患儿女性，3岁。因发现右眼"白瞳"2年，于2017年3月19日收住河南省人民医院眼科。患儿2年前因右眼"白瞳"于当地医院就诊，结合辅助检查，诊断为"右眼球内肿瘤"，未行治疗。2年来，右眼球渐进性突出、肿胀。既往无手术、外伤史，预防接种按国家规定进行，家族中无类似疾病史。全身体检未发现异常。眼部检查：右眼视力无光感，眼睑红肿、退缩、闭合不全，结膜充血，角膜结构欠清晰，眼底窥视不清；指测眶压T+2，球后阻力Tn；眼球运动各方向均明显受限；眼球突出、萎缩明显；扪诊全眼眶周围可触及肿物。左眼无异常发现。双眼眶CT检查示右眼球增大、外突，内充满不均匀稍高密度影，伴多发不规则钙化影，病变突破眼球，眼环模糊、中断，于球后眼环周围形成不规则团块影，并向眶尖发展；左侧眼球未见异常密度影；提示右眼眶内占位，考虑视网膜母细胞瘤。眼眶MRI检查示右眼球突出，萎缩变形，右眼球可见短T₁加权像、T₂加权像信号影，右眼眶后可见异常信号影，不规则，呈混杂长T₁加权像、混杂长T₂加权像信号，右眼视神经受压向内上移位伴萎缩；右侧泪腺受压向外上移位；增强扫描病变呈不均匀强化，可见边缘强化影（图1）；左侧眼球未见明显异常；提示右眼眶占位，结合病史，考虑视网膜细胞瘤可能，畸胎瘤不除外。临床诊断：右眼眶内肿瘤，畸胎瘤。

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图1

发现右眼"白瞳"2年患儿眼眶水平MRI图像，可见右侧眼眶后异常信号影，右侧视神经受压向内上移位

图2

发现右眼"白瞳"2年患儿行右眼眶内肿瘤切除术后组织病理表现　2A示大体标本，可见牙齿；2B示光镜下观察肿瘤组织可见神经组织呈片状分布，细胞质呈淡嗜伊红染色，胞核圆形或椭圆形（红箭头），其间可见色素组织（黑箭头）HE×200；2C示光镜下观察肿瘤中神经组织可见钙化灶　HE×200；2D示光镜下观察肿瘤组织中可见牙齿组织　HE×100；2E示光镜下观察肿瘤组织中可见软骨组织（箭头）HE×100；2F示光镜下观察肿瘤组织中可见表面角化的复层鳞状上皮细胞（红箭头）、毛囊（白箭头）及皮脂腺（黑箭头）结构　HE×100；2G示光镜下观察肿瘤组织中可见假复层纤毛柱状上皮（红箭头）和黏液腺（黑箭头）结构　HE×100；2H示光镜下观察肿瘤组织中可见骨组织　HE×100

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图1

发现右眼"白瞳"2年患儿眼眶水平MRI图像，可见右侧眼眶后异常信号影，右侧视神经受压向内上移位

图2

发现右眼"白瞳"2年患儿行右眼眶内肿瘤切除术后组织病理表现　2A示大体标本，可见牙齿；2B示光镜下观察肿瘤组织可见神经组织呈片状分布，细胞质呈淡嗜伊红染色，胞核圆形或椭圆形（红箭头），其间可见色素组织（黑箭头）HE×200；2C示光镜下观察肿瘤中神经组织可见钙化灶　HE×200；2D示光镜下观察肿瘤组织中可见牙齿组织　HE×100；2E示光镜下观察肿瘤组织中可见软骨组织（箭头）HE×100；2F示光镜下观察肿瘤组织中可见表面角化的复层鳞状上皮细胞（红箭头）、毛囊（白箭头）及皮脂腺（黑箭头）结构　HE×100；2G示光镜下观察肿瘤组织中可见假复层纤毛柱状上皮（红箭头）和黏液腺（黑箭头）结构　HE×100；2H示光镜下观察肿瘤组织中可见骨组织　HE×100

患儿入院后完善相关检查，于2017年3月24日在全身麻醉下行右眼眶内肿瘤切除。术中见肿物呈囊性，包膜完整，完全切除肿物。术后给予抗炎对症治疗。病理大体检查：肿物大小45 mm×33 mm×10 mm，包膜光滑完整，囊性，囊壁厚薄不一，部分囊内容物为咖啡样黏稠液体，部分囊内容物为黄白色乳酪样油脂样物，可见牙齿和骨，实性区切面质软而细腻，鱼肉样；显微镜下肿瘤中可见3个胚层的组织成分，外胚层成分可见角化的复层鳞状上皮，皮肤组织包括毛囊、汗腺及皮脂腺结构和神经组织，神经组织中含神经胶质细胞、色素组织和钙化灶，中胚层成分见脂肪、软骨和骨组织，内胚层成分呼吸道上皮即假复层纤毛柱状上皮细胞和黏液腺组织（图2）。神经纤维组织免疫组织化学染色S-100蛋白、波形蛋白、胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific endolase，NSE）均为阳性。病理诊断：右眼眶成熟性畸胎瘤。术后1周出院。随访6个月无复发。

畸胎瘤是儿童常见的生殖细胞肿瘤^[1,2]，可发生在身体的各个部位，头颈部是次于骶尾部的第二常见部位^[3]，是一种可发生于眼眶的先天性囊性肿瘤^[4]。畸胎瘤是由3种原始胚层的胚细胞演变而来的胚胎性肿瘤，是儿童常见的肿瘤之一。大多数头颈部尤其累及眼眶的儿童畸胎瘤通常在1岁以内或出生时被发现^[5,6]。

在诊断畸胎瘤中，影像学检查包括X线、B型超声检查、CT检查均有助于诊断^[7]，均可见不同程度的钙化点，甚至可见骨骼、牙齿等。尽管小儿眼眶部畸胎瘤常见，但在儿童眶部肿物诊断时应进行鉴别。鉴别诊断主要有囊性小眼球、皮样囊肿、表皮样囊肿、血管瘤、淋巴管瘤、脑膨出、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤和视网膜母细胞瘤^[8,9]。本例患儿行CT检查发现右眼球内充满不均匀稍高密度影，伴多发不规则钙化影，综合本例患儿年龄及辅助检查，曾误诊为视网膜母细胞瘤眼外期。考虑误诊的原因主要有以下两方面：首先是患儿的辅助检查，眼眶CT检查中发现右眼球内充满不均匀稍高密度影，伴多发不规则钙化影，肿块内钙化灶是视网膜母细胞瘤的典型CT表现和CT定性诊断的依据。畸胎瘤与视网膜母细胞瘤的鉴别诊断中眼眶MRI起重要作用，肿瘤眼眶MRI检查发现眼球内可见短T₁加权像、T₂加权像信号影，眼眶后可见混杂长T₁加权像、混杂长T₂加权像异常信号影，考虑畸胎瘤。肿瘤的组织病理学检查见肿瘤富含神经组织，免疫组织化学染色表达S-100蛋白、波形蛋白、GFAP、NSE，其间可见钙化灶及色素组织，视网膜母细胞瘤起源于视网膜各层细胞，坏死细胞间可见钙化，肿瘤细胞也表达NSE，与本例畸胎瘤含有相似成分，单凭影像学表现易导致二者之间误诊，确诊需靠病理检查。其次是患儿的发病年龄和肿瘤的生长部位及侵犯范围，患儿被家长发现患病的年龄是1岁左右，视网膜母细胞瘤是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，2/3的患儿在3岁前发病^[10]。本例肿瘤与眼球紧密连接并侵犯眼眶周围，诊断时缺乏仔细鉴别易导致误诊。

临床研究发现，畸胎瘤恶变的概率随着患者诊断时年龄的增大和肿瘤存在时间的延长而增加^[11,12]。因此小儿畸胎瘤一旦确诊，无论肿瘤大小，都应早期手术切除^[3,13,14,15]。