正常骨代谢中钙、磷水平的高低发挥着非常重要的调节作用。低磷酸血症佝偻病是一组近端肾小管磷重吸收障碍导致肾排磷增多引起的以血磷降低为特征的钙沉积障碍性疾病。该病主要临床表现为下肢力线异常(严重的膝内翻或膝外翻及长骨的弓形弯曲)、身材矮小、牙齿异常(如牙周脓肿等)及疼痛等，发病率约为1/20 000，是一种致畸及致残率很高的疾病，给社会和患儿家庭带来很大压力^[1]。

本病最常见的发病类型是X染色体上内肽酶同源磷调节基因突变引起的X连锁显性遗传病变，其余为常染色体遗传突变及散发病例。临床特点是对一般剂量的维生素D治疗不敏感，超过2～3岁仍有活动性佝偻病的表现。实验室检查特点为血磷降低，尿磷增高，血钙大致正常。骨科表现为进行性加重的膝内翻和/或膝外翻，随病程延长可出现骨干部位的弓形弯曲和扭转畸形，因而大龄儿童及青少年患儿的畸形常为多平面无单一顶点的复合畸形。Paley和Tetsworth^[2]认为，造成这种畸形的原因是佝偻病导致的骨机械强度不足，在长期的异常应力作用下发生逐步的弯曲形变。对于复杂畸形的矫正，截骨后采用何种方式进行固定目前尚无定论。本研究采用回顾性分析的方法，探讨采用多段截骨、带锁髓内针固定的方法治疗大龄儿童及青少年骨骺未闭合的低磷酸血症佝偻病骨性畸形的效果及影响因素。

本组17例共接受55例次手术，其中包括16例截骨股骨顺行髓内钉固定术，6例截骨股骨逆行髓内针固定术，17例胫骨带锁髓内针内固定术，有4例在行髓内针截骨手术时应用了附加单皮质钢板增加稳定性；7例胫骨截骨锁定钢板内固定术，6例应用"8"字钢板行胫骨近端骺阻滞术，股骨远端截骨克氏针固定1例，髓内针取锁钉1例，空心钉固定1例(表1)。共39例截骨髓内针固定手术中，有8例股骨仅行单处截骨，有1例胫骨行单处截骨，其余均为多段截骨。因经济及家庭原因，有6例患儿仅接受对畸形最严重的一侧肢体行手术治疗，最终接受带锁髓内针固定治疗的肢体共26侧，其他方法固定的肢体2侧。接受髓内针治疗的肢体中有5侧为膝外翻组，21侧为膝内翻组。所有17例患儿均得到随访，随访时间14～96个月，平均40.5个月；患儿截骨端在4～9个月达到临床愈合(平均6.3个月)，恢复正常负重行走。未出现感染、血管神经并发症及不愈合。典型病例可见图3。

点击查看大图

图3

典型病例手术前后对比图片　A．患儿术前双下肢全长X线片；B.患儿术前体位像；C.患儿术后6周时双下肢全长X线片；D.患儿术后1年半体位像

点击查看大图

图3

典型病例手术前后对比图片　A．患儿术前双下肢全长X线片；B.患儿术前体位像；C.患儿术后6周时双下肢全长X线片；D.患儿术后1年半体位像

膝外翻组术前mLDFA平均为71.2°(65°～80°)，术后最终随访mLDFA平均为89.6°(87°～95°)，前后比较，差异有统计学意义(P＝0.043<0.05)；术前MPTA平均为89.8°(80°～102°)，术后最终随访MPTA平均为88°(84°～93°)，前后比较，差异无统计学意义；术前MAD为外侧64.3 mm(48～95 mm)，术后最终随访MAD为外侧9.6 mm(3～28 mm)，前后比较，差异有统计学意义(P＝0.042<0.05)。

膝内翻组术前mLDFA平均为101.9°(91°～110°)，术后最终随访mLDFA平均为95.1°(83°～104°)，前后比较，差异有统计学意义(P<0.001)；术前MPTA平均为77.4°(66°～86°)，术后最终随访MPTA平均为85.2°(74°～95°)，前后比较，差异有统计学意义(P＝0.001)；术前MAD为内侧77.4 mm(57～106 mm)，术后最终随访MAD为内侧23.8 mm(6～45 mm)，前后比较，差异有统计学意义(P<0.001)。

所有患儿所有肢体术前下肢力线均显著偏离，术后随访结果最终位于1区的有9侧肢体，2区有9侧肢体，3区有4侧肢体。有3侧肢体刚完成股骨侧或胫骨侧髓内针截骨手术，目前治疗尚未终结，故暂时还无法评价最终下肢力线。有1例患儿完成股骨侧手术后放弃进一步手术，术后仅有普通X线片随访，未获得下肢全长力线片随访。

对于17例胫骨带锁髓内钉固定手术，术前胫骨平台后倾角平均为74.5°(61°～84°)，术后最终随访胫骨平台后倾角平均为73.9°(61°～81°)，前后比较，差异无统计学意义。有3例术后随访出现胫骨近端畸形复发，最终取出带锁髓内针行胫骨近端截骨钢板内固定术。

对于总计22例股骨髓内针固定手术，有1例术后5个月时因担心骺阻滞效应，行锁定螺钉取出手术，术后1年复查时见截骨愈合良好，但股骨远端截骨端矫正有部分丢失，术后6年随访时畸形无进展。另一例患儿双侧行股骨截骨、顺行带锁髓内针内固定术，术后一年遭遇轻微外伤后出现右侧股骨头骺滑脱，左侧股骨近端髋内翻畸形加重，按照Li等^[6]报道的方式行近端锁钉更换、空心钉内固定术(图4、图5)。术后恢复良好，随访4年股骨近端畸形未再加重。

点击查看大图

图4

患儿完成截骨固定一年时随访　A．双下肢全长X线片；B.外观

图5

同一患儿轻微外伤后X线片及处理　A．右髋发生骺滑脱，左侧也有髋内翻加重；B.复位并更换加长锁定螺钉及空心钉固定

点击查看大图

图4

患儿完成截骨固定一年时随访　A．双下肢全长X线片；B.外观

图5

同一患儿轻微外伤后X线片及处理　A．右髋发生骺滑脱，左侧也有髋内翻加重；B.复位并更换加长锁定螺钉及空心钉固定

Albright等^[4]于1937年首先报道了维生素D抵抗性佝偻病，治疗主要是依靠大剂量的维生素D。在二十世纪五六十年代，一些学者发表了各自对低磷酸血症佝偻病的骨科治疗经验^[7,8,9]。维生素D和支具主要用于预防和控制畸形进展，如果出现严重畸形，则行截骨石膏固定。随着抗生素的广泛应用，Sofield和Millar^[10]于1959年发表了他们关于多段截骨、髓内固定的10年随访结果。病例构成包括成骨不全和低磷酸血症佝偻病，结果显示畸形均得到有效矫正和维持。

由于家族性低磷酸血症佝偻病是罕见疾病，针对本病所导致的骨性畸形，目前没有标准治疗指南或专家共识。本病的初始治疗应为内科药物治疗，Rubinovitch等^[11]认为，小于15°的轻度畸形可随恰当的药物治疗自发矫正，外科干预应在内科治疗效果欠佳的情况下进行。在儿童期发病的患儿进入成年期后，逐渐加重的膝内翻导致摇摆步态明显，易疲劳，常出现下腰痛及髋膝关节疼痛。因而在未成年时给予及时的力线矫正治疗是必要的。目前推荐采用双下肢全长X线片来评估下肢力线异常，制定手术方案。

儿童期外科治疗家族性低磷酸血症佝偻病的文献多为小宗病例报告，采用的治疗方法多样，均未提出明确的手术指征和术后随访评价标准。Stanitski^[12]及Kanel和Price^[13]报道了应用外固定架矫正低磷酸血症佝偻病畸形的方法，其优点是无须制动可早期负重，因而也无须调整口服药物；并发症为少量针道感染及1例筋膜室综合征，需切开减张；这两组病例均为短期随访，无复发率的报道。Choi等^[14]报道了应用Ilizarov技术行截骨矫正同时肢体延长的技术，提出若患儿血清磷水平低于25 mg/L，不建议在行截骨矫正的同时行骨延长操作。

有研究提出应用生长调控的方法对家族性低磷酸血症佝偻病的骨性畸形进行治疗，收到良好效果，该组患儿年龄均小于10岁^[15,16]。Horn等^[17]于2017年发表了应用"8"字钢板行生长调控，治疗低磷酸血症佝偻病骨性畸形的结果，发现剩余生长潜力大于3年的患儿应用生长调控方法的效果显著好于生长潜力小于3年的患儿；生长调控的方法对于青春期内翻的患儿效果欠佳。

对于采用髓内固定的方法，Petje等^[18]报道了约98例截骨手术的治疗结果，发现外固定架术后复发的患儿中，干骺端和骨干部位的比例是相同的，而12例使用带锁髓内针的患儿仅在远近端的干骺端出现复发。Song等^[19]报道了55例患儿手术治疗的情况，亦发现髓内针仅在干骺端有复发现象，而骨干部分无畸形复发，认为对于低龄髓腔窄细的儿童患儿，应联合使用弹性髓内针及外固定架行截骨矫正，外固定架可矫正多平面复杂畸形并同时延长，但存在畸形易复发及延长部位再骨折等风险；单用弹性针行髓内固定，存在截骨端稳定性欠佳的问题；两者联合应用，固定稳定性大大增强，可维持矫正效果及预防再骨折，同时还可以减少外固定架使用时间，降低针道感染的概率。

对于骨骺闭合的青少年及成人阶段患儿，目前主流意见一致认为髓内固定是最佳方法，可有效防止畸形复发^[20,21]。外固定架辅助下截骨、髓内针固定技术近年来国内外学者均有报道，此方法术中截骨后应用外固定架临时固定，精确调整下肢力线角度后用交锁髓内针完成最终坚强固定，效果良好^[21,22]。

本组患儿的特点是年龄均大于11岁，处于骨骺未闭合的青春前期。对于低磷酸血症佝偻病患儿，本身疾病即存在身材矮小、生长缓慢的特点。按照Horn等^[17]的观点，此年龄段患儿的残余生长潜力不足以满足生长调控治疗的需要；且由于患儿年龄偏大，已出现骨干部位的弓形弯曲和扭转畸形，生长调控的方法不能解决此部位的畸形。本组有6例患儿为防止尚未行截骨治疗的肢体畸形进一步加重，临时行"8"字钢板骺阻滞术。此6例术后随访评价仅发现畸形未进一步加重，但没有获得矫正效果，进一步证实生长调控已不适合作为此年龄段患儿的畸形矫正方法。在临床实践中我们发现，此年龄段患儿髓腔内径发育已接近于成人，经扩髓后可容纳带锁髓内针；我们尝试截骨后采用带锁髓内针固定的方法，以实现坚强固定、早期活动的目标，也可降低复发的概率。

对骨骺未闭合的患儿使用带锁髓内针固定，面对的首要问题即为如何避免出现对生长发育的干扰。对于股骨侧，本组患儿主要使用顺行髓内针固定，近端入口位于大粗隆尖端，髓内针远端终止于干骺端，所有锁定螺钉均在干骺端内并未造成骺阻滞效应，不影响股骨长度生长。对于髓内针主钉通过大粗隆骨骺产生的骺阻滞效应，我们考虑大粗隆骨骺生长特点为堆积性生长，对股骨长度的发育所占比例甚小，主要影响股骨近端形态发育，其骺阻滞后产生髋外翻效应；而低磷酸血症佝偻病股骨近端畸形恰为髋内翻，反而有助于股骨近端畸形的控制和改善，我们的随访中也发现未见股骨近端畸形进一步加重。

本组还有6例行股骨逆行髓内针固定，我们选择将髓内针尾端深入股骨远端二次骨化中心内，保证远端锁钉均位于干骺端，避免骺阻滞效应；同时配合使用加长型尾帽，使尾帽末端平齐股骨髁间窝软骨，保留二次取出的可能。且髓内针主钉仅穿过股骨远端骺板，截骨愈合后不常规取出内固定，保留髓内针主钉可产生占位效应，避免出现骨桥形成，影响长度发育。对于胫骨带锁髓内针，由于入点位于胫骨近端骺端，主要担心出现骺阻滞后产生膝反屈畸形，我们同样采用干骺端锁定配合加长型尾帽的方法。术后随访见胫骨平台后倾角于术前相比差异无统计学意义，未出现畸形。

本组患儿的治疗效果按照Stevens等^[4]的膝关节分区方法评价，最终下肢机械力线位于1区及2区共18侧肢体，总体优良率为81.8%(18/22)。对于最终下肢力线位于2区的患儿，有7侧肢体为股骨侧矫正不充分，mLDFA均大于93°；2例为胫骨侧矫正不充分，MPTA均小于80°。对于最终下肢力线位于3区的患儿，有3侧肢体为胫骨侧矫正不充分，1侧为股骨侧矫正不充分。

股骨侧畸形矫正不充分的主要原因是患儿在冠状面及矢状面上均存在畸形，且常合并扭转畸形，因而存在多个畸形CORA点。故截骨设计时应至少选择两处截骨，在股骨侧矫正不充分的患儿中有5例为仅行单处截骨。另一原因是术前X线的正侧位投照均只能反映出部分畸形，难以准确地计算出畸形CORA点，导致术中截骨精确控制困难。

同时，选择顺行还是逆行髓内针固定也可影响畸形矫正效果。由于股骨远端髓腔宽阔，顺行髓内针对股骨下段截骨处的控制能力减弱，易出现术中矫正丢失。大多数膝外翻畸形主要位于远端，因而对于膝外翻远端畸形严重的患儿更推荐使用逆行髓内针。逆行髓内针虽然远端控制力强，但对于内翻患儿常合并矢状面弓形弯曲的股骨中上段畸形，多段截骨后近端固定工作长度过短，稳定性欠佳，故对于大多数中上段弓形弯曲较大的患儿应选择顺行髓内针。未来解决的方法可参照成人患者的经验，术中应用外固定架临时固定精确调整力线后，顺行髓内针辅助远端髓腔内阻挡钉技术完成固定^[20,21,22]。

对于胫骨侧畸形矫正不足，主要原因是有部分患儿畸形非常靠近胫骨近端干骺端，髓内针固定需要保留近端一定长度以容纳干骺端的锁定螺钉并控制骨块，因而无法在真正的CORA水平完成截骨，导致术中仍残留胫骨近端畸形。3例随访时下肢力线位于3区的患儿均出现术后随负重畸形复发加重，最终行髓内针取出、胫骨近端截骨锁定钢板内固定术完成翻修。避免这种情况发生的可能解决方案是，尽量让截骨线靠近胫骨近端，此时需面对胫骨近段髓腔宽阔，髓内固定稳定性欠佳的问题，附加单皮质锁定钢板有助于增加固定强度。

低磷酸血症佝偻病的股骨近端畸形大多为轻度髋内翻，本组均未对髋内翻畸形行粗隆下外翻截骨，故行带锁髓内针近端锁定时，大多数术者采用自大粗隆向小粗隆方向的常规锁定，术后随访也未见股骨近端畸形加重。有3例患儿采用沿股骨颈方向的重建锁定，其中1例于术后一年时因轻微外伤即出现右侧股骨头骺滑脱，左侧髋内翻也有加重。有报道类似的情况在儿童股骨颈骨折内固定术后也曾出现，Li等^[6]认为，发生股骨头骺滑脱的原因与骨折复位不良导致的髋内翻、金属内固定位置及过早负重有关。对于此例患儿主要考虑其本身就存在髋内翻畸形，而重建方向的锁定螺钉前端恰位于干骺端(图4)，导致此处应力集中；佝偻病使得本身就薄弱的干骺端松质骨区域更加脆弱，因而在负重内翻的剪式应力作用下发生骨骺滑脱。对于此种情况，我们不推荐常规采用重建方向进行近端锁定，若是由于截骨部位偏近端而必须采用重建锁定的方式，则应选择合适长度，使锁定螺钉通过骺板，进入二次骨化中心内完成锁定。

大龄儿童及青少年骨骺未闭合的低磷酸血症佝偻病患儿，大多表现为多平面无单一顶点的复杂下肢畸形；目前治疗困难，尚无一致性推荐的治疗方法。本组采用多段截骨、带锁髓内针坚强固定的方法，取得了良好的矫正效果，但也存在一定的缺陷和不足。股骨侧畸形术中矫正不全是造成术后下肢力线位于2区的主要原因；胫骨近端畸形矫正不足是导致术后胫骨内翻畸形复发的主要原因。这些都有待于我们改进术中临时固定方法、精确控制截骨，以及增加其他内固定等进一步改良。