骨髓增生异常综合征（MDS）是一组具有异质性的克隆性造血性疾病，儿童罕见。在儿童和青少年中，儿童难治性血细胞减少（refractory cytopenia of childhood，RCC）是最常见的亚型，常表现为全血细胞减少和低增生骨髓象^[1,2]。儿童MDS最常见的染色体核型异常是7号染色体单体（-7/7q-），而在成人中常见的单纯5号染色体缺失（5q-）和复杂核型罕见^[3]。儿童和成人MDS体细胞突变谱亦显著不同^[4,5,6]。MDS可继发于先天性骨髓衰竭（IBMF），如范可尼贫血、先天性角化不良及家族性MDS/急性髓系白血病（AML）综合征。其中家族性MDS/AML综合征是由造血转录因子CEBPA、RUNX1和GATA2等缺陷导致的^[7]。GATA2相关的疾病谱还包括免疫缺陷和血液系统以外的综合征，如MonoMAC综合征和Emberger综合征等^[8]。GATA2突变患者在婴儿或儿童期即出现造血、免疫和淋巴系统症状，并伴有反复感染，高风险进展为MDS/AML^[9,10]。目前我国尚无儿童MDS胚系GATA2突变情况的研究，这给实验室检查选择、预后评估及治疗决策带来一定的困难。本研究探讨GATA2胚系突变在我国儿童原发性MDS中的发生频率，并分析GATA2相关儿童MDS的临床及分子生物学特征。

近年来遗传易感性在原发性MDS中的作用受到关注。本研究结果示在我国儿童原发性MDS中，GATA2突变占到8.5%。而在MDS-EB和AML-MRC的患者中，占到13.7%。这与既往文献^[14]中报道的比例相似。而成人MDS患者中，GATA2突变的发生率仅为0.5%，GATA2突变相关疾病的中位发病年龄为29岁^[9]，而针对儿童及青少年的研究中，GATA2相关MDS的中位发病年龄为12岁^[14]，结合本研究结果及文献报道，推测GATA2相关疾病主要存在于青少年及年轻成人MDS患者中，GATA2不是老年患者的主要致病基因。

既往报道过的与GATA2突变有关的综合征包括Emberger综合征（原发性淋巴水肿、皮肤疣、耳聋）、MonoMAC综合征（严重的单核细胞、NK细胞、树突状细胞和B淋巴细胞减少，鸟结核分枝杆菌复合物感染）^[8]，非血液系统表型包括性功能减退、外眦赘皮、手指变细、颈蹼、行为障碍/多动症、甲状腺功能减退、泌尿生殖系统畸形、单侧/双侧上睑下垂或胎儿水肿^[15]。值得注意的是，本研究中GATA2相关的MDS均为散发，且大部分患者无GATA2缺陷相关的综合征或非血液系统的表型。而接近半数的GATA2相关非MDS疾病伴有综合征相关症状^[14,16]。在儿童MDS中高比例的新发GATA2突变及极少的无症状携带者表明该基因突变较高的外显率和表现度。本研究GATA突变发生率高，且编码区突变具有完全的外显率，但因为病例数量有限，可能存在偏倚。既往研究曾报道在超过200例患者中检测到8例无症状携带者^[9]。此外，非编码区突变的无症状携带者，外显率减低既往也有报道^[8,14]。

GATA2基因编码重要的造血转录因子，其通过两个ZF与上千个基因的GATA结合结构域作用^[17]。GATA2以剂量依赖的方式，通过与其他转录因子协同作用，调控早期造血^[18]。GATA2胚系突变涉及截短突变多导致ZF2缺失^[8,15]。此外，目前认为ZF2内的错义突变和位于GATA2-9.5 kb调控区的非编码区变异导致半倍体剂量不足^[7,8,15]。GATA2体细胞突变也存在于成人髓系肿瘤中，不同的是，突变可发生于两个ZF区，既可引起功能获得亦可引起功能缺失效应^[15,19]。

与既往报道GATA2半倍体剂量不足导致血细胞减少及免疫缺陷相似，我们检测到2种单等位基因突变，包括截短突变和位于ZF2区的错义突变。但未检测到位于第4内含子的增强子区域突变。迄今为止，只有一小部分的GATA2错义突变进行了功能验证。丧失功能性突变包括在家族性MDS/AML中位于ZF2区的Thr354Met及Thr355del13，在Emberger综合征中的Arg361Leu及Cys373Arg17，在原发性AML中的Arg350_Asn351ins（体细胞突变状况不明）^[20]。本研究我们未检测到上述突变。本研究及既往报道GATA2截短突变均破环了ZF2区，提示这一区域的重要性。Wlodarski等^[14]研究显示非编码区突变占10.5%，且部分非编码区突变的患者具有更长的疾病稳定期，但本研究只检测到1个内含子区的突变。本研究及既往研究均未发现GATA2基因型与临床表型具有显著相关性。

高危险度MDS亚型和7号染色体单体在GATA2相关MDS中比例显著增加。相反，在GATA2相关免疫缺陷患者中，8号染色体三体（24%）多于7号染色体单体（16%）^[8]。既往报道7号染色体单体在整个年龄组GATA2突变中占29%^[9]，在儿童及青少年组中占70%^[17]，这与本儿童队列中结果基本一致（72.7%）。而且，本研究中，2例患者为der（1;7）（q10;p10）非平衡易位，导致1q三体和7q缺失，这一变异在儿童MDS中较少见^[4,6]。既往研究^[14]及本研究均证实GATA2胚系突变在伴有7号染色体单体的青少年MDS患者中比例较高，因此对这部分患者在诊断时需注意除外GATA2突变。

GATA2突变相关疾病易向髓系肿瘤转化的驱动突变尚不清楚。既往研究报道示30%GATA2突变患者可检测到同时合并ASXL1基因突变，且附加的获得性突变与疾病进展有关^[21,22]。因此，获得性ASXL1突变被认为与GATA2突变向髓系肿瘤恶性转化有关^[9,21,23]。但这一观点目前存在争议，首先，在更大队列的研究中，并未观察到GATA2突变患者具有更高的ASXL1突变比例，其次，之前研究得出的两者之间的联系可能是由于7号染色体单体造成的偏倚^{[6, 23]}。其他GATA2相关MDS常见的突变有SETBP1功能获得性突变。本研究中，多因素及单因素分析均示SETBP1突变与GATA2显著相关，提示这一体细胞突变在GATA2突变的致病机制中具有重要作用。

在考虑了MDS亚型和细胞遗传学因素后，本研究中儿童原发性MDS的OS不受GATA2突变状态的影响，提示MDS亚型是影响预后的主要因素。尽管GATA2突变MDS患者更容易在初次诊断时即为MDS-EB和AML-MRC，但OS与GATA2野生型患者无统计学差异。较大系列（534例MDS患者，其中GATA2相关MDS 57例）的研究^[14]亦得出与本研究相似结论：当单因素分析GATA2突变状态时，GATA2突变患者预后较差（5年预期OS率：73%对84%，P<0.05），但当纳入MDS亚型、7号染色体单体共同分析时，GATA2突变状态与OS无显著相关性。因此考虑GATA2缺陷虽具有很强的MDS倾向性，但可能不影响总体生存。这一结论需在更大规模的样本中验证。HSCT是目前唯一可以治愈GATA2相关MDS的治疗。既往NIH研究报道，GATA2突变（包括了家族性MDS/AML，肺泡蛋白沉积或反复感染）患者移植后4年OS率为54%^[8]。一项针对儿童GATA2相关MDS的研究报道，HSCT后5年OS率为66%^[14]。本研究中GATA2相关MDS患者的预后与上述报道相似。儿童GATA2相关原发性MDS移植后总体生存较好，可能与移植年龄较小及无GATA2相关非血液系统并发症有关。

总之，本研究表明GATA2在我国儿童原发性MDS中发生率约9%，在青少年伴有7号染色体单体的患者中占到72.7%。GATA2突变状态不影响MDS患儿的预后。与所有MDS患儿一样，应根据已知的危险因素，来决定GATA2相关MDS中HSCT的时机和预处理方案。早期诊断GATA2缺陷可以使患者的疾病监测更具有针对性，并减少了非治愈性治疗的应用，尤其是避免免疫抑制治疗。我们建议对所有儿童和年轻成人MDS患者都应进行GATA2基因突变分析，无论其是否具有家族史或者GATA2缺陷相关表型。