探讨下肢骨折术后胫腓远端骨性连接的临床、影像学特点及其对踝关节活动度的影响。
对1991年10月至2013年6月北京积水潭医院收治的47例下肢骨折术后出现胫腓远端骨性连接患者的临床和影像学资料进行回顾性分析。其中男30例，女17例；年龄15~68岁，平均（39±13）岁。记录患者的原始骨折类型，内固定方式，胫腓远端骨性连接的影像学特点。此外，记录末次随访时踝关节的活动度及术后并发症。患侧和健侧踝关节活动度对比采用配对样本秩和检验。
47例患者，术后平均随访25.4个月（3~204个月），其中踝关节骨折34例（72.3%），胫腓骨远端骨折7例（14.9%），胫腓骨骨干骨折1例（2.1%），胫骨干骨折合并外踝骨折2例（4.3%），Pilon骨折3例（6.4%）。在踝关节骨折患者中，76.5%（26/34）胫腓间骨性连接发生在下胫腓联合部位，23.5%（8/34）在下胫腓联合近端；在胫腓骨远端骨折患者中，85.7%（6/7）骨性连接位于骨折线水平；在行下胫腓螺钉固定的患者中，88.9%（8/9）骨性连接位于下胫腓螺钉的置钉水平；在行胫骨髓内针固定的患者中，骨性连接均位于远端锁钉水平。末次随访时，与健侧相比，患侧踝关节活动度主动跖屈较健侧减小0°（0°, 5°），主动背伸减小2°（0°, 5°），被动背伸减小5°（0°, 10°），双侧差异均有统计学意义（Z=-3.493、-4.491、-5.130，均P<0.05）。随访期间，4例诉患侧踝部不适，但对日常生活无明显影响。
骨折术后胫腓远端骨性连接多发生在骨折线部位、下胫腓螺钉部位、胫骨髓内针远端锁钉部位。与健侧相比，患侧踝关节活动度下降，但不会引起明显症状和功能障碍，无需干预。
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胫腓远端骨性连接是踝部骨折术后一类并不罕见的并发症，是指骨化完全桥接远端胫腓间隙，多发生在骨折术后3个月内。文献报道踝部骨折后胫腓远端骨性连接的发生率为3%~16.1%[1,2,3]，在Weber B型踝关节骨折后为2%~8%，而在Weber C型高达12%~17%[1, 4]。胫腓远端骨性连接既可发生在严重复杂踝关节骨折，也可发生在简单踝关节骨折或踝关节扭伤后[5,6]。有学者认为，骨间膜损伤、下胫腓螺钉的应用、男性、胫距关节脱位、手术操作可能是胫腓远端骨性连接的危险因素[3, 7]。骨折术后发生胫腓远端骨性连接的患者多无明显不适主诉，通常无需干预[4, 7]。然而，虽然胫腓远端骨性连接并不罕见，但其相关文献较少，且多数研究样本量很少。此外，目前少见有关胫腓远端骨性连接影像学特点的报道。本研究回顾分析骨折术后出现胫腓远端骨性连接患者的临床及影像学资料，分析骨性连接的形成对踝关节活动度的影响。
1991年10月至2013年6月于北京积水潭医院因下肢骨折行手术治疗且符合纳入和排除标准的患者共47例，其中男30例，女17例；受伤时年龄15~68岁，平均（39±13）岁。所有患者均为单侧下肢骨折，左侧15例，右侧32例。若患者行下胫腓螺钉固定，则常规于术后3个月取出下胫腓螺钉。
纳入标准：（1）年龄≥14岁；（2）原始骨折行手术治疗；（3）术后随访时间≥3个月；（4）采用Phillips等[8]的诊断标准，即从X线片上观察远端胫腓骨间的骨化区无透X线的间隙，对于X线检查可疑患者行CT确认。排除标准：（1）开放性骨折及病理性骨折；（2）患侧下肢有既往骨折史；（3）骨化尚不成熟，X线或CT检查显示骨化区有微小间隙；（4）临床或影像资料记录不全和失访者。
患者术后随访3~204个月，平均25.4个月。记录患者原始骨折类型及影像学特点，骨折内固定方式，胫腓远端骨性连接的影像学特点及与原始骨折和内固定的关系。根据末次随访时踝关节活动的大体像，测量患侧踝关节主动跖屈、主动背伸以及深蹲时被动背伸活动度，并与健侧踝关节活动度进行对比，记录两者差值。记录术后并发症（感染、皮肤及伤口相关并发症、创伤性关节炎、内固定物相关并发症等）及患者的主观不适症状。
采用SPSS 25.0软件进行数据统计分析，计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验先行正态分布检验以及方差齐性检验，若方差齐，则以
±s表示，若方差不齐，则以中位数（四分位数间距）表示。患侧和健侧踝关节活动度对比采用配对样本秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
本组中踝关节骨折34例（72.3%），胫腓骨远端骨折7例（14.9%），胫骨干合并外踝骨折2例（4.3%），胫腓骨骨干骨折1例（2.1%），Pilon骨折3例（6.4%）。2例（4.3%）合并同侧肢体的其他部位骨折，其中1例为右侧Pilon骨折合并同侧胫骨平台骨折，1例为右侧胫腓骨干骨折合并同侧股骨干骨折。
34例踝关节骨折患者，按照Weber分型B型24例（71%），C型10例（29%）；按照Lauge-Hansen分型，旋后-外旋型Ⅲ度1例（2.9%），旋后-外旋型Ⅳ度23例（67.6%），旋前-外旋型Ⅲ度2例（5.9%），旋前-外旋型Ⅳ度8例（23.6%）。12例（25.5%）表现为下胫腓间隙增宽，8例（17.0%）表现为胫距关节脱位。
钢板螺钉内固定者43例（91.5%），胫骨带锁髓内针固定者3例（6.4%），外固定架1例（2.1%）。9例（19.1%）行下胫腓螺钉固定，其中采用1枚螺钉行三皮质固定下胫腓7例，1枚螺钉行四皮质固定下胫腓1例，2枚螺钉行四皮质固定下胫腓1例。14例（29.8%）行后踝螺钉固定；3例（6.4%）行三角韧带修补。
在踝关节骨折中，76.5%（26/34）骨性连接发生在下胫腓联合水平，23.5%（8/34）发生在下胫腓联合近端。在Weber B型踝关节骨折中，91.7%（22/24）骨性连接位于下胫腓联合水平，8.3%（2/24）位于下胫腓联合近端；在Weber C型中，40.0%（4/10）骨性连接位于下胫腓联合水平，60.0%（6/10）位于下胫腓联合近端。1例原始骨折为旋后-外旋型Ⅲ度踝关节骨折，其骨性连接位于下胫腓联合水平；2例旋前-外旋型Ⅲ度的患者其骨性连接均位于下胫腓联合近端；旋后-外旋型Ⅳ度患者中，91.3%（21/23）骨性连接位于下胫腓联合水平，8.7%（2/23）位于下胫腓联合近端；旋前-外旋型Ⅳ度患者中，半数（4/8）位于下胫腓联合水平，半数（4/8）位于下胫腓联合近端。在胫腓骨远端骨折患者中，85.7%（6/7）骨性连接位于骨折线部位，14.3%（1/7）位于骨折线近端。在Pilon骨折患者中，骨性连接均位于骨折线部位。
行胫骨带锁髓内针固定的3例患者骨性连接均位于远端锁钉部位。在行下胫腓螺钉固定的患者中，77.8%（7/9）骨性连接位于下胫腓螺钉的置钉水平，11.1%（1/9）位于外踝骨折线水平，11.1%（1/9）位于外踝骨折线和下胫腓螺钉水平近端。
末次随访时，患侧踝关节主动跖屈活动度为50°（45°, 55°），健侧为50°（50°, 55°），患侧较健侧减小0°（0°, 5°）；患侧踝关节主动背伸活动度为10°（10°, 13°），健侧为15°（10°, 15°），患侧较健侧减小2°（0°, 5°）；患侧踝关节被动背伸活动度为25°（20°, 30°），健侧为35°（30°, 35°），患侧较健侧减小5°（0°, 10°）。患侧与健侧踝关节主动跖屈、主动背伸、被动背伸活动度差异均有统计学意义（Z=-3.493、-4.491、-5.130，均P<0.05）（表1）。
患者患、健侧踝关节活动度比较（°）
患者患、健侧踝关节活动度比较（°）
| 侧别 | 主动跖屈 | 主动背伸 | 被动背伸 |
|---|---|---|---|
| 患侧 | 50(45, 55) | 10(10, 13) | 25(20, 30) |
| 健侧 | 50(50, 55) | 15(10, 15) | 35(30, 35) |
| 双侧差值 | 0(0, 5) | 2(0, 5) | 5(0, 10) |
| Z值 | -3.493 | -4.491 | -5.130 |
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
随访期间，1例发生内踝螺钉断裂，螺钉断端移位，予以手术取出内固定物。2例末次随访时，影像学提示踝关节骨关节炎征象，且其原始损伤均为Pilon骨折。随访期间未发现感染、皮肤及伤口相关并发症。2例主诉长距离行走后患侧踝部疼痛，但可耐受，不影响日常生活；1例诉下楼梯略受限；1例诉踝关节背伸位时疼痛，上下楼梯略感不适，不影响日常生活。
胫腓远端骨性连接是踝部韧带、软组织和骨组织损伤后的晚期并发症之一，既可发生在严重复杂损伤后，也可发生在简单损伤后，并非罕见情况。近期一项较大样本的研究显示，踝关节骨折术后胫腓远端骨性连接的发生率为16.1%[3]。
目前，关于胫腓远端骨性连接的病理机制尚无定论。1989年，Kaye[9]报道了30例合并下胫腓损伤的踝关节骨折患者，均行下胫腓螺钉固定，其中4例发生胫腓远端骨性连接，3例出现骨间膜内骨化，Kaye认为骨性连接的形成可能与下胫腓螺钉的使用无关，因为骨化形成的位置更靠近腓骨骨折线水平，认为骨性连接反映了骨和软组织损伤的程度。Hinds等[3]评估了踝关节骨折术后胫腓远端骨性连接的危险因素，结果发现，下胫腓螺钉固定是骨性连接的危险因素之一。本团队曾于2003年对14例骨折术后下胫腓骨性连接患者的临床资料进行回顾分析，研究认为，骨性连接的发生一方面可能与下胫腓联合和骨间膜损伤有关；另一方面，手术过程中电钻或螺钉对下胫腓或骨间膜的损伤也可能是骨化的重要原因[7]。本研究是上述研究的扩展，本研究中，91.7%（22/24）的Weber B型踝关节骨折的骨性连接位于下胫腓联合水平，60.0%（6/10）Weber C型的骨性连接位于下胫腓联合近端，均是外踝损伤最严重的部位。上述结果表明骨和软组织结构损伤的部位和严重程度与骨性连接发生的部位有关。本研究中，9例行下胫腓螺钉内固定，我们发现其中7例骨性连接位于下胫腓螺钉的置钉水平，表明骨性连接的形成与下胫腓螺钉的使用相关。进一步肯定了前期研究的观点。
下胫腓联合在维持踝关节稳定性和活动方面起重要作用[10,11]。踝关节背伸过程中，腓骨向外向后运动同时伴随外旋，与距骨的运动相适应，使距骨前方较宽的部分进入踝穴[6, 12]。理论上，胫腓远端骨性连接的发生可明显影响踝关节的活动度，尤其是踝关节背伸明显受限，在踝关节背伸时产生跛行和疼痛[13]。Hou等[14]报道的8例胫腓远端骨性连接患者，与健侧相比，患侧踝关节主动跖屈受限3.25°，主动背伸受限8.26°。Droog等[15]报道了15例胫腓远端骨性连接患者，与健侧相比，患侧踝关节背伸活动度受限平均为2.7°。本研究中，末次随访时，与健侧相比，患侧踝关节主动跖屈减小0°（0°, 5°），主动背伸减小2°（0°, 5°），被动背伸减小5°（0°, 10°），背伸活动受限较明显。然而，踝关节背伸受限是踝关节骨折术后的一类常见并发症。Cimino等[16]报道踝关节骨折术后1年患侧平均最大背伸活动受限6°~8°。Droog等[15]报道，踝关节骨折术后胫腓远端无钙化或轻微钙化者其踝背伸受限平均4.9°。Lefaivre等[17]对因胫骨干骨折行髓内针内固定术的患者进行长期随访发现，与健侧相比，42.4%的患者存在明显踝关节活动受限。因此，我们认为骨折术后胫腓远端骨性连接并不会进一步加剧踝关节活动受限的程度。
本研究中，4例患者诉患侧踝部不适，但对日常生活无明显影响，无需进一步干预，与既往文献报道结果相一致[18,19]。值得注意的是，年轻患者或职业运动员踝关节扭伤后出现的胫腓远端骨性连接，不适症状和功能障碍的比例反而更高。表现为疼痛，跑步时明显，踝关节背伸受限明显，有时甚至可发生骨性连接近端腓骨应力性骨折[5,6, 20,21,22]。多需临床干预，但有复发风险[6, 21,22]。
本研究存在一定局限性。本研究是一项回顾性观察研究，尽管采取了一系列措施，但仍有患者的临床和影像资料不全或存在失访。未来尚需开展大样本量的前瞻性对照研究，为骨折后胫腓远端骨性连接病理机制的探索及临床诊疗提供更加有力的循证医学证据。
综上所述，骨折术后胫腓远端骨性连接多发于骨折线、下胫腓螺钉及胫骨髓内针远端锁钉部位。胫腓远端骨性连接的发生既与下胫腓联合和骨间膜的原始损伤程度有关，也与术中器械或内固定物对下胫腓或骨间膜的损伤相关。与健侧相比，患侧踝关节活动度下降，以背伸活动受限为著，但不会引起明显症状和功能障碍，无需进一步干预治疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
