膈膨升是指因膈肌薄弱而出现的横膈抬高，伴或不伴相关呼吸系统并发症的一类临床疾病，发病率约0.05%。膈膨升可压迫肺脏，患儿可反复发生呼吸道感染或者呼吸功能损害，严重者可导致呼吸窘迫。有症状的膈膨升患儿需接受膈肌折叠术治疗。传统膈肌折叠包括经胸或经腹的开放膈肌折叠术，术式成熟且疗效确切。近年来，以腔镜为代表的微创、精准外科技术在小儿外科获得长足发展。胸腔镜膈肌折叠术具有切口美观、创伤小、出血少等优势，已成为首选^[1,2]。患儿，尤其是婴儿或新生儿，由于胸腔狭小，腔镜手术空间明显受限，腔镜下缝合打结相对困难，手术时间较开放手术的时间延长^[3,4]。倒刺线能对抗缝合组织的回缩张力，方便施行连续缝合，同时免除缝线打结，极大简化了腔镜下的手术操作，在泌尿外科和妇科取得了较好的临床效果^[5,6,7]。然而，可吸收倒刺线应用于膈肌折叠术未见临床报道。重庆医科大学附属儿童医院胸心外科采用胸腔镜下倒刺线连续缝合免打结膈肌折叠术治疗膈膨升患儿32例，取得了良好的效果，现报告如下。

32例患儿的手术时长为(83.0±29.5)min，范围25～165 min；术中出血量为(3.0±3.6)ml，范围0～10 ml(中位出血量为2 ml)；除5例患儿术后未安放胸腔引流管外，余均安放引流管，术后胸腔引流管置管天数为(5.89±3.36)d，范围0～14 d；术后引流量为(161±148)ml，范围0～600 ml(中位引流量为115 ml)。所有患儿均未输血。术后住院时间为(10.1±3.5)d，范围6～19 d。术后患儿均进行面部表情疼痛评分法，疼痛评分为(0.3±0.6)分，范围0～2分；所有患儿于术后1周内拍摄胸部正、侧位X线片，显示膈肌下降(2.2±0.9)个肋间，范围1～4个肋间。患儿出院后1个月、6个月、1年和3年进行门诊随访。患儿出院后均获得随访，随访时间为(20.6±8.2)个月，范围12～36个月，患儿呼吸道症状均不同程度缓解或消失，随访期间无手术相关并发症发生和膈膨升复发。门诊复查见患儿手术部位瘢痕小，具有良好的美容效果(图3)。

小儿膈膨升通常可分为先天性和获得性两类，分别由先天性横膈发育异常和膈神经麻痹所引起^[1]。先天性膈膨升患儿，病变大多限于一侧，以左侧多见，双侧膈膨升罕见。先天性膈膨升的特点是发育低下的膈肌和发育良好的膈肌存在较为明显的分界。获得性膈膨升常常是因膈神经损伤所致，如：先天性心脏病手术后的膈膨升，右侧比左侧更为常见，是一侧膈肌运动功能障碍，无膈肌本身结构的异常^[8,9]。膈肌抬高低于2个肋间者，常无明显临床症状，仅需随访观察。膈抬高较正常位置高3个肋间隙以上，或存在反复呼吸道感染、呼吸急促、呼吸困难、发绀甚至呼吸窘迫者，是膈肌折叠术的适应证^[1,10,11]。

传统膈肌折叠术包括经胸或经腹的开放性膈肌折叠术。经腹途径行右侧膈肌手术暴露不佳，故右侧膈膨升患儿的开放性手术一般采用右侧经胸途径。进胸后向上推移右肺底，向腹侧推移肝脏和膈顶，提起薄弱(先天性)或麻痹(后天性)的膈肌中部，间断或间断褥式缝合膈肌，并将薄弱或麻痹的膈肌贴附于膈的表面，叠瓦状缝合固定膈肌。如果担心损伤膈下脏器，可以切开或切除薄弱的或部分麻痹的膈肌，直视下缝合折叠膈肌，术后常规安置胸腔闭式引流管。为了避免损伤膈下的肠管、脾等脏器，左侧膈肌折叠常采用左侧经腹途径，经左侧肋缘下斜切口进入腹腔，膈肌折叠缝合同经胸途径。经腹途径膈肌折叠术结束时，不易观察到折叠后膈肌的位置，难以判断膈肌下降的程度是否适当。开放性膈肌折叠术的并发症较少，疗效确切、技术成熟，但存在创伤较大、切口不够美观等不足。

近年来，以腔镜为代表的微创、精准外科技术由于创伤小、切口美观和术后恢复快等优势，逐渐获得认可并推广^[12]。腹腔镜下和胸腔镜下膈肌折叠术均有报道。1995年，Gharagozloo等^[13]首次报道使用胸腔镜下膈肌折叠术治疗成人膈膨升病例。Wu等^[14]的研究显示胸腔镜下膈肌折叠切实可行、安全可靠。Miyano等^[12]比较腹腔镜下和胸腔镜下膈肌折叠术，发现胸腔镜组较腹腔镜组患儿的复发率更低，疗效更可靠。近年来，胸腔镜下膈肌折叠术已成为多数外科医生首选的膈膨升治疗术式^[4]。

儿童，尤其是小婴儿或新生儿，存在胸腔狭小、难以单肺通气等不同于成人的特殊情况。小儿胸腔镜下膈肌折叠术的操作空间明显受限，缝合、打结相对困难。有研究显示腔镜下膈肌折叠术较开放手术的时间延长^[12]。如能缩短胸腔镜手术的时间，将减少手术和麻醉所导致的损伤，患儿将会更加安全，创伤也将进一步降低。Lao等^[15]使用切割缝合器行膈肌折叠术治疗儿童膈膨升，取得满意疗效，并认为该技术避免了常规手术中的缝合和缝线打结，明显缩短了手术时间。然而，截至目前，我国在售的切割缝合器缺乏适用于儿科手术的型号，难以应用于婴幼儿和新生儿膈膨升手术，且使用切割缝合器将显著增加患儿的医疗费用。既往研究显示，连续缝合较间断缝合的打结数量大大减少，是一种安全、有效、操作相对简便的手术方法，可明显缩短胸腔镜下膈肌折叠的手术时间。连续缝合膈肌折叠过程中需全程维持缝线的紧张状态，以对抗膈肌回缩的张力。采用普通缝线连续缝合常常需要在术中缝合加固针，或者另取1个Trocar孔，置入辅助操作钳协助维持缝线张力^[16]。本组病例采用双针双向2-0可吸收倒刺线施行膈肌折叠。开始缝合时，仅将缝线上的1枚缝针经肋膈角对应的皮肤刺入胸腔，将半条线拉入胸腔。在胸壁外保留半条缝线和另一枚缝针，既避免了缝线在胸腔内的缠绕，也起到很好的悬吊固定作用，极大地改善了术野的显露范围。第一针采用反针法缝合肋膈角旁薄弱区域边缘的正常膈肌，抽紧倒刺线，连续缝合。倒刺线能很好的对抗膈肌的回缩张力，维持折叠膈肌的紧密贴合，避免了非倒刺线连续缝合过程中缝线张力需额外辅助方能维持的不便。本组由侧面肋膈角向心膈角处的膈神经方向连续缝合，距膈神经约0.5～1.0 cm止。第一层缝合折叠结束后，去除气胸压力，将手术床放平，此时可以较好的观察膈顶的位置。如果膈顶降至心膈角水平，则在体表提起缝线，紧贴皮肤剪断缝线，结束膈肌折叠。如果第一层缝合结束后，膈顶下降不满意，可以立即重新建立人工气胸，将另一枚缝针及余下的1/2枚缝针反向倒刺缝线拉入胸腔，对膈肌行进一步折叠，将膈顶降至合适的水平，这也是双针双向倒刺线进行膈肌折叠的又一优点。

倒刺线为单丝结构，表面光滑，张力分布均匀，能对抗组织回缩张力，无需打结。动物试验结果显示，完成相同的组织缝合，倒刺缝线的缝合时间较传统缝线缩短约1/4，而术后组织学评分、粘连程度及爆破压力两种缝线无差别^[17]。多份临床研究报告表明，倒刺线能安全有效地应用于胃肠道、妇科和泌尿外科腔镜手术，而缝合时间可缩短18.3%～46.9%^[6,7,17,18]。膈肌折叠术缝合的横膈和常规手术缝合的组织存在较大的差别，前者缝合组织无创面，后者主要是缝合有创面的组织。创面缝合后，通过纤维瘢痕组织形成而愈合，缝线吸收后也不影响缝合组织的连接。膈肌折叠术缝合的膈肌表面覆盖完整的浆膜层并无创面，折叠手术后无创面的膈肌是否也通过纤维组织粘连尚未见相关报道。创面的缝合可以使用可吸收或不可吸收缝线，适用于膈肌折叠术的缝线是不可吸收缝线，如丝线或涤纶线。文献显示，既往的膈肌折叠术，无论腔镜还是开放性手术均使用不可吸收缝线^{[1,2,4,8,9,11,12,13,14,16]}。尽管倒刺线可极大的简化腔镜下膈肌折叠的手术过程，但迄今为止，尚未见倒刺线连续缝合应用于膈肌折叠术的报道。究其原因，可能是外科医生认为横膈浆膜-浆膜面的粘连不如创面缝合后纤维组织的粘连连接牢固，从而对可吸收缝线吸收后膈膨升的复发存在担忧。事实上，即便是不可吸收的丝线或涤纶线，其在体内的张力维持效应也会逐渐消失。研究显示，丝线在体内6个月，其张力强度会降至到最初的1/3的程度。本研究中使用的倒刺线材质是聚二恶烷酮(PDS)，体内抗张力强度在4周后剩余50%，完全无张力时间为90 d，材料吸收时间为180 d。本组所有患儿，年龄范围为1 d至13岁，体重范围为2.1～30.2 kg，均顺利完成胸腔镜下可吸收倒刺线连续缝合膈肌折叠术，在术后长达1～3年的随访过程中无膈膨升复发病例，表明可吸收缝线可以安全有效地应用于膈肌折叠术。推测可能的原因是缝合处膈肌表面的胸、腹膜存在微小创面，以及可吸收缝线产生的组织学炎性反应，导致拉拢缝合的膈肌表面的浆膜粘连愈合，且强度足够大，在缝线张力被吸收之后，仍可承受呼吸运动及胸腹腔压力的变化。另外，本组早期手术的患儿均常规安置胸腔闭式引流管，引流液是浆液性质的，术后无开胸止血的情况发生。随着经验的积累，最后5例不再安置胸腔引流管，减轻了患儿术后的疼痛，康复更快，缩短了卧床和住院时间，5例均顺利康复出院，住院费用也有一定的降低。我们的结果显示，胸腔镜下可吸收倒刺线连续缝合膈肌折叠术术中出血及术后引流量较少，术后疼痛评分分值低，均为轻度疼痛或者无明显疼痛，有助于患儿术后的快速康复。我们的经验还显示，1名外科医生完成10例胸腔镜下可吸收倒刺线连续缝合膈肌折叠术，其后进行的手术时间可以稳定地维持在30 min左右，表明该技术简单易学，有助于缩短手术、麻醉和人工气胸的时间和相应的损伤，更有益于患儿的安全和康复。

综上所述，儿童胸腔镜下可吸收倒刺线连续缝合膈肌折叠术具有创伤小、出血量少、术后疼痛轻、切口美观和效果确切等腔镜手术的特点。同时，由于倒刺线可对抗膈肌的回缩张力，避免术中打结，极大简化了儿童膈肌折叠术的手术过程，缩短了手术时间，值得临床推广应用。