研究颈动脉内膜剥脱术（CEA）后脑血管并发症的相关危险因素，提高CEA在治疗缺血性脑卒中的疗效。
选取2013年1月至2017年3月首都医科大学附属北京安贞医院血管外科动脉粥样硬化性颈动脉狭窄且行CEA的患者295例进行回顾性分析。
单因素logistics分析示下肢动脉严重狭窄（RR=5.667，P=0.017）、颈动脉阻断前收缩压（RR=6.659，P=0.010）、阻断前舒张压（RR=3.981，P=0.046）、反流压（RR=5.359，P=0.021）、术毕舒张压（RR=9.550，P=0.002）、术后第1天舒张压（RR=7.932，P=0.005）是CEA术后发生脑血管并发症的影响因素；多因素logistics回归分析发现颈动脉阻断前收缩压（RR=0.953，P=0.024）、反流压与患者基础收缩压的比值（SSI）是否大于0.25（RR=0.086, P=0.049）是CEA术后发生脑血管并发症的独立危险因素。
颈动脉阻断前收缩压值和SSI是否大于0.25是CEA术后脑血管并发症发生的独立危险因素，加强CEA术后患者的随访和药物治疗，可能有利于减少颈动脉CEA术后再狭窄的发生。
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动脉粥样硬化致颈动脉狭窄是缺血性脑卒中发生的主要病因之一，现阶段治疗方式除药物保守治疗外，颈动脉内膜剥脱术（CEA）仍是该类患者的有效治疗方式[1,2]。近年来关于CEA对于患者术后血压变化的影响研究较多，其中CEA可能直接影响压力反射功能，或通过手术损伤患者压力感受器神经，造成术后早期循环不稳定，引发术后高血压较难控制甚至低血压，导致心脑血管并发症发生[3,4,5]。但是在强调CEA对患者术后血压变化的影响作用的同时，患者住院期间血压的波动变化、术中及术后血压控制情况对CEA患者预后的影响作用是不容忽视的[6]。而目前对CEA术后脑血管并发症相关危险因素的研究，尤其是围手术期血压变化对术后脑血管并发症的影响尚缺乏临床数据支持。本研究旨在探讨可能与CEA术后脑血管并发症相关的危险因素。
回顾性分析2013年1月至2017年3月295例在首都医科大学附属北京安贞医院因动脉粥样硬化致颈动脉狭窄接受CEA手术患者的临床资料。排除标准：恶性肿瘤、心脑肺肾等重要脏器的严重器质性疾病。
入组患者均接受CEA手术，全身麻醉，气管插管。本中心CEA手术适应证：经过超声及颈动脉CT三维成像检查判断，无症状患者其颈动脉直径狭窄率>70%；有症状患者其颈动脉直径狭窄率>50%。
（1）一般基线指标：性别、年龄、冠心病史、房颤等严重心律失常、高血压病史、糖尿病史、既往脑梗死、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、肾功能不全、合并腹主动脉瘤或髂动脉瘤、合并严重狭窄缺血症状、脑超显示是否有健侧向患侧的交通开放情况；（2）患者首发症状：无症状、3个月内新发脑梗死、慢性脑缺血症状（头痛、头晕、记忆力下降等）、发作性黑曚、既往同侧脑梗死；（3）围手术期血压观察指标：平均收缩压、平均心率、动脉阻断前收缩压、动脉阻断前心率、动脉阻断时间（min）、阻断期间最大收缩压、阻断期间血压高于基础血压差值、阻断期间血压高于基础血压差值与基础血压的比值、阻断期间收缩压最小值、术中反流压、术中反流压与患者基础收缩压（住院期间前3天平均收缩压）的比值（SSI）、SSI是否大于0.25、阻断期间血压差值、术毕收缩压、术毕舒张压、术毕心率、术后第1天收缩压、术后第1天舒张压；（4）围手术期脑血管并发症：缺血性脑卒中、脑出血、高灌注（严重头疼；降血压治疗效果差；精神亢奋，谵妄躁动；意识障碍）等，除外颅神经损伤症状。
采用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。计量资料以
±s表示，危险因素应用单因素logistics回归分析，独立危险因素应用多因素logistics回归分析。应用ROC工作曲线分析具有统计学意义的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
见表1。有8例患者出现脑血管相关并发症，其中脑卒中3例，颅内高灌注（包括严重头痛、球结膜水肿等）3例，颅内高灌注合并脑梗死1例，颅内高灌注合并脑出血导致死亡1例。
单因素logistics回归分析一般基线资料对颅脑并发症发生的影响作用
单因素logistics回归分析一般基线资料对颅脑并发症发生的影响作用
| 因素 | 检测值 | β | S.E | Wald | P值 | OR值 | 95% CI | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 性别［男（%)］ | 245(83.3) | 0.664 | 0.834 | 0.635 | 0.426 | 1.943 | 0.379~9.959 | |
年龄（岁,  ±s) | 65±9 | 0.040 | 0.043 | 0.863 | 0.353 | 1.041 | 0.957~1.132 | |
BMI(kg/m2,  ±s) | 24.9±2.8 | 0.073 | 0.159 | 0.211 | 0.646 | 1.075 | 0.788~1.467 | |
| 既往史［例（%)］ | ||||||||
| 冠心病 | 167(56.8) | 1.658 | 1.076 | 2.376 | 0.123 | 5.250 | 0.637~43.243 | |
| 高血压病 | 214(72.8) | 0.904 | 1.078 | 0.703 | 0.402 | 2.469 | 0.299~20.407 | |
| 糖尿病 | 116(39.5) | -0.120 | 0.740 | 0.026 | 0.871 | 0.887 | 0.208~3.784 | |
| 脑梗死 | 115(39.1) | 0.946 | 0.740 | 1.633 | 0.201 | 2.576 | 0.603~10.995 | |
| 高脂血症 | 159(54.1) | -0.740 | 0.740 | 1.001 | 0.317 | 0.477 | 0.112~2.034 | |
| 高同型半胱氨酸血症 | 70（23.8) | 0.038 | 0.828 | 0.002 | 0.963 | 1.039 | 0.205~5.269 | |
| 肾功能不全 | 32(10.9) | 1.022 | 0.839 | 1.483 | 0.223 | 2.778 | 0.536~14.385 | |
| 下肢动脉严重狭窄 | 46(15.6) | 1.735 | 0.727 | 5.698 | 0.017 | 5.667 | 1.364~23.542 | |
| 吸烟史［例（%)］ | 173(58.8) | 0.708 | 0.826 | 0.736 | 0.391 | 2.030 | 0.403~10.237 | |
| 饮酒史［例（%)］ | 71(24.1) | 0.626 | 0.743 | 0.710 | 0.400 | 1.871 | 0.436~8.032 | |
| 患侧［左（%)］ | 157(53.4) | -0.339 | 0.740 | 0.210 | 0.647 | 0.713 | 0.167~3.039 | |
| 症状［例（%)］ | ||||||||
| 慢性脑缺血a | 149(50.7) | 0.454 | 0.740 | 0.376 | 0.540 | 1.574 | 0.369~6.713 | |
| 发作性黑曚 | 44(15.0) | - | - | - | - | - | - | |
| 同侧脑梗死 | 37(12.6) | 0.847 | 0.836 | 1.027 | 0.311 | 2.333 | 0.453~12.017 | |
| 无 | 82(27.9) | 0.423 | 0.742 | 0.325 | 0.569 | 1.527 | 0.356~6.539 | |
| 超声检查病变情况 | ||||||||
直径狭窄率（%,  ±s) | 76±12 | -0.022 | 0.020 | 1.165 | 0.280 | 0.978 | 0.940~1.018 | |
| 术前残余内径［mm, M(P25, P75)］ | 1.2(0.9, 1.7) | -0.263 | 0.501 | 0.276 | 0.599 | 0.768 | 0.288~2.051 | |
| 病变段最大流速［cm/s, M(P25, P75)］ | 322.9(251.5, 446.9) | -0.003 | 0.002 | 1.724 | 0.189 | 0.997 | 0.992~1.002 | |
| 对侧颈动脉重度狭窄［例（%)］ | 51(17.3) | 0.448 | 0.832 | 0.290 | 0.590 | 1.565 | 0.307~7.984 | |
| 术后病变段内径［mm, M(P25, P75)］ | 5.6(4.6, 6.5) | -0.261 | 0.237 | 1.214 | 0.270 | 0.770 | 0.484~1.226 | |
| 术后病变段最大流速［cm/s, M(P25, P75)］ | 65.6(51.6, 87.0) | 0.008 | 0.008 | 0.859 | 0.354 | 1.008 | 0.992~1.024 | |
注：BMI：体质指数；a慢性脑缺血症状：包括头痛、头晕、记忆力下降；"－"未作分析
下肢动脉严重狭窄（直径狭窄率>70%或存在严重下肢缺血症状）、颈动脉阻断前收缩压、阻断前舒张压、反流压、术毕舒张压、术后第1天舒张压是CEA手术后脑血管并发症发生的影响因素（均P<0.05）。结果见表1，表2。
单因素logistics回归分析血压变化对颅脑并发症发生的影响作用
单因素logistics回归分析血压变化对颅脑并发症发生的影响作用
| 因素 | 检测值 | β | S.E | Wald | P值 | RR值 | 95% CI |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
术前平均收缩压（mmHg, ±s） | 136±16 | -0.025 | 0.025 | 0.989 | 0.320 | 0.976 | 0.930~1.024 |
术前平均舒张压（mmHg,  ±s） | 74±9 | -0.086 | 0.050 | 2.993 | 0.084 | 0.917 | 0.832~1.012 |
术前平均心率（mmHg,  ±s） | 73±18 | 0.004 | 0.016 | 0.069 | 0.793 | 1.004 | 0.962~1.042 |
动脉阻断前收缩压（mmHg,  ±s） | 140±17 | -0.039 | 0.015 | 6.659 | 0.010 | 0.961 | 0.933~0.991 |
动脉阻断前舒张压（mmHg,  ±s） | 68±12 | -0.103 | 0.052 | 3.981 | 0.046 | 0.902 | 0.816~0.998 |
动脉阻断前心率（次/min,  ±s） | 63±11 | 0.008 | 0.036 | 0.044 | 0.834 | 1.008 | 0.939~1.081 |
阻断时间（min,  ±s） | 52±23 | -0.019 | 0.016 | 1.395 | 0.238 | 0.981 | 0.950~1.013 |
反流压（mmHg,  ±s） | 49±20 | 0.050 | 0.021 | 5.359 | 0.021 | 0.952 | 0.913~0.992 |
SSI（ ±s） | 0.39±0.14 | -8.799 | 6.203 | 2.012 | 0.156 | 0.000 | 0.000~28.734 |
| SSI是否大于0.25［例（%)］ | 155(84.2) | -2.434 | 1.242 | 3.839 | 0.046 | 0.088 | 0.008~1.001 |
阻断期间最大收缩压（mmHg,  ±s） | 157±13 | 0.020 | 0.032 | 0.378 | 0.539 | 1.020 | 0.958~1.086 |
| 阻断期间血压高于基础血压差值［mmHg, M(P25, P75)］ | 21(8, 34) | 0.022 | 0.018 | 1.488 | 0.223 | 1.023 | 0.986~1.060 |
| 阻断期间血压高于基础血压差值比基础血压［M(P25, P75)］ | 0.15(0.06, 0.26) | 2.544 | 1.555 | 2.674 | 0.102 | 12.726 | 0.604~268.306 |
阻断期间收缩压最小值［mmHg,  ±s］ | 133±11 | 0.028 | 0.040 | 0.516 | 0.473 | 1.029 | 0.952~1.112 |
| 阻断期间血压差值［mmHg, M(P25, P75)］ | 20(15, 30) | -0.037 | 0.032 | 1.353 | 0.245 | 0.963 | 0.905~1.026 |
术毕收缩压（mmHg,  ±s） | 129±13 | 0.003 | 0.032 | 0.009 | 0.926 | 1.003 | 0.943~1.067 |
术毕舒张压（mmHg,  ±s） | 65±10 | -0.198 | 0.064 | 9.550 | 0.002 | 0.820 | 0.723~0.930 |
术毕心率（次/min,  ±s） | 64±10 | 0.027 | 0.034 | 0.618 | 0.432 | 1.027 | 0.961~1.097 |
术后第1天收缩压（mmHg,  ±s） | 130±13 | -0.003 | 0.032 | 0.010 | 0.921 | 0.997 | 0.936~1.062 |
| 术后第1天舒张压［mmHg, M(P25, P75)］ | 61(55, 70) | -0.144 | 0.051 | 7.932 | 0.005 | 0.866 | 0.783~0.957 |
术后第1天心率（次/min,  ±s） | 76±9 | 0.008 | 0.041 | 0.041 | 0.840 | 1.008 | 0.931~1.092 |
注：SSI：术中反流压与基础收缩压的比值；1 mmHg=0.133 kPa
颈动脉阻断前收缩压控制在140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，患者术后第1天舒张压>55 mmHg时，SSI>0.25时，其预测脑血管并发症的敏感度与特异度最佳（图1）。
注：图A：阻断前收缩压；图B：术中返流压与基础收缩压的比值（SSI）；图C：术后第1天舒张压
动脉阻断前收缩压、SSI是否大于0.25是导致患者不良预后的独立影响因素（表3）。
多因素logistics回归分析影响患者颅脑并发症发生的独立危险因素
多因素logistics回归分析影响患者颅脑并发症发生的独立危险因素
| 因素 | β | S.E | Wald | P值 | RR值 | 95% CI |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 动脉阻断前收缩压（mmHg) | -0.048 | 0.025 | 3.598 | 0.024 | 0.953 | 0.907~1.002 |
| SSI是否大于0.25 | -2.452 | 1.243 | 3.892 | 0.049 | 0.086 | 0.008~0.984 |
注：SSI：术中反流压与基础收缩压的比较；1 mmHg=0.133 kPa
CEA手术15个月之后，下肢动脉严重狭窄患者的颈动脉再狭窄发生率高于非下肢缺血患者；CEA手术9个月之后，SSI<0.25患者的颈动脉再狭窄发生率高于SSI>0.25的患者（图2）。
注：图A：是否存在下肢动脉严重狭窄对术后再狭窄发生率的影响；图B：术中反流压与患者基础收缩压的比值（SSI）是否大于0.25对术后再狭窄发生率的影响
颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的主要病因之一，CEA是最主要的治疗方式[7]，但其术后脑血管并发症一直是困扰医生的问题。患者从CEA获益多少不仅取决于狭窄程度，还取决于其他一些特征，如手术没有在出现TIA或轻微脑梗死后的2周内完成，术前合并严重的心脏病等[2, 8]。Lee和Suh[9]的回顾性分析认为溃疡斑块是CEA术后新发脑卒中的高危因素。有研究表明[10]，既往心肌梗死多见于外周动脉病（PAD）患者。Aizawa等[11]研究发现，下肢动脉狭窄患者症状分级越高，其脑梗死、脑白质损伤程度及颅内和颈动脉狭窄程度越严重。本研究对伴有严重下肢缺血症状患者的CEA术后是否发生脑血管并发症进行分析，发现是否存在严重下肢缺血是CEA术后脑血管并发症发生的重要危险因素，这可能和该类患者全身动脉粥样硬化病变更加严重有关。此外CEA超声随访发现，15个月后非下肢缺血者再狭窄发生率明显低于下肢缺血者，或许增加该类患者药物应用、锻炼及更严格的随访可增加CEA术后通畅率和提高缺血性脑卒中的预防效果。
本中心对拟行CEA的患者，术中严格控制血压波动，并按颈动脉阻断期间血压不低于基础血压的要求进行手术。Demirel等[12]通过分析发现血压反应异常者（即PAD患者在平板试验中出现高血压或低血压反应），与血压反应正常者相比，接受血管重建术后心脑血管事件和死亡风险增加了2倍。这表明血压波动对并发症的发生存在一定联系。本研究着重细致分析了围手术期血压变化的多项指标对CEA发生脑血管并发症的影响，其中反流压是手术监测以及是否使用转流管的主要判断标准，对预测脑血管并发症的发生具有重要意义，目前临床和文献中适用的反流压多数支持50 mmHg，但对于不同的患者，由于平时基础血压及侧支代偿不同，同样返流压下颅脑的供血并不相同，存在不够代偿和代偿过度的可能，这样会导致转流管存在漏用或过度使用。本研究发现当SSI>0.25时，其预测脑血管并发症的敏感度与特异度最佳，说明SSI是否大于0.25可以作为一项预测指标。进行SSI是否大于0.25与CEA后再狭窄关系的分析显示，9个月后SSI>0.25患者颈动脉再狭窄发生率的情况优于SSI<0.25患者，这可能与SSI较高的患者颅内交通情况良好，术后血流对血管壁损伤和动脉内膜刺激较小有关。因此，对于SSI<0.25的患者，需警惕术后再狭窄的发生，本研究尝试将该比值称为安贞比。
本中心CEA术后脑血管并发症的发生率低于3%，除了住院期间患者术前的基础疾病控制、身体状况的改善，还需要进行严格的术前评估患者是否可以耐受CEA，手术期间麻醉师对全身情况的管理及术前术后患者一般状况的稳定维持和基础疾病的有效控制，均可以有效减少CEA术后卒中率和死亡率。患者住院期间血压控制情况、术中血压控制以及术后血压维持在一定水平也同样有利于减少CEA术后脑血管并发症的发生[9, 13,14]。本研究局限性在于分析得出的SSI预测值是建立在单中心数据基础上，可能存在一定的偏倚，仍需扩大样本量及在其他的研究中心进行验证。
所有作者均声明不存在利益冲突
