胎粪性肠梗阻(meconium ileus，MI)是回肠腔内累积的浓缩、黏稠或干燥胎粪所致的新生儿肠梗阻，国内外大多数学者认为该病与囊性纤维化(cystic fibrosis，CF)密切相关^[1]。近来有报告MI中21.6%～53.5%的患儿并不伴CF，这与既往认为的MI新生儿中80%～90%合并CF的比例大相径庭，表明不合并CF的MI并非罕见个案^[2,3]，且CF的发病率在不同种族中亦有不同。据美国统计，CF发病人群中93.0%为白人，而黑人和亚裔美国的发病率分别只有3.6%和0.4%^[4]，这也提示亚洲人中MI合并CF的概率更低。临床实践中发现国人单纯性胎粪性肠梗阻(simple meconium ileus，SMI)所致的新生儿肠梗阻并不少见，且未见胰腺及肺CF的临床及影像学改变，同时其术前诊断困难，容易导致阴性手术探查。现回顾武汉儿童医院10年来的SMI病例，以提高对该病的诊治水平。

临床上MI可分为SMI和复杂性MI，各占50%，SMI定义为出生后48 h不能排出胎便，且无其他合并症^[4]，胎便梗阻且有合并症出现即为复杂性MI，这些合并症包括局部肠扭转、肠闭锁、肠坏死、肠穿孔、胎粪性腹膜炎和形成巨大的胎粪性假性囊肿^[1]。

MI与CF密切相关，CF患儿中其胎便形成继而引起梗阻的机制认为与CTFR基因的异常导致HCO₃^-分泌异常有关^[5]。CF中93%为白人，而黑人和亚裔美国人其发病率分别只有3.6%和0.4%^[4]。不伴CF的SMI在中国、日本、韩国等均有报道，中国台湾Chang等^[6]、复旦大学儿科医院及深圳儿童医院分别报道了16例、5例、13例不伴有CF的MI病例^[7,8]，以色列Steiner报道的15例MI中有8例不合并CF(53%)^[9]，韩国和日本分别报道了6例、9例不合并CF的MI病例^[10,11]，上述报告提示亚洲人群中MI可能并不少见，只是罕见合并CF。本组资料亦发现45例患儿在就诊及随访期间，均无CF病变的表现，因此，本组患儿胎粪性肠梗阻的形成机制，或许和CF患儿有所不同，其具体的形成机制尚有待进一步的探索。

复杂性MI，因其有明确的肠梗阻或腹膜炎体征，手术指征确切，手术探查不会出现阴性结果；但如果对SMI缺乏足够的认识，可能就将其误诊为全结肠型HD而开腹探查。本组资料在2013年5月之前，21例均行手术探查，究其原因，对腹胀伴胎便排出延迟的新生儿，小儿外科医师通常首先怀疑HD、肠闭锁，其次才是MI。此时手术探查，术中所见的末端回肠的狭窄及移行段改变、胎儿型结肠均符合全结肠型HD的大体病理外观，更会证实全结肠型HD的诊断，继而实施了末端回肠造瘘。根据作者经验，全结肠型HD在保守治疗后，再次进食仍会出现腹胀、呕吐等喂养不耐受的状况，肛诊的裹手感持续存在。而新生儿SMI，在保守治疗之后并不出现HD的临床表现，且肛诊时的裹手感逐渐消失。对SMI病例，作者未行直肠活检，而是代之以至少3个月的门诊随访，了解其生长发育以及喂养耐受状况加以评估。鉴于直肠肛门测压在新生儿HD中的效果^[12]，作者对患儿均进行了直肠肛门测压，其准确率为86.7%(39/45例)，虽然低于文献报道的93.3%^[13]，但亦有助于协助HD的鉴别诊断。SMI患儿通过一段时间[本组为(12.29±3.85) d]的保守治疗，均可获康复而无需手术。在美国等西方国家，MI是引起新生儿肠梗阻的主要原因之一(西方国家新生儿肠梗阻近1/4为MI所致)，CF的发病率高且新生儿MI常为CF的首发症状，新生儿MI是监测CF的常规指征之一^[5]，故而X线片中显示多个气液平面和钙化影、对比造影提示微小结肠时，医师即考虑到MI的可能性^[4]。但在中国，因为CF在亚洲人种中的发病率低下^[4]，上述因人种不同导致的CF发病率不同，造成东西方小儿外科医师在MI诊断思维上的差异，对该疾病的认识不足，由此增加了MI患儿的阴性探查，造成不必要的手术风险和经济负担。本组病例，根据患儿住院时间分布的不同，治疗方案选择上存在统计学差异。2013年6月之前，患儿均接受了手术治疗，而在该手术节点之后，仅3例(12.5%，3/24例)接受手术，其中2例以小肠梗阻而急诊手术探查，另外1例患儿入院后即行钡剂灌肠，之后钡剂难以排出，小肠梗阻无法缓解，不得不接受手术治疗。阴性手术的风险，与患儿的早产和低体质量无关，而和患儿就诊时间段有关，表明医师对该疾病的认识程度决定了其治疗方法的合理性。

鉴于此，对于每日有胎便排出、腹胀无加重的患儿，本研究采用氨碘醇灌肠，其渗透压低于泛影葡胺的1 940 mmol/L。氨碘醇应用在极低体质量新生儿MI中治疗成功率为87%(20/23例)，且出现相应并发症的风险亦低于泛影葡胺，鉴于对比剂反流入末端回肠是解除肠道胎便梗阻的关键^[14]，因此，如果第1次造影未见氨碘醇反流入扩张的回肠，通常间隔12或24 h再次灌肠，同时，辅以温盐水清洁灌肠1～2次/d，并据情经鼻胃管给予10～15 mL/(kg·次)的11氨碘醇。采用上述方法治疗7～10 d，患儿大便可以逐渐由胎便转为黄绿色或黄色，此时可从糖水开始喂养，3～4 d即可恢复到正常喂养。本组保守病例均治疗成功，免于手术，治疗时间为[(12.29±3.85) d]，提示对于新生儿SMI，在病情稳定情况下，应慎重选择手术治疗。Farrelly等^[15]亦报道造瘘和非造瘘MI患儿在住院时间(49.0 d比23.5 d)、静脉营养时间(37 d比18 d)及过渡到全量喂养的时间(25 d比9 d)上差异均有统计学意义；作者亦发现造瘘组和保守治疗组在住院时间上差异有统计学意义[(21.19±5.13) d比(12.29±3.85) d，P<0.05]。

虽然文献报告造影剂为新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的高危诱因之一，对比剂导致肠穿孔的发生比例为13%～23%^[16]。常规在氨碘醇灌肠之后8～12 h复查腹部X线片，目的在于排除迟发性肠穿孔。本组报告病例中均未发现NEC的合并症，亦未发现肠穿孔的病例，表明保守治疗安全有效。

国外报告泛影葡胺灌肠治疗MI的成功率有所下降，从2002年的63%～83%降至现在的36%～39%，其原因包括灌肠次数减少和外科手术干预增加及对比剂渗透压不及泛影葡胺导致对胎便水合效应下降^[17]。本研究保守治疗组虽然使用的是渗透压低于泛影葡胺的氨碘醇，但均获成功，这种差异可能与反复多次的经肠道给药及未合并CF有关。本组病例缺少CF导致胎便黏稠的机制，从而使对比剂更易解除胎粪性肠梗阻。Karimi等^[18]应用11的泛影葡胺治疗SMI，18例SMI中4例非CF患儿成功治愈，而14例合并CF的患儿中只有3例成功，提示胎便在这些患儿中的黏性低于CF患儿是成功率较之为高的原因，但在上述两类人群中胎便内容物的定量分析比较尚有待进一步的研究。

本研究发现回肠双腔造瘘患儿，尤其是早产儿，随着造瘘口远端结肠废用，再次直肠活检时，只能排除先天性巨结肠，但仍难以判断是否合并有肠神经节细胞发育异常。虽然有文献报道在早产儿病例中，肠道神经系统的不成熟可能是非CF患儿形成MI的一个重要因素^[19]，肠道cajal间质细胞的发育延迟也是不合并CF的新生儿MI的一个原因^[6,10,11]，但本研究并未将观察肠道神经节细胞的时间段延长至18个月或24个月以后。此时借鉴来自于HD的经验^[20]。对远端造瘘肠管行24 h钡剂灌肠，如果远端钡剂排空，均行关瘘术，本研究在3～6个月左右即实施关瘘手术(最早1例3个月即实施手术)，取得了良好的临床效果。Yoo等^[10]亦报告6例无CF的回肠造瘘MI新生儿，分别在39～104 d时关瘘，关瘘前24 h远端肠管造影证实造影剂排空，6例患儿术后随访并未发现异常。临床实践及文献证实提前关瘘是切实可行的。

国外研究发现合并CF的MI患儿在术后存在便秘风险，在儿童早期阶段有体质量增加迟缓，肝功能不良，更容易出现胰酶缺乏等^[21]，本组预后良好，有无CF或许是临床预后差异的重要原因。本研究随访中亦发现1例肠神经节细胞发育不良SMI患儿在幼儿期再行结肠次全切的病例，虽然其比例仅为0.22%(1/45例)，但提示了SMI患儿的长期的随访不可或缺，随访过程中出现反复便秘症状时需要考虑肠神经节细胞发育不良症的可能性。

本研究亦存在局限性，本组病例均未行纤维囊性病变的基因检测、发汗试验及胎便的生化检查^[22]，而仅以临床表现及影像学资料排除CF。

综上所述，SMI在新生儿中尤其是早产儿中并不少见，对于腹部体征稳定的患儿，经肛门行氨碘醇灌肠具备诊断及治疗的双重意义，必要时可反复进行。保守治疗可使绝大多数患儿免于手术探查，提高对该病的认识能有效减少阴性探查。