探讨小儿脑炎/脑膜炎症候群的临床特点及病原谱。
研究对象为2012年5月至2015年7月在长春市儿童医院住院，临床诊断为脑炎/脑膜炎的患儿667例。患儿于入院72 h内采集脑脊液标本335份，血液标本530份，粪便标本332份。采用PCR法检测脑脊液标本肠道病毒通用型(EV)、疱疹病毒(HSV)、结核杆菌(TB)、肺炎支原体(MP)核酸；粪便标本EV，肠道病毒71型(EV71)，柯萨奇病毒A6(CVA6)、柯萨奇病毒A16(CVA16)、柯萨奇病毒A10(CVA10)核酸；兼并引物扩增埃可病毒30(Echo30)。收集患儿临床资料。
脑炎/脑膜炎症候群发病高峰季节为6－8月份；年龄分布：0～15岁均有发病，0～6岁儿童占81.41%，0～1岁所占比例最高，为32.38%；男408例，女259例。临床症状以发热(586例)、精神萎靡(337例)、呕吐(307例)和头痛(203例)为主；临床体征包括嗜睡(103例)、颈项强直(71例)、脑膜刺激征(12例)、病理反射(313例)等；临床诊断病毒性脑炎272例，重症手足口病并脑炎332例，细菌性脑膜炎30例，其他33例；病原学检测：脑脊液标本EV、EBV、Echo30阳性检出率分别为59.72%、3.16%和70.00%；粪便标本检出EV71、CVA16、CVA6、EV71＋CVA16和EV71＋CVA16＋CVA6核酸，其中EV71阳性检出率最高(98.96%)。
长春市儿童医院住院小儿脑炎/脑膜炎症候群主要为病毒性脑炎；临床症状以发热、精神萎靡、嗜睡、呕吐和头痛为主；体征包括颈项强直、脑膜刺激征、病理反射等；病原主要为EV71。
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脑炎/脑膜炎症候群指脑实质或脑膜受病原微生物直接侵犯所引起的中枢神经系统感染，临床表现无明显特异性，早期诊断困难，病情进展快，重症病例病情凶险；多发于婴幼儿，病死率和致残率较高，给家庭和社会造成巨大的经济和心理负担[1,2]。引起脑炎/脑膜炎症候群病原可是病毒、细菌、真菌、螺旋体、立克次氏体、寄生虫等，但多数是病毒，目前报道的病原超过100多种，且发病率呈上升趋势[3]。长春市儿童医院参加"十二五"国家科技重大专项，进行病毒性传染病病原谱流行规律及变迁研究，对脑炎/脑膜炎症候患儿流行病学资料、临床表现和病原进行监测。为探讨脑炎/脑膜炎症候群临床特点和病原谱，现报告667例脑炎或脑膜炎病例临床资料。
2012年5月至2015年7月在长春市儿童医院住院的临床诊断为脑炎或脑膜炎患儿667例。患儿监护人均填写知情同意书；本研究经医院伦理委员会讨论同意并获批准[批准文号：长儿伦(2012.04.01)]。
脑炎/脑膜炎症候群病例定义：急性起病，具有发热、头痛、呕吐等症状，伴不同程度意识障碍或脑膜刺激征等[4]。
患儿于入院72 h内采集脑脊液标本335份，血液标本530份，粪便标本332份。
收集患儿流行病学资料，临床症状体征，各项辅助检查及病原学检测结果等。
常规采集患儿指尖血20 μL，应用美国贝克曼库尔特LH－750全自动血细胞分析仪，常规血细胞成分分析。
西门子全自动生化仪检测脑脊液中蛋白质、葡萄糖、氯含量；将腰椎穿刺脑脊液1～2 mL无菌加入BD血培养瓶，应用BD－BACTEC FX全自动血培养系统细菌培养。
采用PCR方法检测脑脊液标本肠道病毒通用型(EV)、单纯疱疹病毒(HSV)、EB病毒(EBV)、结核杆菌(TB)、肺炎支原体(MP)核酸；粪便标本EV，肠道病毒71型(EV71)，柯萨奇病毒A6型、16型、10型(CVA6、CVA16、CVA10)核酸；PCR试剂为广州达安生物技术有限公司荧光定量PCR试剂盒。扩增方法严格按试剂盒说明书进行。
EV阳性标本随机选取40份应用简并引物扩增，扩增产物商业测序，利用NCBI－BLAST在线比对，确定肠道病毒类型，比对结果均为埃可病毒30(Echo30)。
长春市儿童医院住院"十二五"期间脑炎/脑膜炎症候群0～15岁均有发病，发病高峰年龄段为0～1岁，0～6岁儿童占81.41%，见表1。
长春市儿童医院住院脑炎/脑膜炎症候群患儿年龄分布
The age distribution of hospitalized children with encephalitis and meningitis syndrome in Changchun Children′s Hospital
长春市儿童医院住院脑炎/脑膜炎症候群患儿年龄分布
The age distribution of hospitalized children with encephalitis and meningitis syndrome in Changchun Children′s Hospital
| 年龄 | 例数(例) | 所占比例(%) | 累计百分数(%) |
|---|---|---|---|
| 0～1岁 | 216 | 32.38 | 32.38 |
| >1～2岁 | 102 | 15.29 | 47.68 |
| >2～3岁 | 73 | 10.94 | 58.62 |
| >3～4岁 | 56 | 8.40 | 67.02 |
| >4～5岁 | 60 | 9.00 | 76.01 |
| >5～6岁 | 36 | 5.40 | 81.41 |
| >6～7岁 | 30 | 4.50 | 85.91 |
| >7～8岁 | 24 | 3.60 | 89.51 |
| >8～9岁 | 12 | 1.80 | 91.30 |
| >9～10岁 | 20 | 3.00 | 94.30 |
| >10～11岁 | 19 | 2.85 | 97.15 |
| >11～12岁 | 8 | 1.99 | 98.35 |
| >12～13岁 | 5 | 0.75 | 99.10 |
| >13～14岁 | 3 | 0.45 | 99.55 |
| >14～15岁 | 3 | 0.45 | 100.00 |
男408例，女259例，男女之比为1.575：1.000。
城市226例，县镇332例，乡村109例。
脑炎/脑膜炎症候群病例一年四季均有发生，发病高峰季节为6－8月份，结果见图1。
发热586例(87.86%)、咽痛35例(5.25%)、腹泻13例(1.95%)、恶心47例(7.05%)、呕吐307例(46.03%)、精神萎靡337例(50.52%)、嗜睡103例(15.44%)、意识障碍30例(4.50%)、抽搐74例(11.06%)和头痛203例(30.43%)，位居前3位的为发热、精神萎靡和呕吐。
包括颈项强直71例(10.64%)、前囟膨隆2例(0.30%)、脑膜刺激征12例(1.80%)、皮肤瘀点1例(0.15%)、病理反射313例(46.93%)、惊跳115例(17.24%)、皮疹21例(3.15%)、其他37例(5.54%)，位居前3位的体征为病理反射、惊跳和嗜睡。
(1)脑脊液标本335份中，外观清、白色300例，混浊和微混浊35例(诊断细菌性脑膜炎30例，3例怀疑结核性脑膜炎转结核病院，2例考虑为腰椎穿刺时的副损伤)；共324例进行脑脊液生化检查[正常参考值：细胞数(0～15)×106/L，蛋白0～0.4 g/L，葡萄糖2.5～4.4 mmol/L，氯120～130 mmol/L]，其中细胞数≤15×106/L 176例，>15×106/L 148例；蛋白水平≤0.4 g/L 216例，>0.4 g/L 108例；葡萄糖水平≤2.5 mmol/L 21例，>4.4 mmol/L 23例。(2)共收集530例患儿血常规结果，白细胞总数减少(<4×109/L)18例，增高(>10×109/L)293例；523例中性粒细胞检测结果中，减少161例，增高196例。
临床诊断病毒性脑炎272例，重症手足口病并脑炎332例，细菌性脑膜炎30例，其他33例。
共335份，144份检测EV，阳性86份，阳性检出率为59.72%；在86份EV阳性脑脊液中随机选取40份扩增、测序Echo30阳性14例，阳性检出率35.00%；检测EBV 95份，阳性3份，阳性检出率3.16%；检测MP＋TB 135例，TB 26例，HSV 301例，均未检出阳性。
检测粪便标本332份，患儿多为手足口病并脑炎，EV71阳性检出率为98.96%，其次为CVA6，检出率为41.16%。结果见表2。
脑炎/脑膜炎症候群患儿332份粪便标本病原检测结果
The pathogen test results of 332 fecal specimens in children with encephalitis and meningitis syndrome
脑炎/脑膜炎症候群患儿332份粪便标本病原检测结果
The pathogen test results of 332 fecal specimens in children with encephalitis and meningitis syndrome
| 项目 | 检测例数(例) | 阳性例数(例) | 阳性检出率(%) |
|---|---|---|---|
| EV71 | 96 | 95 | 98.96 |
| CVA16 | 124 | 51 | 41.13 |
| CVA6 | 10 | 5 | 50.00 |
| CVA 6＋ CVA16 | 2 | 0 | 0.00 |
| EV＋ CVA16 | 3 | 0 | 0.00 |
| EV＋EV71 | 2 | 0 | 0.00 |
| EV71＋ CVA16 | 52 | 13 | 25.00 |
| EV71＋ CVA 16＋ CVA6 | 6 | 1 | 16.67 |
注：EV71：肠道病毒71型；CVA16：柯萨奇病毒A16；CVA6：柯萨奇病毒A6；EV：肠道病毒通用型 EV71：enterovirus 71；CVA16：Coxsackievirus A16；CVA6：Coxsackievirus A6；EV：enterovirus
实验室病原学检查脑脊液和粪便标本合计检出病原264例，实验室病原学确诊率为39.58%(264/667例)。无病原学结果403例，其中病毒性脑炎患儿340例，在病毒性脑炎患儿中未知病原占56.29%(304/604例)。
急性脑炎/脑膜炎症候群一直以来就是疾病监测的重点[5]，我国2004年建立了传染病网络个案报告信息系统，此后又开发应用了"传染病监测技术平台信息管理系统"。长春市儿童医院自2012年参加了"十二五"国家科技重大专项"传染病监测技术平台"五大症候群的脑炎/脑膜炎症候群监测。
"十二五"期间，本研究组共监测脑炎/脑膜炎患儿667例，0～15岁均有发病，0～5岁占76.01%，0～6岁占81.41%，发病高峰年龄段为0～1岁。广西脑炎/脑膜炎监测显示，病毒主要感染儿童和青少年[6]。国内另一研究显示，1个月～81岁脑炎/脑膜炎症候群患者，65.37%为<15岁儿童，发病高峰年龄段为≤1岁婴幼儿[7]。考虑可能原因为，1岁以内婴幼儿来自母体的抗体逐渐减少，免疫功能尚未成熟，对各类病原微生物高度易感，极易发生各种感染性疾病。本研究还发现，男童略多于女童；国内研究显示，病毒性脑炎和病毒性脑膜炎男女比值分别为1.97：1.00和2.24：1.00[8]，提示小儿脑炎/脑膜炎症候群预防更应注意男童。本研究县镇病例最多，提示小儿脑炎/脑膜炎症候群预防重点应放在县镇。
本研究显示，脑炎/脑膜炎症候群一年四季均有发病，6－8月为发病高峰季节。本组病例有332例为手足口病患儿，2013年2月和4月住院手足口病患儿无重症手足口病脑炎病例。
急性脑炎/脑膜炎症候群监测不依赖临床诊断，而以临床症状为起点，可以一定程度的弥补传统疾病监测的缺陷；具有快速、简单、便捷的优点[9]。本研究脑炎/脑膜炎症候群临床症状有发热、咽痛、腹泻、恶心、呕吐、精神萎靡、意识障碍、抽搐和头痛，位居前3位的为发热(87.86%)、精神萎靡(50.52%)和呕吐(46.03%)；临床体征包括颈项强直、脑膜刺激征、病理反射等，位居前3位的体征有病理反射(46.93%)、惊跳(17.24%)和嗜睡(15.44%)，具有惊跳体征多为手足口病并脑炎患儿，与国内既往报道[7,10]相同。
本研究脑炎/脑膜炎症候群患儿667例，其中332例为手足口病并脑炎，病原学以EV71为主，EV71具有高度嗜神经性，EV71感染可导致中枢神经系统损伤主要包括无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、急性弛缓性麻痹等，预后差，病死率高，但损伤机制尚不明确[11]。335份脑脊液标本来自非手足口病脑炎/脑膜炎患儿。脑脊液检查外观浑浊和微浑浊35例，其中诊断细菌性脑膜炎30例，3例怀疑结核性脑膜炎转结核病院，2例考虑为腰椎穿刺时的不良反应。
本研究结果显示，脑脊液标本EV阳性检出率为59.72%，其中Echo30阳性检出率35.00%；EBV阳性检出率3.16%；重症手足口病并脑炎患儿粪便标本EV71阳性检出率98.96%。河北省2007年至2016年脑炎/脑膜炎症候群病毒病原以EV71为主[10]。国内研究显示，病毒性脑炎最主要的病原体是EV，其次为腮腺炎病毒和HSV1；脑膜炎病原主要为EV，其次为HSV1和水痘带状疱疹病毒[8]。在美国病毒性脑炎病原主要为EV，其次为人疱疹病毒6型[12]。埃及报道病毒性脑炎患儿脑脊液中病原检出以EV为主，其余依次为疱疹病毒6型、疱疹病毒1型、EB病毒和巨细胞病毒[13]；印度病毒性脑炎患儿脑脊液中病原检出以疱疹病毒为主，其余依次是腺病毒、细小病毒、乙型脑炎病毒、肠病毒和EB病毒[14]。日本2010年至2014年检测显示，病毒性脑炎多由人类疱疹病毒(32%)和流感病毒(24%)引起[15]。Ehco30为肠道病毒的主要血清型，常在国内外引起脑炎的暴发流行[16]，病毒性脑炎/脑膜炎不同地区、不同年份病原不同。
脑炎/脑膜炎症候群临床可诊断为病毒性脑炎/脑膜炎、细菌性脑膜炎等。本研究临床诊断细菌性脑膜炎30例；其他33例；病毒性脑炎604例，占90.55%。临床诊断主要根据临床表现、脑脊液生化和临床治疗效果。细菌学检测方法为常规培养和生化鉴定，结果多为无菌生长，可能与试验方法的局限性和疾病早期普遍使用抗生素有关。病毒学检测主要为荧光定量PCR检测样本的核酸，本研究显示病毒性脑炎病原学确诊率为39.58%, 56.29%为未知病原。国内外报道60.0%～79.2%病毒性脑炎病原未知[13,17]。提示脑炎/脑膜炎症候群病原众多，病因复杂。长期系统地监测可增加实验室病原学确诊率，并及时准确做出临床诊断，以更好地预防和治疗疾病，降低脑炎/脑膜炎的病死率和致残率。
本研究的局限性在于未能进行所有病原的监测，进行实验室检测的病毒病原有限；细菌病原未能进行基因检测，常规细菌检测方法灵敏性低。提示今后应进行新的高通量病原学检测技术的研究，开发新的诊断技术，进行病原学检测。
所有作者均声明不存在利益冲突
