儿童创伤包括车祸伤、坠落伤、跌伤、切割伤、扭伤、烧伤、虐待伤等肌体外伤性损伤，往往被纳入儿童意外伤害的范畴^[1]。2008年世界卫生组织的报道显示，全球儿童意外伤害的五大死亡原因包括溺水、烧伤、道路交通伤害、跌伤和中毒^[2]，可见儿童创伤已成为全世界普遍面临的重大公共卫生问题。创伤的致死率和致残率非常高，据2000年WHO统计，我国的创伤相关病死率为51.5/10万人^[3]。努力提升创伤的急救水平是医务工作者所面临的刻不容缓的责任。

早在1980年，国外学者已提出经典的创伤病死率三峰模式：即时(0 h)，早期(1～4 h)和晚期(4～7 d)^[4]。国内学者对创伤死亡曲线的研究指出，随着创伤救治体系和技术的发展，第二峰的病死率大大降低，死亡曲线呈现由最初经典的三峰模式向单支下降曲线演变的变化趋势，然而，尽管西方发达国家医学高度发展，大多数研究第一峰的病死率仍居高不下^[5]。严重创伤是影响早期死亡的关键，防止严重创伤的发生是降低其相关病死率的重中之重。对于急救创伤救治，关键在于时间，由此，美国创伤专家Cowley提出了著名的"黄金1 h"概念。Beuran等^[6]亦指出，创伤患者急救的两个关键点："黄金1 h"和"白金10 min"。所以，降低创伤早期病死率的重点在于如何完善创伤救治体系、不断提升创伤救治技术。

美国在1978年就提出了分级创伤中心建立标准及指南，实现了分级救治。德国拥有世界上最密集的院前急救网络。以美国和德国为代表的欧美发达国家创伤急救系统较早建立，目前发展已较为完善。欧美发达国家常以区域为单位，设立一定数量、不同级别的急诊创伤中心(emergency department trauma center)，为创伤患者提供全面的医疗服务，使得区域内的创伤患者能得到最快速而有效的救治^[7]。国外的研究均显示因其完善的创伤救治体系使得其创伤致死率大大降低。Moore等^[8]的回顾性研究发现，创伤体系的建立使总病死率下降了24%。Celso等^[9]的Meta分析结果显示，完善的创伤急救体系使得创伤的总体病死率下降了15%。MacKenzie等^[10]的研究表明，在创伤中心救治的创伤患者病死率下降了25%。

在中国，自20世纪90年代，创伤医学才作为独立的学科受到重视，经过几十年的发展，我国的创伤学科取得了很大进展，但还存在许多不足：(1)急救体系的建设相对较局限，急救网络覆盖不均衡，区域划分不合理，导致院前急救耗时长，院前与院内急救脱节等；(2)相对完善的创伤中心少，各级医院分级标准不明确，创伤诊治范围、转诊制度未规范，易造成救治延误和脱节，救治效率下降和资源浪费；(3)院前急救网络薄弱，目前国内直升机急救网络十分受限，救护车陆地转运仍是主要方式，而承担主要转运工作的120体系对儿童转运系统不熟悉、设备配置达不到儿童要求，大大降低了转运体系的发展和效率；(4)绝大多数医院仍以多学科会诊模式为主，导致院内救治时间拖延，甚至误诊、漏诊，尤其是多发伤、复杂伤往往容易临床决策困难，延误最佳救治机会；(5)创伤专业人才梯队培养受限，国内专业的急救模式是由不同专业医护人员(包括急诊、PICU、外科、内科、输血科、麻醉科、放射科、检验科等)组成的复苏团队配合协作。创伤专业医护人员受限于目前的学科分科制度，在学习、深造、晋升等各方面缺乏依托，培养周期相对较长。再者，儿科本身相对于成人科室的发展起步慢，急救乃至创伤救治显现的问题就更突出。此外，我国目击者急救效率和急救意识较之国外明显偏低，欧美、日本和新加坡等发达国家"第一目击者"急救约占8%～15%，而我国真正训练有素的"第一目击者"不到1%^[11]。

虽然，国内创伤综合救治水平与发达国家相比有很大的差距，但中国的创伤救治一直在模仿和探索中发展。国内学者于2012年提出了《严重创伤院前救治流程：专家共识》^[12]。近年来儿童创伤也受到了越来越多的关注与重视。2017年5月，中国儿童创伤急救早期处理专家共识组发表了《儿童创伤急救早期处理专家共识》^[1]，标志着国内儿童创伤的救治进入规范化阶段。2018年6月21日国家卫生健康委员会亦发布了《关于进一步提升创伤救治能力的通知》(国卫医发[2018]477号)，通知要求：加强以创伤中心为核心的区域创伤救治体系建设，提升创伤救治相关专科医疗服务能力，进一步发挥国家创伤医学中心、国家区域创伤医疗中心的辐射带动作用，加强创伤相关专业人员培训和公众健康教育^[13]。自此，标志着中国创伤救治进入到一个新时代。

科学的流程是提升服务质量的基础。实现院前急救快速反应，加强院前与院内纵向联动，开通院内急救绿色通道，建立院内多学科协作横向联动，针对各环节优化、简化与整合就形成了一套有效的创伤救治流程，能以最大的效率换取最高的救治率，从而减少创伤的致死率、致残率。

目前国内尚无统一的创伤标准流程指南，国内多名专家先后于2012年、2017年、2018年分别发表了《严重创伤院前救治流程：专家共识》^[12]、《儿童创伤急救早期处理专家共识》^[1]及《创伤救治服务流程专家共识》^[14]。基于此，笔者总结出目前较优化的创伤救治流程：(1)现场急救人员迅速确认现场环境安全；(2)快速评估伤情(单个伤员)及检伤分流(多个伤员)；(3)采取快速儿童创伤评分判断病情，急救以"先复苏后固定、先止血后包扎、先重伤后轻伤"为原则，优先处置伤重者。具体措施如下：①控制活动性出血、颈椎/脊椎的固定与保护、开放静脉通路纠正休克、长骨骨折固定；②开放气道和供氧；③呼吸、循环不稳定者行高质量心肺复苏术的同时快速转运；④处理张力性气胸、骨盆骨折、肢体畸形等；⑤与接诊医院无缝对接，开通急救绿色通道；(4)转运途中对创伤患儿进行持续的生命体征监护和不间断救治，记录病情变化并及时处理，与接收医院做好交接；(5)院内急救：开通急救创伤绿色通道，建立多学科诊疗横向合作，具体包括：①接到院前预警信息后及时报告创伤中心相关管理部门；②通知院内创伤综合救治团队和相关护理人员、辅助科室、血库、手术室准备及物资、场地准备；③相关人员准备就绪，及时与接诊人员交接；④通过简易再评估、生命体征监测及专科状况评估再次确定病情，制定相应诊疗方案，包括开放气道和通气支持的同时控制外部出血、休克的液体复苏、创伤性颅脑损伤的救治和疼痛治疗等。

院前急救医疗中可视化信息技术的运用实现了"患者未到、信息先行"，接诊医院获得患者信息提前了19～23 min^[15]；通过实时及动态传送患者体征参数、现场视频、抢救过程，实现了院前院内急救的无缝对接，也成为远程协助的基础。如此，缩短了反应时间的同时，也提高了救治效率。研究表明，可视化信息技术启用后，急救车开展止血包扎、监护、静脉用药、心肺复苏、气管插管等院前处置率明显提高^[15]。总之，急救流程始终是一个动态的、不断更新的优化过程。面对新的优势与困难，要求医护人员不断更新知识储备，顺势利导，使流程更加合理、科学、有效。

任何危及生命的急救都遵循"黄金时间"原则，危重患者的救治每早1 min，抢救成功率显著上升^[11]。"白金10 min"主要依靠院前目击者救援或快速地转运至有能力救治的医院。"白金10 min"内提供救命性措施如改善通气、心脏按压、止血等，是降低病死率的关键^[16]。借助快速而有效的评估工具能早期、准确、较全面地了解创伤患者伤情严重度，对其诊断、治疗及预后等都具有重要意义。

2009年，美国儿科学会、儿科急诊医学委员会、美国急诊医学会、儿科委员会和急诊护士协会儿科委员会发布的联合声明已指出，对急诊人员儿科专业能力的考核内容包括分诊、疾病和创伤评估与管理、疼痛评估与治疗、气道管理、血管通路、危重症监测、复苏技术、创伤急救、烧伤急救、大规模伤患事件处置、患儿和家庭为中心的护理、给药与装置的安全性、团队训练与有效沟通等^[22]。这也是创伤救治的技能要求。

儿童创伤生命支持(pediatric trauma life support，PTLS)，是儿童急重症生命支持技术的五大主要培训项目之一，是急危重症救治的基本技能。PTLS在北美等地区是常规培训项目，并有专门的培训教材，分为儿童基础和高级创伤生命支持技术培训，共8 h课程，包括病例评估和稳定、气道管理和胸腔减压术、液体复苏、颈部制动保护以及与家属之间的交流等^[23]。

1978年，美国首次开展高级创伤生命支持(advanced trauma life support，ATLS)。1985年，国际创伤生命支持(international trauma life support，ITLS)项目成立，作为国际公认的院前创伤救治课程培训标准在世界各国得以推广。国内，上海瑞金医院率先于2009年与荷兰鹿特丹合作成立了创伤急救医疗合作培训中心。北京急救医疗培训中心于2010年引进ITLS项目，并于2011年成为ITLS联合会中国分部。ATLS/PTLS培训体系包括基础创伤生命支持技术、儿童高级生命支持技术、烧伤生命支持、灾害演习、溺水模拟等系列模拟培训。

医学成像技术的进步使急性创伤患者的成像选择更加多样化，传统的创伤X线检查主要的缺点是解剖细节的局限性，这可能导致误诊或漏诊而危及生命。自2001年美国急诊医师协会(American College of Emergency Physicians)发布了第一个急诊超声应用指南的近20年以来，床旁超声以其实时、动态、无创、可视性的优势受到越来越多急诊及重症医师的青睐，成为急危重症患者个体化及精准化治疗的重要手段。创伤放射科医生的作用不再仅仅局限于图像解释，多排螺旋计算机断层扫描和床旁超声检查的发展已经把放射科医生带到了患者的床边^[24]。

危重及复杂的多发性创伤，创伤患者固有的不稳定性要求快速成像，并提供准确、及时的解释。因为仅凭病史和临床检查可导致20%～50%的钝性多发伤患者误诊^[25]。研究表明，严重腹部损伤的低血压患者每延迟治疗3 min，病死率增加1%^[26]。为了抓住创伤患者救治的"黄金时段"，超声被视为快捷、方便的检诊手段。自20世纪70年代以来，超声检查一直被用作创伤患者的诊断方式^[27]。1996年，国外学者提出了针对创伤的超声快速评估法——创伤目标导向超声评估FAST方案(focused assessment sonography for trauma)^[28]。FAST流程快速、简单，适合不能挪动或不便外出行CT扫描的血流动力学不稳定患者。其后，在此基础上进一步扩展，增加了气胸和血胸的评估，称之为extended FAST(eFAST)，eFAST流程将区域延伸至右侧胸膜区、左侧胸膜区和左右两侧上胸区域，评估内容包括胸腹腔出血、心包压塞及气胸^[29]。肺部超声的突破被誉为可视"听诊器"。超声能检测到的最少液体量为20 ml，敏感度高于X线胸片。对早期创伤，250 ml的腹腔积液即可被检出^[30]。FAST方案对于诊断腹腔内脏器损伤和积血的敏感度可达79%～87%，特异度达95%～100%^[31]。在气胸的检查中，如果由熟练的操作员进行eFAST检查，比X线胸片具有更高的灵敏度(48.8%比20.9%)，而仍保持高特异度(99.6%比98.7%)^[32]。且熟练的操作者需要不到1 min的时间即可完成对胸腔的检查，这比传统的胸片(7 min)具有时间上的优势^[33]。且其优点还包括没有电离辐射、检查的可重复性，及将检查扩展到院前环境的潜在能力^[34]。但据Savatmongkorngul等^[35]报道，较之成人，这一评估方法在儿童的检测特异度虽高(96%～98%)，但敏感度低，特别是对腹腔积液/出血的探查(约为50%)，且对实质性脏器损伤检查困难。同时，如果检查过早进行可能会出现假阴性，可能需要重复检查^[36]。

国内，2016年先后发表了床旁超声在急危重症临床应用的专家共识^[31]和中国重症超声专家共识^[37]，是急诊、重症超声的发展标志。目前床旁超声在儿科急诊领域中的应用主要包括两大方面：(1)床旁超声引导操作：①血管通路的建立：中央静脉置管、外周静脉穿刺/留置；②各种腔隙穿刺抽液：超声导引下胸/腹腔穿刺抽液、心包穿刺。(2)床旁超声临床诊断应用，包括重症心肺超声基本图像及应用，创伤、呼吸困难、休克与心搏骤停的诊断流程^[38]。国内儿科领域尚无专业的创伤超声指南或共识，仍是借鉴成人的模式，儿科急诊超声的应用仍处于初步阶段，尚需结合儿童生理特点与疾病特点，总结儿科临床实践，摸索出更适合儿童患者的模式。