营养治疗分为EN和PN，营养方式的选择上应遵循"只要肠道有功能，就用肠道；如果部分肠道有功能，就用这部分肠道；如果部分肠道有部分功能，也要用这部分肠功能"的原则，营养治疗首选EN^[2]。通常经口摄入不足持续3～7 d可作为EN支持的指征，但对于能量储备明显不足的患儿(如体质量显著下降者等)或者分解代谢旺盛者，尽早进行营养干预更为合适^[3]。EN适用于经口摄入不足的患儿，如先天性胃肠道畸形、吸吮及吞咽功能障碍、喂养不当、畏食及抑郁症、昏迷等；消化系统疾病患者，如严重的胃食管反流病、急性食管腐蚀性损伤、胰腺炎、慢性腹泻病、炎症性肠病、短肠综合征(SBS)、自身免疫性肠病、蛋白丢失性肠病、肝胆疾病等导致营养消化或吸收不良；慢性病导致生长发育迟缓或高代谢状态，如心肺疾病、肾衰竭、肿瘤、烧伤、代谢性疾病等；还可适用于危重病、脓毒血症或手术后营养不良及其他营养治疗的疾病^[3,4]。

EN分为口饲和管饲，管饲又包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管、胃造瘘空肠管、空肠造瘘管等。管饲喂养一般用于经口摄入不足或对喂养速度有要求的患儿。管饲方式的选择要根据患儿的病情、胃肠道功能、EN治疗的时间及医疗水平来决定。鼻胃管是最常用的一种方式，通常用于短期的EN治疗，如果鼻胃管喂养的情况下仍有呕吐、胃食管反流、胃排空延迟等胃功能不足时，应选用鼻空肠管。预计经口摄入不足超过2个月时间，应考虑行胃或空肠造瘘^[3]。

口饲途径多可按需喂养，监测每日摄入量，尤其是大龄儿童，定量分次喂养依从性强，小婴儿可采取定时定量喂养以保证喂养量。管饲喂养，可选用分次管饲、间歇管饲和持续管饲，主要根据儿童的疾病及胃肠道功能来决定。持续管饲的适应证包括间歇管饲不耐受、胃肠动力不足、胃排空障碍、胃食管反流及顽固性腹泻等，在此强调，空肠喂养需要持续管饲^[3]。

目前EN制剂按照氮质来源主要分为：要素膳，以氨基酸组成；半要素膳，以蛋白水解物(短肽类)组成；多聚膳，以整蛋白组成^[5]。除了特殊疾病，一般胃肠功能正常的患儿可选择整蛋白制剂。根据我国的配方食品标准，0～12月龄婴儿普通配方的能量为2 500～2 950 kJ/L(600～700 kcal/L)，>12～36月龄普通配方的能量为2 500～3 550 kJ/L(600～850 kcal/L)。关于特殊医学用途配方食品，0～12月龄婴儿能量为2 500～2 950 kJ/L(600～700 kcal/L)，>1～10岁幼儿及儿童能量为不低于2 500 kJ/L(600 kcal/L)。关于高能量配方的能量密度尚无明确的定义，国内儿童使用的高能量配方一般为4 175 kJ/L(1 000 kcal/L)，一般用于胃肠消化吸收功能正常，有摄入液体限制或追赶体质量的儿童，如先天性心脏病、吸吮或吞咽障碍导致营养不良等，Cui等^[6]进行的一组随机对照试验发现，高能量配方奶粉[4 175 kJ/L(1 000 kcal/L)]能够显著改善先天性心脏病患儿术后营养不良，帮助患儿有效实现生长追赶，并且耐受良好，无明显胃肠道并发症。需要强调的是，对于婴儿来说，有条件的尽量应用母乳，包括使用母乳库提供的母乳，在治疗感染后顽固性腹泻方面，比各种EN配方更有优势。临床医师往往担心母乳中的乳糖不利于顽固性腹泻患儿的恢复，但临床应用证实，在这类腹泻患儿中，乳糖不耐受不是导致腹泻的主要因素，感染导致的分泌性腹泻和感染本身是腹泻的主要因素，而且母乳中的免疫因子有利于患儿的恢复，即使担心食物过敏的问题，也可以通过让患儿母亲回避易导致婴儿过敏的食物来解决，而不必停母乳换配方粉喂养。使用母乳的途径跟肠内营养制剂一样，可以口饲或管饲，可以持续、间歇或分次管饲，依临床情况而定。

欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)及欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会(ESPGHAN)于2014年发表的关于儿童克罗恩病治疗的共识指出，全肠内营养(EEN)是儿童克罗恩病的首选诱导治疗方案^[7]。多项研究已经证实，EEN不仅可以控制克罗恩病的活动，维持临床症状的缓解，还可以改善患者营养不良的表现，其诱导缓解效果与激素相似，但在促进生长发育、改善骨密度等方面优于激素，且安全性更高。具体的作用机制目前仍未明，可能的机制为EEN不仅能提供给机体充足的营养物质，去除可能诱发疾病的食物致病原，还能对肠黏膜起着直接的营养作用，为肠黏膜的修复提供原料，并且EEN有一定的抗炎作用，可以抑制炎性反应，改善肠上皮细胞的功能^[7,8]。Fell等^[9,10]研究报道EEN配方中的活性成分可以下调黏膜促炎细胞因子，对肠上皮细胞具有直接的抗炎作用。Pigneur等^[11]发现激素和EEN均诱导临床缓解，然而，EEN诱导缓解的患者显示出更快的黏膜愈合速度，与这些患者不同的肠道微生物群组成变化有关。

目前没有研究明确阐明克罗恩病患儿EEN诱导治疗的疗程和减量要求，ECCO与ESPGHAN推荐的疗程为6～8周，并且目前有关EEN对克罗恩病患儿缓解疗效的研究多选用6～8周。如果EEN治疗2周患儿没有临床改善需要更换治疗方案。EEN诱导缓解治疗结束后，可慢慢恢复正常饮食。当恢复正常饮食后，建议仍然补充肠内营养，因为这可能有助于维持缓解^[8]。

ECCO/ESPGHAN儿童克罗恩病治疗指南推荐多聚膳为EEN首选，特殊情况下如过敏时考虑要素配方。Zachos等^[12]对包含了334例患者的10项研究结果进行Meta分析，提出要素膳、半要素膳及多聚膳在诱导克罗恩病缓解的疗效中差异无统计学意义。并且多聚膳在成本、可用性和口感方面都优于要素膳及半要素膳。但是制剂的选择应个体化，胃肠功能障碍和吸收不良的患者推荐短肽或要素膳，疾病的活动期要限制膳食纤维的摄入。在使用过程中，应耐心向患儿及家属解释EN治疗克罗恩病的必要性和益处，提高患儿的依从性，如果患儿不能接受EEN，可考虑管饲。Rubio等^[13]对106例患儿(45例分次口服，61例持续肠内喂养)进行回顾性研究后表明，分次口服营养与持续肠内喂养对诱导克罗恩病患儿的缓解和黏膜愈合一样有效，但持续肠内营养组体质量增长更明显^[13]。无论是儿童还是成人，即使应用多聚膳来诱导缓解，由于需要6～8周，对很多患儿来说，也是痛苦的。Svolos等^[14]模拟肠内营养制剂的营养成分，设计个性化饮食来治疗活动期克罗恩病，使患者能像健康人那样吃，结果表明，个性化饮食复制了EEN的肠道微生物群，减轻肠道炎症，且耐受性良好，对活动性克罗恩病患者可能有效。个性化饮食的研究和开发是未来的研究方向之一。

美国胃肠病学会于2018年发布的急性胰腺炎指南^[15]指出，治疗中尽早启动经口营养，而不是禁食；对于不耐受经口营养的患者，使用EN(通过鼻胃管或鼻肠管)，而不是PN。最初的关于急性胰腺炎治疗的主要原则之一是禁食，使用或不使用PN，目的是抑制胰酶分泌并获得肠休息。然而多项临床研究表明，这种方法实际上可能导致细菌过度生长和肠道细菌移位，而导致感染性并发症风险增加，导致重症急性胰腺炎患者的发病率和病死率更高。近年多项研究证实，早期EN不仅安全，而且能更好地减少疼痛、阿片类药物的使用和食物不耐受，同时可缩短平均住院天数^[16]。Petrov等^[17]纳入11项随机对照试验的Meta分析得出，与PN相比，早期EN治疗(入院48 h内)能降低急性胰腺炎患者多脏器衰竭、胰腺感染并发症的发生以及病死率，但超过48 h，则2种营养方式无明显差异。轻症急性胰腺炎患者早期(<48 h)可经口进食一般饮食。Abu-El-Haija等^[18]对急性胰腺炎患儿的回顾性研究发现，早期接受EN的患儿与禁食的患儿相比，疼痛评分没有差异，在饮食中脂肪含量较高的组中，疼痛评分也没有增加。对于重症急性胰腺炎患者，一旦其血流动力学稳定，在起病的72 h内开始EN治疗对患儿是有益的^[19]。选择经口、鼻胃管还是鼻空肠管喂养方式目前是有争议的。早期研究认为，将营养管置于空肠Treiz韧带以下可以减少胰腺的分泌，让胰腺"休息"，但这是否有临床益处未得到证实。一项纳入3项随机对照试验的Meta分析发现，对于研究中的157例重症急性胰腺炎患者，使用鼻胃管与鼻空肠管治疗，其病死率、疼痛加剧、误吸风险、腹泻和是否实现营养目标没有差异^[20]。儿童的相关研究十分有限，重症急性胰腺炎的患儿使用口服或鼻胃管喂养可能是安全并且有益处的，但需要更多的研究来证实。如果患儿对口服或鼻胃管喂养不能耐受应该使用空肠管喂养。目前无研究证明多聚膳与要素膳、半要素膳对治疗的影响有重要差异，免疫增强的营养素或益生菌对急性胰腺炎的治疗是否有益也无研究证明^[19]。如果患儿不能耐受EN或预计入院1周内EN不能达到目标热卡，需要进行PN治疗。目前关于儿童急性胰腺炎治疗的推荐方案大部分是基于对成人患者的研究，因为成人与儿童胰腺炎的发病机制可能不同，所以需要更多儿童急性胰腺炎的临床和发病机制的研究，以完善儿童急性胰腺炎的治疗方案。

NI患儿如果存在严重的吞咽功能障碍(吞咽困难、不安全吞咽)和肺炎、脱水或其他威胁生命的情况，应早期应用部分EN或EEN^[21]。另外，90%以上有吞咽和咀嚼障碍的NI患儿，可能存在每日喂养时间过长的问题，这可能会影响患儿其余的康复治疗，降低看护人的生活质量，并且由于部分患儿缺乏手口协调，可能会导致进食的食物部分溢出，从而被高估了摄入的能量^[21]，所以ESPGHAN建议如果NI患儿喂食时间超每天3 h，可使用EN辅助治疗。需要长期EN的患儿，胃造瘘术是首选方式，一项前瞻性队列研究对57例接受胃造瘘术的NI儿童进行了为期12个月的随访，显示患儿体质量显著增加，健康状况得到改善，喂养时间显著减少而且呼吸道感染的发生率没有增加^[22]。常见的并发症是40%～60%的患者发生了轻微感染和肉芽组织，而腹膜炎、管移位、管堵塞、结肠穿孔并不常见。在NI儿童有胃食管反流病、难治性呕吐、干呕和腹胀的情况下使用空肠喂养。有高热卡需求或液体量耐受性差的患儿可采用白天分次推注、睡眠时持续输注的方法。大部分NI患儿可耐受整蛋白的EN制剂。

对于危重症患儿来说，早期EN已被证明可以减少并发症和住院时间，并改善预后。2个关于机械通气患儿的前瞻性队列研究报道指出，EN如果提供超过目标能量的2/3，和目标蛋白质供给量的60%，可以明显降低60 d的病死率^[23,24]。大型队列研究表明，早期启动EN(在儿童重症监护病房入院的24～48 h)以及在危重症患儿第1周达到营养目标的2/3可改善临床结果^[25]。

胃内喂养是首选，如存在胃动力障碍、胃潴留、胃腔受压变小、严重胃溃疡及胃出血等不能耐受胃内喂养或误吸风险高的患儿可考虑将喂养管放置于幽门后或空肠。胃食管反流的危重患儿使用鼻胃管喂养的主要问题是反流和吸入胃内容物。然而，需要注意的是，胃食管反流通常是由进食以外的因素引起的，如脓毒血症、外伤、药物、体位、胃轻瘫、食管运动障碍和肥胖，所有这些都可以治疗或管理。因此，胃食管反流无需成为这类患儿鼻胃管喂养的禁忌证。但是如果采用了针对以上因素的治疗或管理策略后，胃食管反流持续存在，则应采用幽门后或空肠喂养^[26]。

胃内喂养可采用分次喂养、间歇喂养和持续喂养，可根据患儿的胃肠道功能选用合适的方法，从少量开始喂养，根据患儿的情况逐渐增加喂养量。基于目前的观察性研究，建议尽量减少对EN中断，努力实现通过肠内途径达到营养目标，也不建议因为经鼻空肠管留置的操作问题而推迟EN。免疫营养目前并不推荐用于危重症患儿，在一项试验性随机对照试验和一项回顾性研究中，研究人员研究了在急性呼吸窘迫综合征危重患儿中使用含有ω-3脂肪酸、γ-亚麻酸和抗氧化剂的肠内配方，尽管这些特殊配方是可行和耐受的，但与普通配方相比，患儿治疗的最终效果并没有差异^[25]。

麻痹性或机械性肠梗阻、小肠梗阻、穿孔及坏死性小肠结肠炎是EN的禁忌证，中毒性巨结肠、肠动力障碍、腹膜炎、消化道出血、高输出肠瘘、严重呕吐及顽固性腹泻等启用EN要根据患儿的情况谨慎考虑。