探讨多部门合作结合PDCA循环在减少跌倒不良事件管理中的应用。
由医疗、护理、后勤部、宣传科、信息科、药剂科多部门合作，利用PDCA循环进行持续质量改进。
2016年内分泌科共发生跌倒12例(0.470‰)，改进后2017年共发生4例(0.160‰)，跌倒发生率显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；改进前跌倒伤害率0.270‰，改进后跌倒伤害率0.008‰，跌倒伤害率前后比较，差异虽无统计学意义(P>0.05)，但改进后未发生中度及以上跌倒伤害事件。
多部门合作结合PDCA循环的应用可以降低不良事件的发生率，有助于患者安全质量的长效管理。
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在我国，跌倒在意外伤害死因中居第4位，并且随着年龄的增长跌倒的病死率急剧上升，每年的直接医疗费用在50亿人民币以上〔1〕。防范住院患者跌倒是医院护理质量管理中的一个重要方面，也是评价医院医疗护理质量的一个重要指标〔2〕，但如何有效的预防住院患者跌倒，是医院管理的难点和热点。国内大部分医院没有规范的跌倒预防团队，所有的跌倒防范工作基本由护理部负责管理，忽略了其他相关科室在跌倒管理中的作用。国外的研究认为，防跌倒措施的有效执行需要护理、医疗、康复、后勤等多部门共同合作完成〔3〕，因此如何建立多部门合作团队是国内医院防跌倒管理中急需解决的问题。PDCA循环〔4〕又叫质量环，包括"Plan、Do、Check、Action"四个过程，具有科学性、程序性及有效性，现已广泛应用于临床。有研究显示，PDCA循环可以在一定程度上降低跌倒事件的发生率〔5〕。本研究通过多部门共同合作结合PDCA循环进行持续质量改进，取得满意效果，现报告如下。
