患者，男，27岁，主诉：前牙咬合不上。患者诉六年前发现前牙无法咬合伴双侧颞下颌关节弹响，后逐渐加重。否认全身重大疾病史、外伤史及正畸治疗史，有吐舌吞咽习惯。无家族遗传史。

曲面断层片显示未见智齿、多生牙，未发现牙缺失，全口牙牙根发育正常，牙槽骨水平轻度吸收。头颅侧位片及头影测量分析(表1)显示：Ⅱ类骨面型，下颌后缩，上下前牙唇倾，下颌平面角大，面下1/3长，软组织凸面型。CBCT颞下颌关节截图显示双侧髁突表面骨皮质较为光滑，但左右髁突形状不对称，左侧髁突后斜面较平，右侧髁突—关节窝位置基本居中，左侧关节前间隙偏大，后间隙偏小(图1)。

点击查看表格

表1

术前术后头影测量值

表1

术前术后头影测量值

项目	正常范围	术前	术后
SNA	82.8±4.0	83.7	82.5
SNB	80.1±3.9	78.5	79.1
ANB	2.7±2.0	5.2	3.4
U1 to SN	104.0±5.7	118.7	99.6
U1-L1	125.4±7.9	107.9	132.4
FMA	31.3±5.0	38.9	37.4
IMPA	93.8±5.2	95.5	85.1
FMIA	54.9±6.1	51.8	57.6
APDI	64.6±3.0	73.0	78.0
ODI	72.34±4.82	64.6	66.7

1．Angle Ⅱ类错；2.骨性Ⅱ类错；3.开；4.高角。

稳定颞下颌关节，纠正双尖牙区及前牙区开，建立正常的覆覆盖关系，调整Ⅱ类磨牙关系至Ⅰ类，同时破除口腔不良习惯，建立新的口颌系统平衡，改善侧面型。

建议患者关节科会诊，国内知名院校附属口腔医院关节科会诊意见如下：患者目前双侧颞下颌关节关节盘变形严重，无法行关节盘复位术，建议随访半年，若脸型无明显变化可考虑行正畸－正颌联合治疗，治疗过程若出现关节症状则考虑行颞下颌关节肋骨置换术。观察半年后，患者脸型无明显变化，开程度未进一步加重，我们提供给患者两个治疗方案：一是正畸－正颌联合治疗，二是正畸掩饰性治疗。患者最终选择方案二：减数拔除14、24、35、45；术中结合种植钉压低上颌下后牙，使支点前移、下颌逆时针旋转，同时内收上下前牙，纠正开，改善侧貌。配合舌肌训练，纠正不良舌习惯及吞咽习惯。

点击查看大图

图3

病例治疗中2个月像

点击查看大图

图3

病例治疗中2个月像

点击查看大图

图4

病例治疗中4个月像

点击查看大图

图4

病例治疗中4个月像

点击查看大图

图5

病例治疗中16个月像

点击查看大图

图5

病例治疗中16个月像

1．上下颌粘结自锁托槽，上下颌磨牙均安置带环，双侧上颌第一磨牙通过横腭杆相连，下颌磨牙安置舌弓(其中TPA要求离开腭部软组织至少3 mm，而舌弓则要求离开下前牙舌侧2～3 mm)，并在4个第一磨牙近中各植入一枚种植钉(图2)。

点击查看大图

图2

病例治疗中植入种植钉

点击查看大图

图2

病例治疗中植入种植钉

2．采用双丝(0.016英寸澳大利亚不锈钢圆丝为主弓丝，0.012NITI为辅丝)技术，结合种植钉远移尖牙的同时前牙快速排齐。

3．由0.019×0.025英寸镍钛方丝过度为0．019×0.025英寸不锈钢方丝，并用种植钉压低上、下颌后牙，逆时针旋转下颌及平面，改善开的同时内收上下前牙；后期配合轻力颌间牵引精细调整咬合。

4．拆除固定矫治器，采用哈式保持器保持。

5．整个矫治过程中嘱患者进行舌肌口香糖训练，破除口腔不良习惯。

6．坚持热敷颞下颌关节，缓解关节症状。

矫治后患者破除了吐舌及不良吞咽习惯；开得以纠正，前牙建立良好的覆覆盖关系，双侧磨牙及尖牙均达到中性关系；上、下牙列排列整齐，上、下牙弓协调，中线基本居中；软组织侧貌得以改善(图6)。颞下颌关节偶有弹响，无压痛，开口型开口度正常，CBCT颞下颌关节截图(图6)显示与正畸前相比，左侧髁突形状更为圆滑，双侧髁突后间隙有不同程度增大。术后采用Hawley保持器保持，主动矫治时间24个月，被动矫治稳定2个月，共26个月。治疗前后头影测量重叠图(图7)。

点击查看大图

图6

病例治疗后面像及X线片

点击查看大图

图6

病例治疗后面像及X线片

点击查看大图

图7

病例治疗前后头影测量重叠图(绿色为治疗前，红色为治疗后)

点击查看大图

图7

病例治疗前后头影测量重叠图(绿色为治疗前，红色为治疗后)

在开的治疗中，明确开的病因对于矫治设计和治疗结果的稳定性都至关重要。开的病因可能为：①全身因素；②生长发育因素；③功能因素；④其他因素等。在本病例中，首先应考虑到患者的颞下颌关节因素，该患者双侧颞下颌关节关节盘变形严重并伴有弹响，在前半年的观察阶段中患者服用了维骨力；观察半年后患者开没有继续加重才考虑进行正畸治疗，在整个正畸治疗过程中密切关注患者的颞下颌关节情况，嘱患者尽量不要大张口并坚持关节热敷，每次复诊时均记录患者关节的主观症状，并让患者定期去关节科复诊。另外，患者存在明显的吐舌吞咽习惯，正畸过程中患者通过口腔肌功能训练辅助正畸治疗，旨在改善开患者常伴有舌位和功能异常。

该患者下颌平面角偏高，牙槽骨后段垂直向过度发育，因此，对于本病例而言，压低后牙是更合适的治疗方法，可使下颌逆时针旋转，这种改变一方面可以改善前牙开，有利于纠正Ⅱ类关系，另一方面，可以改善面下三分之一垂直向过高，增加面部协调。

在微种植钉支抗问世之前，通过单纯正畸的方法实现多个后牙的绝对压低是非常困难的，微种植钉支抗大大拓宽了正畸治疗开的适应证。本病例第一第二磨牙牙根间空间太小，无法容纳种植钉，故采用了特殊设计，在第二前磨牙和第一磨牙牙根间有足够空间的区域植入种植钉，上下颌采用0.019×0.025英寸不锈钢方丝，并用0.019×0.025英寸不锈钢方丝弯制L型臂杆并焊接在主弓丝第一第二磨牙邻接处，L型臂杆游离端延伸至种植钉方，通过前磨牙区种植钉对臂杆进行加力(如图5所示)，利用橡皮链等弹性结扎工具，就可方便的实施对后牙的压低。同时，在上颌使用横腭杆连接磨牙，在下颌磨牙之间放置了舌弓，尽量避免压入时磨牙倾斜。本病例中种植钉既可作为矢状向支抗来内收唇倾的切牙，又可以垂直向压入磨牙，可谓一举两得。同时，有研究认为垂直面型与微种植钉稳定性有明显关系，高角病例微种植钉松动概率远大于非高角病例，该患者为高角病例，治疗中应密切关注其微种植支抗的稳定性。