加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)又称为手术快通道(fast track surgery)、加强康复路径(enhanced recovery pathways)，ERAS概念自2001年被确立至今，ERAS学会已颁布了十余部各类外科手术的ERAS指南。目前国内外关于ERAS的研究主要集中在成人外科相关领域，在儿童ERAS应用方面却鲜有报道，已有研究结果显示ERAS中的某些元素对儿童围手术期加速康复具有积极作用。本文就术前、术中、术后三个方面能加速患儿康复的处理措施加以归纳总结，分析了ERAS措施应用于儿童的可行性和特异性。为积极地进行儿童ERAS临床探索和制定我国以及国际儿童加速康复外科的专家共识和指南，促进儿童围手术期管理水平提供理论基础。
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加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)又称为手术快通道(fast track surgery)、加强康复路径(enhanced recovery pathway)，最早在1977年由丹麦的亨里克·凯勒教授提出，是指采用一系列有循证医学证据的优化围手术期处理措施，整合麻醉、镇痛、微创手术等方面，临床多学科合作，为促进择期手术患者术后恢复、缩短住院时间、降低术后并发症的发生率和病死率，以求达到患者快速康复的目的而在围手术期采取的一系列多学科综合措施[1,2,3,4]。ERAS概念自2001年被确立至今，ERAS学会颁布了十余部各类外科手术的ERAS指南，用于指导和规范临床研究和工作[5]。ERAS的临床意义和促进术后康复，降低院内成本的显著效果在临床应用中得到了肯定[6,7,8]。但是目前，国内外关于ERAS的研究主要集中在成人外科领域，而儿科ERAS的开展却困难重重，与儿童ERAS相关的研究也鲜有报道，少数研究见于儿童心脏外科手术[9]。然而儿童处于围手术期往往会表现出更大的应激反应，因此探索安全有效的儿童ERAS体系已成为亟待解决的临床问题。
与成人相比，儿科麻醉具有四大难点：①患儿难以配合，术前宣教困难，术后主诉困难；②病情评估困难，主诉不明，疼痛评估困难，不适难以表达；③麻醉操作困难，机体发育尚未完善，解剖差异及有创操作难度大；④药物使用受限，药物种类少、用量少、禁忌证多。这四大难点是儿科ERAS开展的阻力，但同时患儿并存疾病较少又是儿科ERAS的一大优势。根据已有研究显示，ERAS管理措施对降低儿童围手术期应激反应、减少并发症、降低住院成本具有积极作用[10]。现就ERAS在儿童围手术期的应用做一综述。
术前采用卡片、多媒体、展板等介绍麻醉、手术、术后处理等围术期诊疗过程，告知患儿及家长以缓解焦虑及紧张情绪，获得患儿及家属的理解、配合。鉴于患儿的年龄小和认知能力差，术前沟通往往是医生与家长间的交流。研究表明，在儿童ERAS治疗中家长具有重要的作用，术前沟通有助于患儿家长科学合理地参与护理，加快术后恢复[11,12,13]。
术前全面筛查患儿的营养状态、有无呼吸道感染，心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前调整至最佳状态以降低围手术期严重并发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对伴发疾病及可能的并发症制定预案。初步确定患儿是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件[14,15]。
传统观念认为术前肠道清洗有利于减轻术后腹胀，减少吻合口感染的发生。但现在发现术前禁食、清洁灌肠或口服泻剂有一定的局限性。虽然在文献中对于术前机械性肠道准备(mechanical bowel preparation，MBP)在成人中的运用有强有力的证据，表明在使用MBP或不使用MBP的感染并发症方面没有任何差异，但关于MBP方面的儿科文献中不同的观点反复出现[16,17,18,19]。支持观点认为MBP对于患儿是应激因素，易导致患儿缺水、菌群失调、电解质紊乱，加之肠道准备的不适所导致的长时间哭闹又容易导致肠胀气，不利于术后胃肠道功能的恢复[20,21,22]。MBP仅适用于需要术中结肠镜检查(儿童一般无严重便秘)或左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备[23]。不过仍需进一步的随机对照临床试验加以证明。
术前长时间禁食禁饮不但会导致患儿出现饥渴、烦躁不安、哭闹等不良情绪，加重心理负担，导致患儿发生围手术期脱水、低血压、低血糖等情况，长时间禁食禁饮还会在一定程度上导致患儿免疫力下降，增加术后感染风险影响术后创伤的恢复[24]。有研究表明，将术前禁水时间缩短到术前2 h降低了术后恶心呕吐、嗜睡等并发症的发生[25]。美国医师麻醉协会也建议可在麻醉前6 h禁食固体食物，2 h禁水[26]。快速康复理念允许患儿禁食时间延后至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物(牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当)，但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。麻醉前2～3 h饮含糖液体，可口服清饮料包括清水、糖水、无渣果汁等，以缓解口渴、饥饿和烦躁，可有效预防脱水，而且并不增加麻醉时误吸的风险[27,28]。
为了加速患儿康复，提高患儿及家属满意度，快通道麻醉在小儿外科手术治疗中具有重要的作用，麻醉医生不仅提供了安全有效的麻醉以保障手术实施，而且参与术前、术后治疗，如术前用药，术中保持体液平衡。
应基于不同年龄儿童的生理特点，根据术前禁食禁饮和围手术期的损失量优化液体管理，严格执行ERAS液体管理方案进行液体治疗[32]。在补液种类的选择上，Adenekan[33]的研究表明，使用含糖液体来治疗假定的低血糖会导致血糖过高，不宜常规应用。儿童补液的安全范围小，婴幼儿更为明显[34]。Holliday等[35,36]所倡导修订的围手术期液体管理策略指出在择期手术期间，围手术期等渗液应在2～4 h内以20～40 ml/kg输注并且无创指标无法预测儿童对液体负荷的反应。广泛应用于成人ERAS的目标导向液体治疗在儿童领域也有应用，补液量小于儿童程式化计算得到的需补液量，但其安全性和有效性尚缺乏大样本前瞻性队列研究。补液速度取决于失水的严重程度，但儿童围手术期输液时要注意控制输液速度。
包括应用适当的麻醉，监护生命体征以及术后疼痛管理等，这些都是手术成功实施的保障，通过选用短效麻醉药、小剂量阿片类药物、适量的血管活性药物进行全麻联合区域麻醉、硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉可以缩短腹部手术患儿术后清醒时间、实现早期拔管[37]。快通道麻醉有助于维持患儿血流动力学稳定，减轻术后疼痛和肠麻痹的程度，促进患儿恢复。Kurihara等[38]报道在儿童右心旁路手术中应用快通道麻醉71例，平均年龄14个月，结果表明快通道麻醉有助于保持心功能，降低肺血管阻力，患儿术后早期拔管的比例增加，降低了术后呼吸道并发症的发生率。
研究表明，保持患儿术中体温基本稳定，减少低温导致的应激反应，有利于术后恢复[39]。多项Meta分析及RCT研究显示，腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率[40,41]，降低出血和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间[42,43]。措施包括患儿进入手术室前提高手术室室温，维持室温>29.5℃，手术台气垫加热保暖(37℃～41℃)，术前和术中尽量减少肢体暴露、加温输液、动态监测体温，应用温热、灭菌的生理盐水冲洗手术创口及体腔，维持患儿中心体温不低于36℃。
研究表明，腹部择期手术后使用腹腔引流并不能降低吻合口漏及其他并发症的发生率或减轻其严重程度[44]。Akkoyun和Tuna[45]的研究发现的，儿童阑尾切除术中进行腹腔冲洗和放置引流管并不会减少术后感染率，而且会增加手术时间。但对于存在吻合口漏的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情况时，建议留置腹腔引流管[46]。
微创手术较传统手术而言，主要具有切口小、创伤小、恢复快、痛苦小四大特点，符合ERAS的快速康复理念。随着小儿外科技术的不断发展，腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜作为微侵袭外科技术，在儿童腹部急症的诊断和治疗中显示出特有的优越性，正得到越来越广泛的应用。相对于开放手术，腹腔镜手术组织损伤小，术后疼痛轻，住院时间短，术后并发症发生率小[47]。Wang等[48]报道应用腹腔镜技术行复杂性阑尾切除术后，患者住院时间缩短，安全有效。Mattioli等[49]对46例腹腔镜结肠切除术患儿进行快速康复外科处理，术后观察患儿疼痛、活动、喂养、肠蠕动及并发症情况。术后1 d开始进食和排便，患儿均在术后4 d内出院，仅1例因吻合口漏再次入院。腹腔镜完成儿童泌尿外科的手术也同样证实微创技术安全有效，且恢复时间缩短[50]。
早期肠内营养能为肠黏膜提供营养底物，刺激胃肠激素的分泌，从而保护肠黏膜屏障功能，减轻细菌和内毒素易位引起的高代谢反应和并发症，且不增加吻合口漏的发生[51]。并且术后早期进食可减少患儿的焦虑和哭闹，非肠道手术的患儿在麻醉清醒后如无恶心呕吐，即可进食流质，1 d后可恢复正常饮食[52]。成人腹部手术后，患者麻醉清醒6 h后如无胃肠道反应即可进少量流质，并逐渐增加摄入量，3 d后可恢复正常饮食[53]。Holland等[53]认为儿童术后早期进食有助于恢复并缩短住院时间，但应因人而异。Reismann等[13]按照快速康复外科的理论，对113例接受肾盂成形、阑尾切除、肠吻合、胃底折叠、尿道下裂修补、全肾或部分肾切除术的患儿采用术后早进食、早活动和镇痛时减少吗啡用量的围手术期处理措施，与传统治疗方法相比，快速康复外科组中，4岁以上患儿术后镇痛效果好，平均住院时间明显缩短，患儿和家长满意度增加。
术后疼痛可导致患者恢复延迟，住院时间延长。Kuzma[51]为评价阑尾切除术患儿围手术期快速康复外科的安全性和可靠性，将连续62例阑尾切除术后患儿分为2组，快速康复外科组减少阿片类镇痛药的用量，并予早期喂养，其余采用传统术后护理法。观察术后住院时间、并发症的发生率、肠蠕动或肛门排便排气时间、耐受固体食物和面部痛苦表情评分等，结果显示快速康复外科组平均住院时间显著缩短，时间为2.2 d，而传统治疗组平均住院时间为4 d，其他指标的差异无统计学意义。肺手术后患儿的自控性硬膜外镇痛可明显降低呼吸道并发症的发生概率。
研究认为，术后制动易导致各种并发症，早期下床活动可促进胃肠蠕动恢复，防止呼吸道感染，促进食欲从而加速恢复[54]。有实验对快速康复组分别进行了术后15 h和29 h的全面口服营养和动员，住院时间缩短到平均2.3 d(与同类型手术平均3～15 d的住院时间相比)，并且患儿及家属的舒适度提高[13]。因此快速康复理念的应用可帮助患儿早期活动，从而减少由于术后长期制动带来的不利影响。可见ERAS鼓励术后减少阿片类镇痛药用量，按时给予非甾体类止痛剂的多模式镇痛方案；不常规留置腹腔引流管、胃管尿管，如需留置则尽早去除；平卧2 h后即鼓励早期在床上翻身活动或床边被动活动，并开始饮水、少量进食。这些要素之间相辅相成，共同促进患儿各器官功能在术后尽快恢复至术前的自然生理状态，从而加速康复。
在各种成人手术人群中，ERAS的实施使得患者术后恢复时间、住院时间缩短，降低术后并发症的发生率和病死率，但这些ERAS元素在儿科手术中却并不常见，而且见解不一。尽管目前还没有高质量的研究来阐明儿童流程化ERAS的使用情况，但已有的研究提示了某些成人ERAS要素应用于儿童具有可行性[16,17,55,56,57]，具体内容前文已做分析，这里不多做赘述。一个旨在开发运用于儿童的ERAS流程的实验，采用了改进的德尔菲法表明：在21个成人ERAS元素中最终有19个元素被认为是适合纳入儿童RRAS流程的，不过这项研究只考虑了单一元素的益处，而没有研究整个流程的可行性[58]。因此还迫切需要对儿童ERAS多因素的整合实践进行前瞻性研究。潘茜恒等[59]纳入了腹腔镜下腹股沟区手术患儿127例，证实了多模式围手术期处理在儿童ERAS中有应用价值且安全可行。
快速康复外科理念对于小儿外科疾病的治疗具有潜在的安全性和有效性，具有深远的经济效益和社会价值。儿童不是缩小的成人，儿童在解剖、生理、药理等方面与成人差别较大。加之儿童储备功能差，各个系统发育尚不完全，在成人择期手术中已取得的成功经验不可能全部照搬应用至儿童。为儿童实施ERAS尚需考虑患儿依从性的问题，在这一人群中如何安全有效地实施ERAS，仍需大量循证医学的证据支持。探索和制定我国以及国际儿童加速康复外科的专家共识和指南，促进儿童围手术期管理水平的提高已成为麻醉医生、临床医生和护理多学科共同努力的方向。
所有作者均声明不存在利益冲突
