急性髓系白血病（AML）是一种高度异质性的恶性血液病，临床治疗以传统化疗为主，但疗效有限，部分患者因体能状态差及合并疾病而不能接受化疗。近年来，免疫治疗在AML中取得了一定的疗效，具有较好的应用前景。文章对第60届美国血液学会（ASH）年会报道的AML免疫治疗新进展进行综述。
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急性白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增殖累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。在成年急性白血病患者当中，急性髓系白血病（AML）最常见、死亡率最高。尽管大多数患者在标准化疗方案的诱导下能够达到完全缓解（CR），但复发率仍很高。造血干细胞移植（HSCT）是目前最有效的治疗手段，但也存在微小残留病（MRD）引起移植后复发的问题。因此，急需寻找更有效的治疗方法，进而消除微小残留病灶，减少白血病复发。随着肿瘤免疫学技术的发展，免疫治疗技术在AML中的作用日益受到重视。现对第60届美国血液学会（ASH）年会报道的AML免疫治疗的最新进展进行综述。
肿瘤细胞表达程序性死亡受体配体（PD-L）1和PD-L2，与T细胞和自然杀伤（NK）细胞表达的程序性死亡受体1（PD-1）结合后，对T细胞活化产生抑制性信号，进而发生免疫逃逸。免疫检查点抑制剂的开发是肿瘤治疗学的重大突破。根据其在黑色素瘤和许多恶性实体肿瘤中的成功经验，这些药物正在血液系统恶性肿瘤中进行研究。虽然传统上认为AML/骨髓增生异常综合征（MDS）免疫原性低于恶性实体肿瘤，但最近的临床前模型表明免疫检查点抑制剂在这些疾病中同样具有治疗作用。在AML小鼠模型中，阻滞PD-1或PD-L1可改善T细胞功能，抑制PD-L1表达的AML细胞增殖，延长小鼠的生存期[1]。前期研究显示免疫检查点抑制剂单药治疗AML的疗效有限，因此探索有效的联合用药方案尤为关键。
一项采用标准化疗药物阿扎胞苷联合免疫检查点抑制剂纳武单抗治疗复发难治（R/R）AML患者的Ⅱ期研究[2]中，选择70例平均接受了两种先前治疗方法的R/R AML患者，采用阿扎胞苷75 mg/m2，第1天至第7天，静脉或皮下注射以及纳武单抗3 mg/kg，第1、14天，静脉注射，每4~6周。治疗总体反应率为33%，22%患者获CR。这种药物组合疗法对以前没有接受过去甲基化药物（HMA）如阿扎胞苷或地西他滨治疗的患者尤其有效，总体反应率为52%。治疗前骨髓CD3和CD8细胞对这种联合治疗方法有预测作用，特别是CD3在预测应答方面具有很高的敏感性和特异性，可成为选择患者进行该种联合治疗的可靠生物标志物。本届ASH年会上报道了采用纳武单抗联合IA方案治疗的一项开放Ⅱ期研究结果，共纳入42例AML患者（32例为新诊断AML，7例为继发AML，3例为治疗相关AML），2例高危MDS患者，中位年龄54岁（26~66岁），19例患者具有不良预后因素，包括8例TP53（+），结果34（77%）例获得CR/中性粒细胞绝对值或血小板计数未达标的CR（CRi）（28例CR，6例CRi），其中18例（53%）达MRD阴性。中位总生存（OS）时间18.54个月，34例获得CR/CRi的中位无复发生存（RFS）时间为18.5个月，而IA组患者中位OS时间为13.2个月（P=0.2）。
类似于靶向PD-1的抗体，负性T细胞调节因子CTLA-4抗体可用于治疗AML。CTLA-4通过两种机制抑制T细胞活化，一是T细胞活化时CTLA-4表达增加，与其受体CD80和CD86相互作用可抑制T细胞活化；二是CTLA-4构成性表达于调节性T细胞（Treg），在免疫抑制中发挥关键性作用[3]。ipilimumab是人IgG1同种型单克隆抗体，通过结合CTLA-4，阻断抑制信号，从而使细胞毒性T细胞介导抗肿瘤免疫反应。前期一项研究采用ipilimumab单药治疗11例高危MDS，5例保持疾病稳定（SD），其中4例持续大于6个月[4]。本届ASH年会报道了阿扎胞苷+纳武单抗+ipilimumab治疗R/R AML的非随机、Ⅱ期研究结果，阿扎胞苷+纳武单抗组共纳入70例R/R AML患者，中位年龄70岁（22~90岁），继发AML占44%，不良遗传学预后患者占34%，中位挽救化疗2次（1~7次），总有效率（ORR）33%，15例获得CR/CRi，1例获得部分缓解（PR）；阿扎胞苷+纳武单抗+ipilimumab组共纳入20例R/R AML患者，中位年龄68岁（25~83岁），继发AML占36%，不良遗传学预后患者占25%，中位挽救化疗次数2次（1~2次），ORR 33%，6例获得CR/CRi/病理学CR，占43%，其中2例CR，2例病理学CR，2例CRi，2例SD持续超过6个月，获得治疗反应的中位周期数为2个周期（1~3个周期），预期的1年OS率为58%，该研究仍在继续中。
BiTE是一种以T细胞作为效应细胞的双特异性单链抗体，它具有2个抗原结合臂，可以同时和T细胞及靶细胞结合，并激活细胞毒T细胞杀伤白血病细胞。与单克隆抗体和抗体药物结合物相比，BiTE具有几个独特的优点。首先，可以设计这些构建体以招募T细胞或T细胞以外的其他免疫系统成分，如NK细胞或免疫调节蛋白，例如PD-1或CD47。此外，与药物抗体结合物不同，BiTE不需要受体内化。blinatumomab是一种针对CD3和CD19的BiTE，已被美国食品药品管理局（FDA）加速批准用于治疗R/R B细胞急性淋巴细胞白血病[5,6]。鉴于blinatumomab的成功，人们对开发用于治疗AML的BiTE产生了很高的兴趣。
CD33是一种相对分子质量为67×103的跨膜细胞表面糖蛋白，其在90%以上AML患者的原始细胞及白血病干细胞中表达[7,8]。但约有30%健康骨髓髓系祖细胞表达CD33，这导致了目标肿瘤外毒性[9,10,11]。AMG330是一种可结合CD33及CD3的BiTE。前期研究表明，每日静脉注射AMG330可显著延长过继转移人MOLM-13 AML细胞和人T细胞的免疫缺陷小鼠的生存期[12]。本届ASH年会报道了AMG330治疗R/R AML的Ⅰ期研究结果，共纳入35例患者，男性20例，女性15例，中位年龄58岁（18~80岁），其中14例（40%）接受过移植，AML的中位病史1.3年（0.3~9.6年），中位原始细胞比例为0.37（0.03~0.95），中位治疗次数为4次（1~15次），中位中性粒细胞（ANC）计数为0.2×109/L（0~8.6×109/L）。主要治疗不良反应为细胞因子释放综合征（CRS），多数持续时间较短且治疗反应良好。在120、240 μg/d的目标剂量下观察到2例CR和2例CRi。2例CR患者在1个治疗周期后血细胞计数完全恢复。这些数据验证了BiTE用于靶向作用CD33的前景。
CD123[白细胞介素（IL）-3受体α链]是低亲和力的结合IL-3受体的亚基，表达于骨髓祖细胞、浆细胞样树突状细胞、单核细胞和嗜碱性粒细胞[13]。抗CD123抗体的早期研究显示抑制CD123可延长异种移植AML小鼠的存活期[14]。flotetuzumab（MGD-006，Macrogenics）是一种识别CD3、CD123的双亲和靶向抗体（dual affinity retargeting antibodies，DART），能够识别CD123+的白血病细胞，诱导T细胞活化，产生细胞毒作用。实验表明，MGD006对AML细胞株、原代AML细胞及注射了人AML细胞的免疫缺陷小鼠的杀伤作用呈剂量依赖性[15]。本届ASH年会报道了flotetuzumab在R/R AML患者中进行的Ⅰ/Ⅱ期临床研究结果，共纳入30例患者，中位年龄64.5岁，27例可评估疗效患者的ORR为22%（6/27），CR/CRi率19%（5/27）输注相关的反应/IRR/CRS发生率为13.3%，但常规处理均可控制。XmAb14045（也称为SQZ622）是另一种靶向CD123和CD3的BiTE，该抗体具有独特的Fc结构域，并自发地形成稳定的异二聚体，通过对Fc结构域的设计消除了与FcγR的结合，以减少非选择性T细胞活化的可能性，但保持与人Fcγ受体的结合并保持长的血清半衰期。与含有非Fc结构域的双特异性形式相比，XmAb14045在小鼠血清半衰期延长为6.2 d，是一种全长免疫球蛋白分子，设计为间歇给药。本届ASH年会也报道了XmAb14045的Ⅰ期临床试验结果。在数据截止时，共有64例患者接受了治疗，其中63例为R/R AML，中位年龄61岁，其中19例为异基因移植后复发。该研究的中期数据显示，在1.3和2.3 μg/kg剂量每周1次治疗的R/R AML患者中具有23%的CR/CRi率。CRS是最常见的不良反应，但通常可通过术前治疗来控制，没有看到需要剂量调整的骨髓抑制或肿瘤溶解综合征的证据。该研究仍在进行中。
CAR-T免疫疗法是近年发展起来的一项恶性肿瘤治疗新技术。尤其是CD19 CAR-T治疗R/R B淋巴细胞白血病的临床试验，已经取得了显著的进展[16,17,18]。近年来，越来越多的研究者将目光投注到采用CAR-T治疗AML中。
NKG2D是NK细胞和部分T细胞上的受体，而NKG2D配体广泛表达在实体和血液恶性肿瘤上，而不表达或弱表达在健康组织上。Baumeister等[19]报道了基于NKG2D的CAR-T治疗AML的Ⅰ期剂量爬坡研究，评价其单次注射剂量的安全性和可行性。尚未去除入组的AML/MDS或R/R多发性骨髓瘤（MM）患者中的淋巴细胞，输注的T细胞分4个剂量水平（1×106~3×107），共有7例AML和5例MM患者入组，结果显示无剂量限制性毒性、CRS，或观察到CAR-T相关的神经系统不良反应。无显著的自身免疫反应以及因为NKG2D-CAR T细胞所导致的≥3个不良事件。本届ASH年会报道的NKG2D CAR-T（CYAD-01）Ⅰ期THINK试验（NCT03018405），设立2个平行对照组，分别为实体瘤组、R/R血液肿瘤组，且分为3个剂量爬坡组（DL：3×108；1×109；3×109细胞每次注射），结果显示12例患者中8例AML，3例MM，1例MDS，ORR为42%，其中可评估的7例AML患者中5例获益。证实了不需要预处理的NKG2D CAR-T治疗是安全有效的，3~4级的CRS发生率低且可控。
由于AML细胞的异质性，对于AML的治疗仍然是目前面临的挑战，这使得靶向单一抗原的CAR-T疗法欠佳。CLL1-CD33的新型CAR-T疗法采用双靶点，同时靶向AML细胞表面高度表达的CLL-1和CD33受体。原理为：（1）CLL-1受体靶向白血病干细胞（这类细胞是一小部分生长缓慢的白血病细胞亚群，可以抵抗常规药物治疗，同时可以稳定增殖为新的白血病细胞分支）。CLL1与白血病干细胞和疾病复发有关；（2）CD33受体靶向大部分的AML细胞。
本届ASH年会上来自我国的刘芳博士报道2例患者，1例6岁女性患者，复杂核型，FLT3-ITD（+），最初为FA，后进展为幼年型粒单核细胞白血病（JMML），最后进展为AML-M5，对多线治疗均是耐药的，包括5个周期化疗及FLT3抑制剂的应用，治疗前，外周血单核细胞占0.73，骨髓单核细胞占0.81；例2，23岁女性患者，慢性髓系白血病急变期（CML-AP），TKI治疗失败，伴T315I突变。入组时，患者均接受了氟达拉滨和环磷酰胺处理，然后输注1×106~2×106个/kg CAR-T细胞，非清髓性预处理和单倍体HSCT。在2例患者中均观察到完全反应和单倍体HSCT的植入，均观察到1级CRS和全血细胞减少症，3级神经系统不良反应1例。结果显示：（1）CLL1-CD33复合CAR（cCAR）T细胞在体外和体内均显示出一致的、特异性的和有效的抗肿瘤活性。（2）通过靶向CLL-1和CD33的双靶点可以减少疾病复发，cCAR具有优于单一靶点CAR-T细胞治疗的潜在优势。（3）CLL1-CD33cCAR为移植同种异体造血干细胞潜在的治疗方法，可用于治疗预后非常差且不能耐受大剂量药物作用的患者。（4）除了AML，cCAR还具有治疗MDS、CML和慢性骨髓增生性肿瘤的潜力。
泊马度胺（pomalidomide，商品名：Pomalyst）是Celgene公司研发的具有免疫调节作用的药物，于2013年2月8日经FDA批准用于治疗MM。其作用机制可能表现如下：（1）MM患者CD4+ CD25high Treg细胞比例升高[20]，从而发挥肿瘤免疫抑制作用；（2）抑制了IL-2诱导的Foxp3+ CTLA4+ CD25high CD4+ Treg细胞的产生，同样也抑制了Treg细胞对抗-CD3单抗诱导的CD25- CD4+ Treg细胞增殖，降低了Foxp3表达，但并没有影响细胞表面转化生长因子β（TGF-β）、TGF-β受体，胞内IL-10或肿瘤坏死因子α（TNF-α）以及分泌型TGF-β、IL-2的表达[21]。（3）通过调节P21WAF-1基因转录水平，诱导细胞周期终止[22]。除此之外，还开展了其在骨髓纤维化[23]及镰状细胞性贫血[24]中的研究。
本届ASH年会报道，对AML和高危MDS诱导序贯治疗后早期淋巴细胞恢复（ELR）时给予免疫调节药物泊马度胺。ELR指白细胞计数在最低点以上≥0.2×109/L后的3 d内，且在化疗的第14天至第30天。所有患者接受放线菌素D联合足叶乙苷方案治疗，具体为：阿糖胞苷每天667 mg/m2第1天至第3天，柔红霉素45 mg/m2第1天至第3天（去甲氧柔红霉素8~12 mg/m2第1天至第3天），足叶乙苷400 mg/m2第8天至第10天。泊马度胺给予10 d与21 d 2个治疗剂量组。51例患者中8例未服用泊马度胺，其余为39例AML，4例HR-MDS，年龄18~65岁，泊马度胺的应用中位时间为第21天（第15天至第30天），4例HR-MDS患者，2例（50%）达到CRc；39例AML，30例（77%）达到CRc；32例CRc患者中，19例（59%）达到MRD（-）；在中位随访23.9个月时，OS、无病生存期分别为33.8、20.3个月，且服用泊马度胺达CR患者中外周血CD4+和CD8+ T细胞中Aiolos表达下降。
虽然HSCT、过继性免疫治疗、单克隆抗体和疫苗治疗使一部分AML患者获得长期生存，但仍不能满足所有患者的治疗需要。AML的免疫调节治疗具有相当大的发展潜力，期待免疫治疗在提高疗效的同时减少不良反应的发生，甚至与常规治疗有机结合，更好地改善AML患者长期疗效。
所有作者均声明不存在利益冲突
