颈动脉狭窄（carotid stenosis，CS）是指颈动脉系统，主要包括颈总动脉、颈内动脉或颈外动脉出现的单节段或多部位的血管管腔狭窄甚至闭塞的一类疾病^[1]，临床起病因素多样，伴随社会发展、人们生活水平的不断提高及年龄增长，由于高脂饮食习惯、血管老化导致的颈动脉粥样硬化愈加常见^[2,3,4]。临床研究发现^[3,5]，颈动脉狭窄与脑血管事件的出现存在明显的相关性，更是缺血性脑卒中发生的重要原因，约占所有缺血性脑卒中的30%。而脑卒中已然成为医疗界备受关注的重要致残性疾病之一，其致死率也稳居世界各类致死性疾病的前三位^[6,7,8]。目前对于颈动脉狭窄的手术治疗方式主要包括两种：颈动脉内膜斑块切除术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）^[5]。而颈动脉内膜斑块切除术最早应用于临床的报道是19世纪50年代，至今已有60年的历史，被一度认为是颈动脉狭窄治疗的金标准^[9]。随着器具创新和外科技术发展，颈动脉支架成形术在颈动脉狭窄治疗上发挥的作用也日渐凸显^[10,11,12]。本文旨在探讨颈动脉内膜斑块切除术治疗极重度颈动脉狭窄的优势。

北美症状性颈动脉内膜斑块切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）中采用的颈动脉狭窄分级方法目前应用最为广泛^[13]，它根据患者颈动脉狭窄的程度将其分为5级：（1）无狭窄（0%）；（2）轻度狭窄（0%~49%）；（3）中度狭窄（50%~69%）；（4）重度狭窄（70%~99%）；（5）完全闭塞（100%）。重度颈动脉狭窄的患者由于颈总动脉以及颈内动脉的严重狭窄导致狭窄侧血流量严重下降，脑部供血明显减少，这类患者常常因为高血压病血压控制不良或者情绪激动而出现血流量的剧烈波动，使患者反复出现一过性黑懵、头晕、头痛等短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）症状。过度频繁的TIA发作或者长时间的大脑局部供血不足可以诱发局部脑梗死，不少患者因此致残或死亡，而口服药物已经难以达到缓解症状、减轻狭窄的目的，必须及时进行手术干预。

本中心前期临床经验发现，重度狭窄患者中，狭窄程度70%~90%的患者对缺血的耐受能力要明显差于狭窄程度>90%的患者，由于狭窄程度>90%的患者长期处于低灌注状态，患者对于缺血的耐受能力反而比狭窄程度稍轻一点的患者要强。本中心依据临床医疗实践和亚洲人群颈动脉狭窄疾病的发病特点，将重度狭窄患者进一步细分为两组：颈动脉狭窄程度70%~90%的重度颈动脉狭窄患者，以及颈动脉狭窄程度>90%的极重度颈动脉狭窄患者。目前国内外均缺少对这两组患者的治疗以及预后的详细报道。

动脉粥样硬化性狭窄是颈动脉狭窄最常见的一种类型，而颈动脉的粥样硬化则是一个比较漫长的过程。重度颈动脉狭窄患者的病史相对较长，由于患者缺乏相关的预防知识，常常因为单侧脑血流供应严重不足出现相应的临床症状，或在体检时发现颈动脉狭窄才到医院就诊。对于这些重度甚至极重度颈动脉狭窄的患者，其颈动脉管腔内纤维结缔组织增生和脂质沉积比较严重，斑块的性质和稳定程度也不明确，血管壁弹性已然较差，由于纤维结缔组织增生严重导致血管的扩张性也受到限制。颈动脉管腔直径明显缩小，颅脑供血严重不足是此类患者最显著、直观的病理表现。单位时间内管腔内血流量等于血管的截面积和血液流速的乘积^[14]，虽然血管狭窄后血液流速会相对加快，但血管狭窄>50%以后，加快的血液流速已无法继续代偿^[15]，单位时间内血流量已明显减少，不少患者此时便开始出现头晕、黑矇等不适症状。也有部分患者可以由于对侧颈、椎动脉血流代偿而无明显不适，但此时患者发生脑卒中的概率已经明显增加^[16]。

在不经治疗药物及颈动脉手术干预条件下，每年无症状性颈动脉狭窄患者缺血性脑卒中的发生率为1%~3%，而症状性脑卒中患者却高达4%~12%^[2]。多数轻、中度颈动脉狭窄的患者临床症状比较轻、病情稳定而且进展比较慢，目前临床药物治疗经验充足并且效果确切。而极重度颈动脉狭窄必须及时解除大脑供血不足现状，并谨防因为手术干预导致再次出现脑卒中的情况，需要临床医疗工作者谨慎、稳妥的选择手术治疗方式。虽然有报道称无症状的重度颈动脉狭窄患者通过规范化的药物治疗，可以明显降低脑卒中的发生率，但是症状性重度狭窄患者服药物控制后仍然有很大的脑梗死风险，这一部分患者仍然需要积极的采取手术治疗。对于重度及极重度颈动脉狭窄患者的手术治疗方式选择方面一直存在着诸多争议，自CAS应用于临床至今，它所带来的手术创伤小、时程短等优势便备受推崇；而CEA手术技术成熟，临床应用经验丰富，对于颈动脉狭窄的治疗效果满意，目前两种手术方式在重度颈动脉狭窄治疗方面各有优缺。Starke等^[17]通过随机对照试验（RCT）将重度颈动脉狭窄的患者随机分到CEA组和CAS组，术后统计发现，30 d内再发脑卒中和患者死亡的发生率在CAS组为2.9%，而在CEA组是1.7%；CAS组患者5年内死亡率和脑卒中的再发率均要高于CEA组。Yoo等^[18]建议分期手术，对重度颈动脉狭窄患者的患侧颈动脉先进行球囊扩张，7 d之后再进行支架成形术，降低了患者术后再发脑梗死及其他严重并发症的发生率。

虽然对于重度颈动脉狭窄的治疗与研究已经相当规范和全面，但是本中心发现，对于狭窄程度70%~90%和狭窄程度>90%的重度颈动脉狭窄患者采用相同的术式策略（CEA或CAS），其术后并发症的发生率却存在着显著的差异，然而目前国内外对此分类后的对比和研究鲜有报道。本文依托自身临床工作经验、结合CEA和CAS术式的优缺，讲述CEA在治疗极重度颈动脉狭窄方面的应用优势。

CEA是最早应用于颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗方法，它通过外科手段，在肉眼直观下剥除狭窄段颈动脉内膜及粥样硬化斑块，解除颅外颈动脉管腔狭窄从而达到缓解脑组织缺血、预防脑卒中的一种手术方式，细分下来主要包括以下三种。

近年来腔内治疗手段被国内外广泛应用于治疗颈动脉狭窄。经外周动脉穿刺入路，通过导丝到达颈动脉狭窄部位而后释放支架撑开管壁，达到扩大血管腔内直径、增加血流量的目的。它具有微创及可多次反复应用的特点。对于病情危重、一般状况差、无法耐受外科手术打击的患者，腔内治疗应该作为首选。对于有气管切开、颈部瘢痕、接受体外放疗、既往有脑神经损伤史的症状性颈动脉狭窄病例，CAS比CEA更具有优势；对于病变累及双侧颈动脉、甚至椎动脉和（或）颅内动脉者，患者可能难以耐受外科手术时的颅内缺血，此时CAS也应该作为首选。但CAS禁忌情况也较多，诸如：血管畸形；急性、亚急性脑梗死；严重造影剂反应；严重钙化及血管扩张困难；不稳定斑块者；颈动脉内附壁血栓形成；动脉瘤；腔内无法到达的病变等。

腔内治疗过程中栓子脱落是限制其广泛应用于颈动脉狭窄治疗的主要原因^[23]。无保护的腔内治疗围手术期神经系统的并发症非常高，为5%~10%，所以腔内微创治疗颈动脉狭窄时视情况选择合适的近端、远端保护装置非常必要，对于临床上考虑为不稳定斑块的颈动脉狭窄需要特别重视。另外，CAS手术要求患者的颈动脉壁有相对良好的收缩顺应性，管壁回缩力比较大，由于增生严重导致的颈动脉狭窄，放入支架不一定能取得预期治疗效果，此时CAS的应用就必须相当谨慎。

SAPPHIRE试验设置严格的纳入排除标准，使用NASCET的评估标准将334例症状性颈动脉狭窄≥50%以及无症状性颈动脉狭窄≥80%的高危患者按照临床随机对照实验（RCT）原则，随机选用CAS或者CEA的手术方法给予患者治疗，并在术中腔内放置了血栓保护装置（emboli-protection device，EPD），术后30 d及术后1年的随访结果统计分析显示：CAS治疗颈动脉狭窄并不优于CEA^[24,25]。EVA-3S试验是一项由多中心开展的临床随机对照实验，使用NASCET评估标准将颈动脉狭窄≥60%的527例症状性颈动脉狭窄患者随机分到CAS组和CEA组。术后30 d、6个月及术后4年随访结果研究表明，CAS的安全性及有效性并不优于CEA^[26,27]。ICSS试验同样也是一项临床随机对照实验，由国际多中心共同参与开展，使用NASCET评估标准将颈动脉狭窄≥50%的1 713例症状性颈动脉狭窄患者随机分到CAS组和CEA组。术后30 d及术后120 d随访结果统计分析显示：对于危重颈动脉狭窄患者采取CEA手术方式，术后并发症的发生率及病死率都要低于CAS，所以重度颈动脉狭窄患者只要满足手术治疗的适应证，应该首选CEA^[28]。

对于斑块稳定性相对较差的患者，斑块容易出现破裂、碎屑脱落、形成血栓进而栓塞颅内动脉造成脑梗死^[29]。CAS手术操作过程中很容易损伤斑块致使碎屑脱落，患者颅内动脉发生栓塞的可能性较大，一旦出现这种情况也无法及时处理，因此CAS在不稳定斑块患者中的应用就颇为受限。而CEA手术则是直接用显微血管钳夹闭颈内、颈外和颈总动脉，在将不稳定斑块与动脉内膜剥离之后，通过调节血管钳的开放顺序，利用患者自身动脉泵血对手术段动脉腔内进行冲洗，从而达到彻底清除剩余斑块与碎屑的目的，加之手术期间的肝素抗凝作用，极大地降低了术后再发脑梗死的概率。此外，在CAS术前，为了减少支架释放时受到的血管壁回缩力，需要对病变部位血管进行预扩张。过去由于未应用滤网装置导致血管预扩后出现斑块破裂并发脑梗死的概率非常高，现在滤网装置已经大大提升了血管预扩的安全性，但也同时加重了患者的经济负担。

智友海等^[30]发现，支架结构上的正应力分布状态是影响结构疲劳寿命的直接原因，支架结点在长时间承受较大正应力会降低支架的寿命，甚至导致支架结构断裂。极重度颈动脉狭窄患者植入的支架在长时间外壁较大正应力的作用下就更容易疲劳发生再狭窄。依据本中心临床经验及5例极重度颈动脉狭窄患者CAS术后的随访结果，这些患者即使接受了血管预扩，其CAS术后支架再狭窄的发生率仍然非常高，我们据此推测，这些情况的发生与患者自身病变动脉腔内纤维结缔组织增生和支架的金属疲劳性是有密切相关性的。另外内膜及纤维组织的增生常常与斑块的情况也密切相关。盲目地放入支架撑开血管有可能会破坏稳定性斑块的纤维帽结构，导致斑块破裂从而出现斑块内出血、血栓形成、纤维帽断裂等情况，脱落的斑块组织和形成的小血栓会栓塞远端颅内动脉，造成脑梗死。相对而言，CEA在这方面的优势则一目了然。应用CEA手术方式不仅能够有效地预防术中斑块脱落，更能够有效地减轻狭窄，达到良好的临床治疗效果。国内李延良等^[31]对郑州大学第一附属医院的356例采取CAS手术的颈动脉重度及极重度狭窄患者术后情况进行随访，发现极重度（狭窄程度>90%）颈动脉狭窄患者较重度颈动脉狭窄者（狭窄程度在70%~90%）行CAS术后更易发生再灌注损伤。黄亚波等^[32]对14例患者行标准CEA，11例行补片式CEA，5例行外翻式CEA；术后1周检查显示患者患侧大脑供血状况恢复良好，未发生任何严重并发症，证实了CEA治疗症状性颈动脉极重度狭窄是安全有效的方法。所以说，极重度颈动脉狭窄患者特别是全身条件耐受能力尚好的患者应该首先考虑CEA。

本中心长期致力于颈动脉狭窄类疾病的治疗与研究，有丰富的临床病例资料及诊疗经验。对于临床上诊断为重度颈动脉狭窄的患者采取不同手术治疗方式取得的治疗效果进行过深入的对比、分析与总结。总结CEA应用于极重度颈动脉狭窄的治疗经验，单纯颈内动脉的极重度狭窄往往采用外翻术式+端侧吻合；颈总动脉合并颈内动脉极重度狭窄的患者常采用标准术式，缝合张力较大时可适当添加补片；对于耐受能力较差的患者，在积极改善身体状况的同时应用CAS，术后密切监测患者的主观感受、肢体活动情况和病情变化并积极调整治疗方案，可以起到良好的并发症预防效果。对于狭窄程度>90%的极重度颈动脉狭窄患者，本中心5年来收治400余例，在身体状况等各方面条件允许的情况下积极采取CEA治疗，共发生13例术中斑块脱落导致颅内动脉栓塞的事件，总体发生概率为4%，发生颅神经损伤、脑过度灌注并发脑水肿或直接导致患者死亡的案例为0。对于不能耐受开放性手术的患者采取CAS，但术后脑部供血不足的改善情况并不满意，而且由于支架疲劳，远期再发狭窄和闭塞的发生率较CEA手术组也明显升高。

最近研究也表明，重度颈动脉狭窄患者应用CEA治疗相比CAS术后脑卒中发生率还是明显降低的^[33,34]。本中心同时也发现，无论是采取CAS还是CEA手术治疗颈动脉狭窄程度70%~90%患者，其术后各类并发症的发生率并未见显著差异。另外，对于极重度患者的治疗和手术方式抉择方面需要拥有丰富临床手术经验的施术者，在充足的术前评估和谨慎的手术操作条件下可以大大降低由于手术难度带来的不良影响，减少术中和术后并发症的发生率。

回顾近5年本中心对重度颈动脉狭窄患者手术方式抉择及术后满意度随访，重度颈动脉狭窄患者即使经过规范化的药物治疗，两年内脑缺血事件的发生率仍然高达5%，手术干预是必要手段。我们对重度颈动脉狭窄的手术治疗方式选择有以下几点体会：（1）CEA是目前治疗极重度颈动脉狭窄最佳的手术治疗方式，它不仅彻底、有效地解除了颈动脉狭窄，还可以明显改善患者的临床症状，而且术中斑块脱落导致颅内动脉栓塞的概率低、术后再狭窄及脑卒中的发生率也非常小。（2）CAS应用在狭窄程度70%~90%的重度颈动脉狭窄患者的治疗效果和术后并发症发生率情况要优于CEA。（3）颈动脉狭窄从开始到出现临床症状是一个比较漫长的过程，纤维结缔组织增生和脂质沉积是导致颈动脉管腔直径变细最主要的原因，而增厚的动脉管壁顺应性必然会下降，特别是极重度颈动脉狭窄，使用支架或球囊扩张动脉管壁很容易造成斑块破裂、碎屑脱落、斑块内出血及血栓形成等不良事件，而CEA手术可以通过术中有效的血管钳夹与腔内冲洗彻底去除斑块组织与增生内膜，这就从解剖基础上根本性地去除了导致颈动脉狭窄的病因。（4）术后规范化用药是提高CEA手术效果的必要手段，术后合理运用抗凝、抗血小板药物可以有效降低术后再狭窄、血栓形成及再发脑梗死的发生率。（5）CEA手术看似并不复杂，但依然是风险比较大的外科手术，术中操作即使很谨慎也可能会出现局部血肿、颅神经损伤、斑块脱落栓塞颅内动脉、脑过度灌注并发脑水肿甚至患者死亡等事件。

社会的不断进步使人们对于健康的重视程度日益提升，由于脑卒中带来的生活影响、精神痛苦与巨大经济负担引起了医疗界的广泛关注，颈动脉狭窄作为引起脑卒中的重要原因成为当下的研究热点。特别是聚焦在重度颈动脉狭窄的治疗尚未达成统一的医疗救治共识。结合大量的多中心临床试验以及个人经验总结，CEA对于治疗极重度颈动脉狭窄有其独到、不可替代的优势，特别是在解除动脉狭窄导致的脑缺血症状、减少术中斑块脱落发生率、术后再狭窄及再发脑梗死方面的治疗效果得到一致认可。颈动脉支架成形术让我们看到了微创治疗颈动脉狭窄疾病的曙光，但对于极重度颈动脉狭窄仍然存在多方面的制约与限制，尚需进一步的困难攻关与努力。