先天性肺囊腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatiod malformation，CCAM)和肺隔离症(pulmonary sequestration，PS)均为肺实质发育异常所致的先天性疾病。随着产前检查技术手段的发展，动态观察和评估胎儿期病灶情况可有助于判断病情严重程度和制定治疗方案。然而，CCAM和PS胎儿期预后评估尚无统一标准。本文将对国内外评估CCAM和PS胎儿期病情及预后的研究进展进行综述，从而为进一步制定标准化治疗方案提供依据。
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先天性肺囊腺瘤样畸形(congenital cystic adenomatiod malformation，CCAM)是一种由于末端支气管过度生长导致肺实质内形成明显界限的疾病，其可累及一个肺段或整个肺叶乃至双肺[1]。该类病灶是最易由产前超声检查探测到的肺部发育异常[2,3]。近年来，随着产前超声检查技术的发展使得发现较小的CCAM病灶成为可能[3]。因此，CCAM发病率也由以往统计的1/25 000～1/35 000活产儿增加到1/12 000活产儿[4]。与此相鉴别的另一先天性肺畸形为肺隔离症(pulmonary sequestration，PS)，它是以血管发育异常为基础所形成的没有功能的胚胎性及囊肿性肺组织，一般不与支气管相通，因而可从正常肺组织中分离出来；根据肺隔离症肺叶与正常肺组织及脏层胸膜的关系，PS分为两型：肺叶内型(ILS)和肺叶外型(ELS)[5,6]。
由于胎儿在母体内并不进行气体交换，故无法直接检测患儿肺功能情况，但可通过影像学检测间接评估胎儿肺发育情况，从而评估胎儿病情和预后[7]。CCAM等先天性肺发育不良多数是在18～20孕周进行B型超声检查时发现。由于产前无症状性CCAM的检出率增加，因此其总体预后较过去已有明显改善[8]。以往观点认为，在所有先天性肺发育异常中，CCAM所致的胎儿水肿和死亡可高达近40%[9]。而现在临床实践则发现CCAM多不影响胎儿其他系统的生长发育。因CCAM所致的胎儿水肿和死亡的概率较前有明显下降，部分病灶甚至可在发育过程中自然消退[10,11]。但仍有许多问题尚无统一定论，如怎样应用胎儿期肺发育指标(胎儿肺头比、纵隔移位、病灶大小等)决定其出生后的治疗方案和评估预后，能够自然消退的病灶在胎儿期肺发育过程中具备哪些特征等。本综述将通过分析近年来CCAM及PS胎儿期病情和预后评估的研究进展，以期为临床治疗该类先天性疾病提供参考。
胎儿肺头比(CCAM volume ratio，CVR)是评价CCAM胎儿肺发育及病情发展的重要指标。若将病灶看作椭圆，通过超声图像可测量其长(L)、宽(W)、高(H)，根据公式L×W×H×0.52即可大致估算病灶绝对体积。由于单纯比较不同胎龄时病灶的绝对体积会产生误差，因此Crombleholme等[12]提出了胎儿肺头比(CVR＝L×W×H×0.52/头围)。该指标可用于衡量不同胎龄时CCAM病灶的变化情况。Crombleholme等[12]研究发现，CVR>1.6时胎儿水肿的可能性增加，而CVR≤1.6时胎儿水肿的可能性小于3%。张海春等[13]也通过计算CCAM胎儿CVR值，对84例胎儿病例资料进行回顾性分析后发现CVR≥1.6的CCAM胎儿宫内水肿发生率及产后呼吸系统症状发生率均增高。
CVR值会随胎龄不断变化，因此明确不同时期CVR值的意义将有助于准确评估胎儿病情的转归，也有助于指导孕期母亲随访。Ehrenberg-Buchner等[8]对64例产前肺发育不良患儿进行回顾性研究后认为，CVR是超声诊断中唯一与呼吸功能不全及出生时需要手术干预相关的独立指标。当胎儿未出现水肿时，若CVR最大值>1.0，则该类患儿出现呼吸功能不全的危险性增加。因此，研究者建议对于所有发现胎儿肺部发育异常且未出现胎儿水肿的孕妇应每2周通过超声评估CVR变化，直到CVR稳定或减少；若CVR稳定在1以下，则可根据孕妇的自身情况减少检查次数，但仍要注意晚发性胎儿水肿的发生。
对CVR值动态评估也将有助于明确CCAM的自然疾病史。Macardle等[14]则通过40例胎儿B型超声资料的回顾性研究得出CCAM在胎儿期有2种生长模式：①CVR值在第25或第26周时达到最大；②CVR值缓慢增长；而平均CVR值与胎儿出生后CT检查显示的病灶大小(P＝0.0032)和是否需要手术干预有关(P＝0.0055)。Kunisaki等[15]研究发现CCAM在孕晚期被自然吸收消退的现象并不少见，可自然消退的CCAM的病灶多为微囊，同时CVR较持续存在的病灶的CVR值小(0.31±0.35比0.70±0.66，P＝0.002)。
CVR值是预测胎儿水肿的有效指标，但该指标对胎儿出生时和出生后情况是否有参考价值仍需进一步研究。Ruchonnet-Metrailler等[16]回顾性研究了89例肺发育异常的胎儿资料后认为，当CVR>0.84，同时伴有羊水过多和腹水时，胎儿出生时出现严重呼吸衰竭的可能性大，产妇应选择在三级医院生产。Yong等[17]同样认为CVR>1.6预测胎儿出生后发生呼吸系统不良事件的可能性大，而CVR<0.56(95% CI 0.85～1.00)可作为生后预后良好的指标。
CVR在PS中同样适用。一项评估胎儿PS预后的应用研究发现，不合并胎儿水肿的PS预后良好，同时CVR是产前评估胎儿PS预后的有效指标，CVR≥1.6与胎儿水肿及出生后出现呼吸系统症状相关[18]。另一项共纳入68例胎儿PS的研究也表明CVR>1.6对于预测胎儿出生后是否有呼吸系统表现有重要作用，但该研究同时提出在胎儿水肿尚未出现前，不能仅依据CVR值来决定是否需要对胎儿进行干预[19]。
由此可见，当排除其他可能存在的畸形后，CVR对于评估CCAM胎儿病情严重程度和预测胎儿水肿的发生有重要作用，但对于CVR≤1.6的胎儿病情转归及远期预后仍需要进一步研究。
肺胸横径面积比(lung-thorax transverse-area ratio，L/T)一般用于评价胎儿期先天性膈疝所致肺发育不良的情况。1999年，Kamata等[20]提出由于PS的L/T值在晚期妊娠中会明显增加，而CCAM的L/T值却可轻度减小，因此L/T值可用于在胎儿期鉴别CCAM和PS。此外，尽管L/T最终值与肺泡气-动脉血氧分压差(alveolar-arterial oxygen difference，A-aDO2)间无明显联系，但L/T最大值与A-aDO2间有明显联系，故连续监测L/T对于预测CCAM或PS患儿出生后的肺功能情况有重要意义[20]。此后，Usni等[21]对28例CCAM新生儿进行回顾性研究，并根据其病情严重程度划分为轻(n＝7)、中(n＝13)、重度(n＝8)三组。研究者发现病情严重的患儿都曾在胎儿期出现胎儿水肿和羊水过多，其L/T最终值均小于0.25。因此，当CCAM胎儿出现羊水过多、胎儿水肿且L/T<0.25时，胎儿生后出现严重呼吸困难或死亡的可能性增加。然而，由于缺乏更大样本的临床研究支持，L/T在CCAM和PS中的临床应用价值仍需进一步研究。
通过影像学手段，评估胎儿期肺容量可反映CCAM或PS病灶对胎儿肺发育的影响，从而评估胎儿病情严重程度。
肖珍和马小燕[22]研究发现，正常妊娠胎儿左肺、右肺及总肺体积三维超声测量值均与孕周高度相关，左肺、右肺及总肺体积随孕周增长的最适方程均为指数曲线回归方程，故可通过三维超声测量16～37周胎儿肺体积的正常参考值为产前诊断肺发育不良提供有价值的参考指标。但现在暂无有关使用三维超声评价CCAM或PS胎儿患侧肺体积的研究以及该种方法与其他检测方法的对比，且超声肺容量检测的准确性受制于检测方法、孕周、胎肺边界对比度及胎位等因素，因此三维肺容积在CCAM或PS中的应用仍有待进一步研究。
MRI作为非侵入性检查，由于具有良好的组织对比度，近几年被逐渐应用于胎儿肺发育的评估中。Kasprian等[23]认为，胎儿期MRI可作为中晚期妊娠时评价胎儿肺发育的重要手段。通过MRI容量测定、信号强度分析等、可获取肺容量等相关数据，以此评估正常或异常的胎肺发育情况。与正常肺实质信号相比，CCAM病灶在MRI中表现为T2加权像高信号，FLAIR和T1加权像低信号；胎儿MRI还可进一步确定CCAM病变类型；而对于超声检查已经自行消退的病灶可进一步行MRI检查，以确定有无超声未探及的残余病灶组织。
Keller等[24]同样发现利用MRI的相关数据计算胎儿的相对及绝对肺容量后，CCAM及PS胎儿的数值均低于正常，由此提出MRI可作为除B型超声外CCAM和PS胎儿的补充检查手段。Zamora等[25]评估了113例肺部有占位胎儿的MRI影像学资料，分别计算了肺体积比(lung mass volume ratio，LMVR)，实际/期望正常胎肺体积(observed/expected normal fetal lung volume，O/E-NFLV)，及瘤体-肺体积比(lesion-to-lung volume ratio，LLV)等指标，提出在孕早期(<26孕周)时，LMVR与LLV和胎儿水肿、死胎及是否需要胎儿期手术干预等相关；在孕晚期(>26孕周)时，LMVR、LLV与O/E-NFLV和新生儿期呼吸衰竭等相关；通过多重线性回归，LMVR是预测胎儿水肿及新生儿期呼吸衰竭相关程度最高的因素，当LMVR>2.0时，围产期发生不良事件的可能性增加。然而，MRI价格及操作繁琐等因素导致其难以大范围应用于产前筛查，但必要时使用MRI可有助于判断胎儿肺发育情况、评估病情严重程度及预后。
综上所述，随着各项技术的发展，CCAM和PS的产前诊断不断完善。通过B型超声和MRI等影像学手段可以为CCAM和PS胎儿期病情评估提供多种依据。进一步研究CCAM和PS胎儿期各项影像学指标与其出生后病情变化及远期预后的关系将有助于临床医师制定合理的治疗方案。
所有作者均声明不存在利益冲突
