探讨手法复位结合改良入路经皮弹性髓内钉内固定治疗老年肱骨外科颈骨折的方法，并评价其疗效。
回顾性分析从2010年1月—2017年8月山东省文登整骨医院创伤一科67例老年肱骨外科颈骨折患者的临床资料。其中男38例，女29例；年龄60～81岁，平均65.6岁。患者均应用手法复位结合改良入路经皮弹性髓内钉内固定术治疗，术后观察患肩解剖复位、骨折愈合及术后并发症发生情况，末次随访时采用VAS评估患肩疼痛情况、采用Neer评分评定疗效。
67例患者均顺利完成手术，手术时间10～60 min，平均25 min；出血量10～40 mL，平均25 mL。67例均获得随访9～48个月，平均18.5个月。患者术后均无神经血管损伤、骨不连、肱骨头坏死等情况发生。骨折均获得愈合，愈合时间为6～17周，平均12.5周。末次随访时VAS为0～3分，平均0.7分。同时Neer评分为85～100分，平均95分；疗效评定为优65例、良2例，优良率100%。
手法复位结合改良入路经皮弹性髓内钉内固定治疗老年肱骨外科颈骨折疗效满意，该方法具有安全、微创、操作简单、并发症少、稳定性高、骨折愈合快等优点。
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肱骨外科颈骨折是肩部常见的骨折类型，多由间接暴力所致，如跌倒时手或肘着地的传导暴力，亦可因肩部撞击的直接暴力引起，占全身骨折的5%[1]。肱骨外科颈骨折各年龄均可发生，骨质疏松的老年人较多见。目前，肱骨外科颈骨折的治疗以手术治疗为主[2]，其方式有钢板、髓内钉固定和关节置换等[3,4,5]。文登整骨医院创伤一科自2004年起开展肱骨外科颈骨折经皮弹性髓内钉内固定术，初始采用肱骨内外髁双边进钉，其中内侧进钉存在尺神经损伤风险，进钉点偏高时因皮质较硬难度增加，进针点偏低则钉尾激惹症状明显，均存在一定不足。经不断研究和总结，改良规范手术操作流程和康复训练方法，从2010年1月—2017年8月以手法复位结合改良入路经皮弹性髓内钉治疗老年肱骨外科颈骨折，取得了更为满意的疗效，现报道如下。
病例纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)肱骨外科颈闭合性骨折；(3)按Neer骨折分型为不稳定二部分、三部分移位骨折；(4)患者依从性较高，无老年痴呆。病例排除标准：(1)肱骨外科颈病理性骨折；(2)合并神经血管损伤；(3)合并同侧肱骨干、肱骨髁部骨折；(4)合并严重的骨质疏松，肱骨头完整性严重破坏。
回顾性分析2010年1月—2017年8月文登整骨医院创伤一科67例老年肱骨外科颈骨折患者的临床资料。其中男38例，女29例；年龄60～81岁，平均65.6岁。左侧29例，右侧37例，双侧1例；其中多发伤11例。受伤原因：摔伤41例，重物砸伤9例，车祸伤12例，坠落伤5例。均为闭合性骨折，无神经血管损伤。合并糖尿病13例，高血压15例，慢性支气管炎3例。按Neer-Horwitz移位程度分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型35例，Ⅳ型20例。按Neer骨折分型二部分骨折(单纯肱骨外科颈骨折)49例、三部分骨折(肱骨外科颈骨折合并肱骨大结节骨折)18例。受伤至手术时间：3～12 d，平均5.6 d。术前患者均常规拍摄患肩正侧位X线片，其中30例行患肩CT检查。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者均签署知情同意书。
采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者取仰卧体位，患肩一侧安装托板，方便侧移和术中透视，C形臂X线机置于手术床患侧的头端。按照术前X线片上测量的髓腔宽度选择直径2.5～3.5 mm弹性髓内钉2根。患侧腋窝绕无菌巾以方便对抗牵引，屈曲肘关节90°，并保持前臂旋转中立位。在肱骨外上髁最高点沿外上髁嵴向上1 cm并偏后0.5 cm以尖刀切开约0.5 cm小口直达肱骨，在其深层适当潜行纵向扩大肱三头肌腱膜切口；以开口器与肱骨纵轴线呈30°～45°钻一骨性隧道，见有油性液体流出，证明位于髓内，引入弹性钉弯头，使其弯头的凸侧对着肱骨远端髓腔内侧壁，在C形臂X线机透视下进钉达接近骨折端。然后在该进针点偏上0.5～1 cm，以肱骨外上髁嵴至背侧鹰嘴窝外缘中点为第2进钉点，与肱骨纵轴呈约30°钻骨性隧道，同法引入另一根弹性髓内钉，使其弯头凸侧对向肱骨远端髓腔前内侧缘或前缘，进钉亦达接近骨折端，两钉尖均以不超过断端为度。骨折复位：取上臂中立位，一助手把持围绕患侧腋窝的无菌巾向头端牵引，另一助手维持屈肘90°，前臂中立位向远端沿肱骨纵轴做对抗牵引，纠正短缩移位；术者根据骨折外展、内收的移位特点，通过端、挤、提、按等手法纠正成角畸形，使骨折复位。C形臂X线机透视骨折复位满意后，第3名助手交替进钉通过骨折端，同时以手柄旋转弹性髓内钉，使其尖端凸侧呈背对背分叉状分布；继续交替轻柔锤击，使弹性髓内钉的尖端达到软骨下骨下方3～5 mm处，避免穿透软骨进入关节；C形臂X线机透视证实弹性髓内钉在肱骨头内分叉排列，且未穿出关节软骨。适当活动肩关节，无摩擦感，并判断骨折端固定的稳定性，最后钢钉尾端折弯剪短埋于皮下或留于皮外。对于合并大结节骨折的三部分骨折，大结节经撬拨复位后给予经皮克氏针固定，钉尾剪短留于皮外并予钉尾无菌包扎。对于依从性较差的7例患者，钉尾一律剪短埋于皮下，以免发生感染。
术中预防性应用抗生素1次，术后无需应用抗生素。钉尾留于皮外者定期钉尾消毒换药，预防钉尾感染。单纯骨折，骨折端稳定性好，术后患肢上臂贴胸中立位悬吊6周。三部分骨折或骨质疏松者，因术后稳定性稍差，外展型给予披肩石膏固定，内收型给予外展架固定，时间均为4周。麻醉消除后即开始功能锻炼，早期指导患者握拳屈肘，行肌肉舒缩锻炼促进消肿。骨折稳定单纯悬吊者一般在第1周仰卧位做外展运动以及手肘部锻炼；3周开始被动加大肩关节活动。全部患者4周开始主动辅助活动训练，6周开始主动活动，10～12周开始力量训练。有外固定者早期可间隔3天短暂解除外固定1次，行仰卧位轻柔外展运动3～5 min，4周拆除外固定后加大被动肩关节活动，以后依次按顺序进行功能锻炼。术后第2天、1个月、3个月拍摄X线片检查，动态观察骨折复位及愈合情况，以便全程康复指导，确保循序渐进进行功能锻炼。骨折愈合后门诊拔出弹性钉。
术后定期随访，随访期间采用VAS评估患肩疼痛。按Neer评分标准，根据患肩疼痛、功能、运动范围、解剖复位评分情况评价疗效：优，≥90分；良，80～89分；可，70～79分；差，<70分。
67例患者均顺利完成手术，术中无异常情况或严重并发症发生。手术时间10～60 min，平均25 min；出血量10～40 mL，平均25 mL。67例均获得随访9～48个月，平均18.5个月。患者术后均无神经血管损伤、骨不连、肱骨头坏死等情况发生。骨折均获得愈合，愈合时间为6～17周，平均12.5周。随访期间，1例出现弹性髓内钉轻度退出，因骨折已基本愈合，未行特殊处理。4例出现弹性钉突破入肩关节，在X线监测下，轻轻后退弹性钉即可，对骨折端的稳定性无影响，骨折均未出现继发性移位。2例出现轻度针尾激惹症状，钉尾激惹均位于肱骨大结节骨折克氏针固定处，拔钉后消失。1例钉尾留于皮外的患者出现钉尾皮肤轻度渗液，经短期口服抗生素和局部换药病情控制，无深部感染，拔钉后短期愈合。末次随访时：VAS为0～3分，平均0.7分；Neer评分为85～100分，平均95分，其中疗效为优者65例，良2例，优良率100%。典型病例见图1、图2。
由于生物力学的原因，老年人移位肱骨外科颈骨折的治疗非常具有挑战性。无论是保守治疗，还是切开复位钢板内固定治疗，如果治疗方式选择不当，均会发生关节僵硬、骨不连、肱骨头坏死等并发症[6]。笔者通过近10年的临床实践研究，采用手法复位结合改良入路经皮弹性髓内钉内固定治疗老年肱骨外科颈骨折疗效可靠，只要适应证选择恰当，可成为钢板内固定的有效替代和补充，具有一定优势。
测量数据显示，肱骨下端外上髁以上的外侧柱宽度，男性约为1.8 cm，女性约为1.7 cm[7]。外上髁为前臂伸肌总腱的起始部，以往手术中，第一进钉点定位在外上髁最高点，第二进钉点取其背侧内移约0.5 cm，虽然有定位准确、骨质相对松软易于开口的优点，但肘部骨骼生理角度和构造特点往往使进针方向受限：第一进钉点因外上髁前后皮质薄容易滑脱，进针方向只能沿外上髁嵴向肱骨髓腔，调整角度余地太小；第二进钉点因肱骨远端越靠下前倾角越大而骨质越薄，容易穿透骨质，会给临床操作带来一定困难[8]。笔者认为，进钉点越是靠下，屈伸肘关节时钉尾的激惹发生率越高，这与屈肘时局部腱膜紧张和伸直时鹰嘴外缘会对较为接近的钉尾形成挤压有关。
在本研究中，改良的第一进钉点在肱骨外上髁最高点沿外上髁嵴向上1 cm并偏后0.5 cm，在该进针点偏上0.5～1 cm，以肱骨外上髁嵴至背侧鹰嘴窝外缘中点为第二进钉点。此进钉点优势明显：(1)改良后的进钉点周围仅为肱三头肌腱膜覆盖，此处无明显的肌束，可有效避免对肌肉的损伤；腱膜滑动性小，并且以尖刀潜行扩大腱膜切口，减轻了钉尾的激惹。(2)改良进钉点适当上移，位于外侧柱偏外或中轴上，避免了伸直时鹰嘴外缘对其造成挤压，可进一步降低钉尾的激惹症状。(3)改良进钉点周围骨质较厚实，角度可调节范围较大，既可避免进钉轻易穿透对侧骨皮质，又可使进钉变得相当容易。(4)肱骨远端骨质表浅，改良的进钉点易于定位。根据解剖形态，可以把改良后的进钉点理解为直径1 cm的小圆面，随时可以在该范围调整钉头方向，而开口时骨性隧道适当向内倾斜亦可方便进针操作，更增加了操作的灵活易控性。
良好的骨折端复位是弹性髓内钉固定肱骨外科颈骨折成功的前提。笔者认为，先行复位骨折端，再行弹性髓内钉固定，往往还需二次整复骨折；而先将弹性髓内钉经皮穿入髓腔，使钉尖接近骨折端，再整复骨折，可以简化操作。
肱骨近端骨折端移位时肱骨干常受胸大肌牵拉向内侧移位，大结节受小圆肌、冈上肌、冈下肌牵拉向后上方移位，肱骨头受肩胛下肌牵拉向前侧旋转。因此，二部分骨折在骨折复位后，弹性髓内钉通过骨折端后，最好在肱骨头内冠状面形成分叉分布，以便有效对抗侧方移位和旋转。对于合并大结节骨折的三部分骨折，钉尾在冠状面分叉时弯向外侧的髓内钉易从大结节骨折线穿出而使固定欠牢固，为避免这种情况的发生，可使钉尾在矢状面上分叉。在完成髓内钉操作后，大结节经皮撬拨复位，一般取1或2枚克氏针由肱骨大结节处进针穿入远折端内侧皮质固定。此时稳定性稍差，往往需辅助4周外固定，但并不影响术后功能疗效的恢复。
肱骨外科颈骨折因骨折线位于肱骨近端，而成人肱骨头横径、纵径均小于4.52 cm[7]。弹性髓内钉通过骨折线时难以形成交叉后再分叉，有的即便在髓腔能形成交叉也位于骨折线远方，故一般不需预弯，可在进钉点和钉尖形成4点支撑固定。如确需增大两钉在头内分叉的幅度，仅需沿钉头方向在4 cm以内轻度预弯即可，其作用是通过"内夹板"和钉尖插入皮质下骨的"嵌插力"来固定[9]。选用弹性髓内钉的直径，一般按髓腔最小直径的1/3，老年人髓腔宽阔，选钉直径一般在3 mm以上；钉尖越过骨折线处即应调整好钉头方向，交替轻柔锤击，直达软骨下骨，透视确定钉头位置，确保勿穿透软骨，以免影响关节活动。如果在进钉时出现断端分离，在肘部沿肱骨长轴轴向叩击多可纠正。
肱骨外科颈骨折的治疗分为保守治疗和手术治疗，而手术治疗方法有经皮骨折端局部固定，经骨缝合固定或张力带固定，加压钢板、锁定钢板固定，交锁髓内钉、弹性髓内钉固定，以及关节置换等[1,10,11,12]，不同的治疗方法各有适应证和优缺点。肱骨外科颈骨折，尤其是严重粉碎骨折，其治疗方式的选择仍存在争议。近年来，锁定钢板固定逐渐成为主流的治疗方法[13]，尤其适用于老年骨质疏松患者[14,15]。但锁定钢板固定因切开复位剥离广泛，局部血运破坏较重，术后感染、粘连、关节僵硬、应力遮挡、骨不连、肱骨头坏死、肩峰碰撞等情况亦时有发生[14,16]。生物力学研究显示，在循环负荷下，高强度内置物固定骨质疏松的肱骨近端容易发生早期松动及内置物-骨界面的失效；而低强度弹性内置物的内置物-骨界面应力峰值较小，内置物的失败率较低[17]。根据既往研究结果[8,18,19]，笔者对进钉点的位置进行改良，并采用改良入路经皮弹性髓内钉固定治疗肱骨外科颈骨折，本研究结果显示，该手术方式具有微创、易于操作、出血少、固定可靠、并发症少、无需二次住院取内固定、无明显手术瘢痕、费用低廉等优点。该技术在我院初始用于治疗儿童肱骨近端骨折，逐渐推广到青壮年和老年患者，手术方式从肱骨内外髁双边单钉，发展为自肱骨外髁单边双针，最后改良为目前解剖定位下的经皮弹性髓内钉固定方法；另外根据骨折类型和创伤解剖特征，研究和规范弹性钉钉尾在肱骨头内的布局，强化了固定的可靠性，即便是老年患者也可以规范简便的施行该术式。笔者认为，该技术只要适应证选择得当，疗效非常显著。
笔者总结采用改良入路经皮弹性髓内钉固定术治疗肱骨外科颈骨折的适应证包括：(1)Neer和Horwitz骨折分型中，移位风险较高的Ⅱ型，全部Ⅲ型，肱骨头相对完整(合并大结节骨折时肱骨头软骨面至少保留2/3)的Ⅳ型，可开展此术式；(2)Neer分型中二部分、三部分骨折，均可采用此术式；(3)对于特殊的粉碎性骨折，尤其部分折端粉碎而肱骨头相对完整者可试行此术式，但一般要辅以外展架等外固定措施。
笔者认为，对于Neer分型中四部分骨折肱骨头劈裂和严重骨质疏松合并较大骨缺损者不宜行该术式。值得注意的是，国内文献报道，三部分和四部分骨折肱骨头坏死率为38%[20]。本组无肱骨头坏死病例出现，可能与病例选择相对谨慎有关，但也不排除随访时间偏短的因素。因本组病例数偏少，对于适应证的选择方面仍需进一步系统研究。
严重的骨质疏松患者发生肱骨外科颈骨折时，可存在骨质压缩和大面积缺损，对弹性钉固定的稳定性造成影响，甚至可影响骨折的愈合。采用闭合复位经皮弹性钉固定时肩部无切口，不能对该类患者行植骨支撑，此术式存在一定局限性。所以临床工作中，可结合CT及其三维重建技术、3D打印技术对一些复杂的骨折类型进行判断，严格掌握手术的适应证。本组患者样本量小，选择偏谨慎，且部分患者随访时间较短，对于该术式的远期并发症和疗效仍需要进一步观察。未来拟开展此技术与锁定钢板或其他髓内钉固定术式的疗效对比研究，对于肱骨头内弹性钉固定状态的生物力学研究也有待进一步开展。
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