陆雅萍; 郁惠杰; 刘倩影; 姚明; 朱建刚

doi:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.11.015

点赞 0
分享 0
收藏 0
纠错

• 经验交流 •

亚甲蓝持续静脉输注对感染性休克患者的治疗效果

中华医学杂志, 2019,99(11) : 868-871. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.11.015

摘要

探讨亚甲蓝持续输注治疗感染性休克患者临床应用的效果。前瞻性、单盲法研究54例感染性休克患者的临床资料，随机数字表法将患者分为3组（n=18）：基础治疗组（CG，对照组）、亚甲蓝（MB）单次注射加基础治疗组（MBG）和MB单次注射后持续输注加基础治疗组（MBCG）。对各组患者不同时间点各临床指标进行比较分析。结果发现MB持续静脉输注能够在有效纠正感染性休克患者的血流动力学紊乱的同时，早期提高周围末梢组织灌注，及早改善微循环，降低患者住院期间死亡率。

引用本文: 陆雅萍, 郁惠杰, 刘倩影, 等. 亚甲蓝持续静脉输注对感染性休克患者的治疗效果 [J] . 中华医学杂志, 2019, 99(11) : 868-871. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.11.015.

参考文献导出: Endnote NoteExpress RefWorks NoteFirst 医学文献王

扫描看全文

正文

作者信息

基金 0 关键词 0

English Abstract

阅读 0 评论 0

相关资源

引用 | 论文 | 视频

版权归中华医学会所有。

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。

除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。

感染性休克引发急性多器官损伤或衰竭等，一直是重症监护病房（ICU）常见的死亡原因之一^[1]。在临床治疗以抗感染、目标导向液体复苏、缩血管药物应用及对症治疗为主。亚甲蓝（MB）作为一氧化氮（NO）的抑制剂已被用于顽固性感染性休克的辅助治疗，能有效改善血流动力学^[2]，而对其作用机制尚不明确，目前也有学者尝试动物研究^[3]。本研究拟观察MB持续输注对感染性休克患者机体内环境及生存率方面的影响，报道如下。

一、对象与方法

1．一般资料：

前瞻性研究选择2015年1月至2018年10月期间入嘉兴市第一医院ICU被诊断为感染性休克的患者。患者均符合脓毒症标准，且平均动脉压（MBP）<65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血乳酸>2 mmol/L。排除标准：既往心肌梗死或脑血管意外病史少于3个月；妊娠；对MB已知过敏反应；最近3 d使用硝酸盐者。共54例入选，男29例，女25例，年龄（64±12）岁（27~83岁），体质量49~87 kg。采用随机数字表法分为3组（n=18）：基础治疗组即对照组（CG）、MB单次注射组（MBG）和MB单次注射后持续输注组（MBCG）。本研究经嘉兴市第一医院医学伦理委员会讨论批准（批号：2015-021），患者家属均签属知情同意书。

2．研究方法：

参照《国际拯救脓毒症指南》标准诊断感染性休克^[4,5]患者入ICU，进行急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ），动脉连续监测血压、深静脉置管连续中心静脉压（CVP）指导输液，按感染性休克治疗指南进行基础治疗，包括液体复苏、抗感染、控制血糖和输血对症支持治疗，并尽早使用缩血管药物去甲肾上腺素（NE）升压（根据血压调整剂量）以增加重要脏器灌注、保护脏器功能。CG组基础治疗同时生理盐水50 ml静脉注射20 min后以生理盐水50 ml静脉维持24 h；MBG组基础治疗同时MB 2 mg/kg加入生理盐水50 ml中单次静脉注射20 min，之后以生理盐水50 ml静脉维持24 h；MBCG组除给予MBG相同治疗外，MB单次注射后以2 mg/kg剂量加入生理盐水50 ml静脉维持24 h。分别记录给药前（T0）、单次用药结束（T1）、单注后第1（T2）、3（T3）、5（T4）、7（T5）天患者MBP、心率（HR）、鼓膜温度（TT）和无创脉搏氧灌注指数（PI）的变化，同时对各时点的动脉血进行血气分析，观察pH、氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）、氧合指数（OI）、血乳酸（Lac）、还原血红蛋白溶解度（RHbS）、高铁血红蛋白（MHb）的变化，NE用量和患者7 d、28 d病死率。

3．统计学方法：

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，将连续变量数据以Kolmogorov-Smirov检验进行正态分布检验，正态分布数据采用±s表示，3组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK法，组内比较采用重复测量方差分析，计数资料选用Person χ²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1．3组一般资料比较：

3组患者性别、年龄、BMI等一般情况及入ICU时APACHEⅡ评分、MBP、Lac差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1）。

点击查看表格

表1

3组患者入ICU时一般资料情况比较（±s)

表1

3组患者入ICU时一般资料情况比较（±s)

组别	男/女	年龄（岁）	BMI（kg/m²）	APACHEⅡ评分	MBP（mmHg）	Lac（mmol/L）
CG组	8/10	64±12	25.3±3.1	24.2±3.2	58±7	3.4±2.3
MBG组	11/7	65±10	24.8±2.7	25.1±2.7	60±5	3.4±2.6
MBCG组	10/8	62±13	25.6±2.1	24.4±2.9	59±5	3.4±1.9
F值	1.043^a	0.161	0.375	0.445	0.226	0.004
P值	0.594	0.852	0.689	0.643	0.799	0.996

注：CG：对照组；MBG：亚甲蓝（MB）单次注射组；MBCG：MB单次注射后持续输注组（组别下表同）；BMI：体质指数；APACHEⅡ评分：急性生理与慢性健康评分；MBP：平均动脉压；Lac：血乳酸；^aχ²值

2．3组HR与TT变化的比较：

组内与T0相比，T1~T5 HR均逐渐下降，趋于正常；CG组和MBG组HR在T2~T5、MBCG组HR在T3~T5与T0比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）；3组间HR、TT各时点比较，差异均无统计学意义（均P<0.05）（表2）。

点击查看表格

表2

3组各时点心率（HR）与鼓膜温度（TT）变化的比较（±s，n=18)

表2

3组各时点心率（HR）与鼓膜温度（TT）变化的比较（±s，n=18)

组别	指标	T0	T1	T2	T3	T4	T5
CG组	HR	109±18	106±18	96±23^a	98±22^a	94±21^a	92±22^a
	TT	37.7±1.3	37.7±1.4	37.5±1.2	37.4±1.2	37.2±0.9	37.2±0.7
MBG组	HR	110±17	107±18	96±21^a	98±16^a	95±18^a	91±14^a
	TT	37.8±1.4	37.8±1.4	37.7±1.2	37.6±0.8	37.3±0.8	37.2±0.8
MBCG组	HR	105±19	109±19	98±17	93±16^a	90±14^a	87±9^a
	TT	37.7±1.2	37.7±1.3	37.4±0.9	37.6±0.8	37.2±0.7	37.2±0.7

注：T0：给药前；T1：单次用药结束；T2：单注后第1天；T3：：单注后第3天；T4：单注后第5天；T5：单注后第7天（时间下表同）；与组内T0相比，^aP<0.05

3．3组NE用量比较：

用药总量（CG组和MBG组受7 d内死亡率影响）组间比较差异无统计学意义（2.35，P>0.05），但3组T2 NE用量比较差异有统计学意义（P<0.01）。3组患者7 d死亡率差异有统计学意义（P<0.01），而28 d死亡率差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

点击查看表格

表3

3组去甲肾上腺素（NE）使用情况及28 d死亡率比较[±s或例（%)，n=18]

表3

3组去甲肾上腺素（NE）使用情况及28 d死亡率比较[±s或例（%)，n=18]

项目	CG组	MBG组	MBCG组	F值	P值
NE总量	11.9±5.7	10.6±5.8	9.7±5.6	2.35	0.02
T0 NE用量	14.6±3.8	14.6±4.2	14.3±4.2	0.26	0.95
T2 NE用量	14.6±3.9	11.7±4.0	8.9±4.1	3.89	0.01
T3 NE用量	13.5±3.8	12.0±4.8	11.4±5.8	0.80	0.44
T4 NE用量	14.1±3.3	13.0±5.4	12.3±6.4	0.52	0.63
T5 NE用量	15.0±2.0	11.7±5.8	13.7±0.0	-	-
T5行NE治疗	3(16.7)	3(16.7)	1(5.6)	-	-
T5（7 d）死亡	2(11.1)	1(5.6)	0(0)	2.13^a	0.01
28 d死亡	5(27.8)	3(16.7)	2(11.1)	1.59^a	0.40

注：^aχ²值；-：无数据

4．3组患者PI变化：

与T0比较，3组T1~T5 PI均逐渐升高，其中CG组的T3~T5、MBG组和MBCG组的T1~T5 PI与T0比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。3组间PI比较，MBCG组和MBG组比较在T2~T4、MBCG组和CG组比较在T2~T5差异均有统计学意义（均P<0.05），均显著高于CG组和MBG组；CG组和MBG组各时点PI差异均无统计学意义（均P>0.05）（表4）。

点击查看表格

表4

3组患者无创脉搏氧灌注指数（PI）的变化（±s，n=15)

表4

3组患者无创脉搏氧灌注指数（PI）的变化（±s，n=15)

分组	T0	T1	T2	T3	T4	T5
CG组	2.5±1.7	3.1±2.5	3.3±2.3	4.2±2.6^a	4.2±2.6^a	4.6±3.2^a
MBG组	2.3±1.6	3.3±2.2^a	4.0±2.7^a	4.6±2.8^a	5.0±3.0^a	5.3±2.9^a
MBCG组	2.3±1.6	3.1±1.8^a	9.1±4.6^abc	7.8±4.9^abc	8.0±3.6^abc	7.3±3.4^ac
F值	0.069	0.043	16.533	6.139	7.964	3.540
P值	0.933	0.958	0.000	0.004	0.001	0.037

注：与组内T0相比，^aP<0.05；与同时间点MBG组相比，^bP<0.05；与同时间点CG组相比，^cP<0.05

5．3组患者各时点血气及生化指标比较：

CG组T5 PaO₂和OI、T2~T5 MHb、T4~T5 Lac，MBG组T4~T5 PaO₂和OI、T2~T5 MHb、T1 RHbS、T3~T5 Lac，MBCG组T2~T5的PaO₂、OI和MHb、T1的RHbS、T3~T5的Lac与同组T0比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。3组间比较，MBCG组和MBG组T1的RHbS、MBCG组T4的OI显著高于CG组，MBCG组T3的Lac显著低于CG组，差异均有统计学意义（均P<0.05），其他时点各指标差异均无统计学意义（表5）。

点击查看表格

表5

3组患者各时点血气及生化指标变化的比较（±s，n=15)

表5

3组患者各时点血气及生化指标变化的比较（±s，n=15)

组别	指标	T0	T1	T2	T3	T4	T5
CG组	PaO₂	89±23	92±19	94±22	92±21	96±18	96±15^a
	OI	222±52	220±47	215±48	225±67	247±76^b	264±82^a
	MHb	0.8±0.3	0.8±0.2	0.6±0.2^a	0.6±0.2^a	0.6±0.2^a	0.6±0.2^a
	RHbS	2.2±1.8	2.4±1.8^b	1.9±0.8	1.7±0.6	1.6±0.4	1.7±0.5
	Lac	3.4±2.2	3.4±2.2	3.3±2.9	2.9±2.2^b	2.3±1.9^a	2.1±1.7 ^a
	PaCO₂	39±7	39±8	41±8	40±7	43±10	40±7
MBG组	PaO₂	89±20	87±21	94±23	96±24	103±24^a	99±19^a
	OI	230±49	221±71	234±98	230±63	268±91^a	285±97 ^a
	MHb	0.9±0.3	0.9±0.3	0.6±0.2^a	0.5±0.2^a	0.5±0.1^a	0.5±0.1^a
	RHbS	2.3±1.5	8.0±5.7^ab	2.5±1.7	2.1±1.5	1.7±0.5	1.6±0.5
	Lac	3.4±2.4	3.4±2.3	3.2±2.3	2.1±1.6 ^a	2.0±1.6 ^a	1.5±1.0 ^a
	PaCO₂	39±13	40±12	40±11	43±10	40±6	39±7
MBCG组	PaO₂	84±20	84±20	93±25^a	98±25^a	107±26^a	108±28^a
	OI	209±65	211±72	236±79^a	243±63^a	279±73^ab	300±79^a
	MHb	0.8±0.3	0.9±0.3	0.6±0.1^a	0.5±0.1^a	0.5±0.1^a	0.4±0.1^a
	RHbS	2.2±1.4	8.4±6.4^ab	2.1±1.3	1.9±0.9	1.7±1.2	1.7±1.2
	Lac	3.4±1.6	3.4±1.4	2.9±0.9	2.0±0.8^ab	1.8±1.0 ^a	1.8±0.9 ^a
	PaCO₂	39±9	39±7	39±9	39±14	39±7	40±7

注：PaO₂：氧分压；OI：氧合指数；MHb：高铁血红蛋白；RHbS：还原血红蛋白溶解度；Lac：血乳酸；PaCO₂：二氧化碳分压；与组内T0相比，^aP<0.05；与同时间点CG组相比，^bP<0.05

三、讨论

感染性休克患者存在着多种炎症因子可诱导刺激血管平滑肌细胞内诱导型NO合成酶激活并产生大量内源性NO^[6]，导致内皮平滑肌松弛、血管舒张、末梢循环障碍和严重低血压、心力衰竭、肺水肿、急性多器官损伤甚至器官衰竭，死亡率甚至超过50%^[7]。已研究证实，MB能有效纠正休克患者的血流动力学紊乱^[8]，作为一种氧化还原剂，使NO的合成减少，活性降低，并阻断了NO产生的血管舒张，血压升高，而且能使心收缩力加强，心输出量增加，改善心功能、增加组织氧供^[9]；这改善了感染性休克患者低阻力的血流状态，本研究组前期的研究结果也证实了这一点^[10]。MB还可改善感染性休克患者低阻力的血流状态，同时提高心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性，增强心肌收缩力，减少肾上腺素等儿茶酚胺使用的作用^[11]。

改善组织灌注是感染性休克治疗的首要目标，因此组织灌注状态评价对于指导感染性休克的治疗和预后评估至关重要^[12]。近年来PI被用于评价末梢灌注^[13,14]，也有学者将其作为预测严重脓毒症患者血管加压素需求的指标^[15]，本研究应用PI进行监测MB治疗后微循环改善的效果，发现MB持续静脉输注能有效改善末梢循环的灌注。

Juffermans等^[8]报道MB长期维持平均动脉压的升高需要重复、连续输注或使用更高的剂量，但高剂量的MB会损害内脏器官的血流灌注和组织氧供，也有导致高铁血红蛋白血症的风险。当前研究只在病例报道中见较长时间应用MB^[2,11]。因此本研究采用MB持续输注，避免了单位时间内高浓度的MB对器官血流及组织氧供产生的不利影响，并对各时点动脉血气及生化指标进行监测并评价其安全性。3组间比较，MBCG组和MBG组T1的RHbS、MBCG组T4的OI显著高于CG组，MBCG组T3的Lac显著低于CG组，差异有统计学意义，其他时点各指标差异均无统计学意义。3组间患者7 d死亡率MBCG组为0，显著低于CG组的11.1%（2例），差异有统计学意义，此结果与Vail等^[16]的研等究结果一致；28 d死亡率差异无统计学意义。显然持续输注MB并不会引起有害机体的高铁血红蛋白血症，而RHbS的升高是一过性的，并不加剧组织器官的缺血缺氧程度，给患者造成明显不良影响，相反还能改善组织氧灌注，从而改善末梢循环状态，降低患者7 d死亡率。

综上，MB纠正感染性休克患者血流动力学的紊乱，早期积极使用NE及MB联合治疗，可减少NE的用量，早期提高组织灌注，改善组织氧供，从而改善感染性休克患者的末梢循环，降低患者7 d死亡率。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

[1]

LoJC, DarracqMA, ClarkRF. A review of methylene blue treatment for cardiovascular collapse[J]. J Emerg Med, 2014,46(5):670-679. DOI: 10.1016/j.jemermed.2013.08.102.

[2]

KwokES, HowesD. Use of methylene blue in sepsis: a systematic review[J]. J Intensive Care Med, 2006,21(6):359-363. DOI: 10.1177/0885066606290671.

[3]

NantaisJ, DumbartonTC, FarahN, et al. Impact of methylene blue in addition to norepinephrine on the intestinal microcirculation in experimental septic shock[J]. Clin Hemorheol Microcirc, 2014,58(1):97-105. DOI: 10.3233/CH-141874.

[4]

Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis[J]. Chest, 1992,101(6):1644-1655. DOI:org/10.1378/chest.101.6.1644.

[5]

LevyMM, DellingerRP, TownsendSR, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis[J]. Intensive Care Med, 2010,36(2):222-231. DOI: 10.1007/s00134-009-1738-3.

[6]

DumbartonTC, MinorS, YeungCK, et al. Prolonged methylene blue infusion in refractory septic shock: a case report[J]. Can J Anaesth, 2011,58(4):401-405. DOI: 10.1007/s12630-011-9458-x.

[7]

郭丰,王琦,严春燕,等.不同镇静方案在感染性休克患者中的临床应用观察[J].中华医学杂志,2016, 96(22):1758-1761. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.22.010.

[8]

JuffermansNP, VervloetMG, Daemen-GubbelsCR, et al. A dose-finding study of methylene blue to inhibit nitric oxide actions in the hemodynamics of human septic shock[J]. Nitric Oxide, 2010,22(4):275-280. DOI: 10.1016/j.niox.2010.01.006.

[9]

KirovMY, EvgenovOV, EvgenovNV, et al. Infusion of methylene blue in human septic shock: a pilot, randomized, controlled study[J]. Crit Care Med, 2001,29(10):1860-1867.

[10]

陆雅萍,黄冰,孙建良,等.亚甲蓝在感染性休克患者麻醉中的应用研究[J].浙江临床医学,2005,7(1):96. DOI: 10.3969/j.issn.1008-7664.2005.01.087.

[11]

SchlesingerJJ, BurgerCF. Methylene blue for acute septic cardiomyopathy in a burned patient[J]. J Burn Care Res, 2016, 37(3):e287-291. DOI: 10.1097/BCR.0000000000000237.

[12]

董亮,李朗,梁锋鸣,等.经皮氧分压监测用于评估感染性休克患者预后的临床研究[J].中华急诊医学杂志,2018,27(3):265-271. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.03.008.

[13]

PanP, LiuDW, SuLX, et al. Role of combining peripheral with sublingual perfusion on evaluating microcirculation and predicting prognosis in patients with septic shock[J]. Chin Med J (Engl), 2018,131(10):1158-1166. DOI: 10.4103/0366-6999.231524.

[14]

PFDAT, ChenFK, RabelloR, et al. Recent advances in bedside microcirculation assessment in critically ill patients[J]. Rev Bras Ter Intensiva, 2017,29(2):238-247. DOI: 10.5935/0103-507X.20170033.

[15]

RasmyI, MohamedH, NabilN, et al. Evaluation of perfusion index as a predictor of vasopressor requirement in patients with severe sepsis[J]. Shock, 2015,44(6):554-559. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000481.

[16]

VailE, GershengornHB, HuaM, et al. Association between US norepinephrine shortage and mortality among patients with septic shock[J]. JAMA, 2017,317(14):1433-1442. DOI: 10.1001/jama.2017.2841.

贡献者信息

陆雅萍

浙江嘉兴市第一医院麻醉与疼痛医学中心，嘉兴　314000

郁惠杰

浙江嘉兴市第一医院重症医学科，嘉兴　314000

刘倩影

浙江嘉兴市第一医院麻醉与疼痛医学中心，嘉兴　314000

姚明

浙江嘉兴市第一医院麻醉与疼痛医学中心，嘉兴　314000

朱建刚

浙江嘉兴市第一医院重症医学科，嘉兴　314000

通信作者

陆雅萍

浙江嘉兴市第一医院麻醉与疼痛医学中心，嘉兴　314000

Email：18967307976@189.cn

关键词

感染性休克; 亚甲蓝; 血气分析; 微循环; 死亡率;

基金项目

浙江省医药卫生一般研究计划（A类）（2015KYA216）

浙江省浙北区域专病中心项目

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

历史

出版日期：2019-03-19

收稿日期：2018-09-25

本文编辑

霍永丰

No English Abstract Available

共有条评论

验证码

本文被引情况 CSCD: 0次万方数据： 0次 Scopus: 0次

施引文献(最多仅列5条文献，进入CSCD官网发现更多)

未获取施引文献信息...

暂无相关资源