上所述，化脓性肉芽肿可发生在任何部位的皮肤或黏膜上，根据病灶部位的不同、不同治疗方式的治愈率和并发症，选择适当的治疗，可以降低治疗风险、减少并发症的发生。虽然皮肤镜可以简便、快速、无创地辅助诊断化脓性肉芽肿，但对于其他血管性疾病在皮肤镜下两者无明显差异、难以鉴别，因此，在鉴别化脓性肉芽肿与其他血管性疾病时，需要依靠临床医生的经验进行诊断。然而，在疾病早期，化脓性肉芽肿与其他血管性疾病，如血管瘤，是十分相似的，目前只有通过手术取活检行组织病理检查才能够较好地鉴别，因此，希望能够找到一种无创、简便、快速、确诊率高的辅助检查，如B超是否能够鉴别化脓性肉芽肿与血管性疾病，使患者在早期得到更好地治疗。
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