远程康复能够改善膝骨关节炎患者的功能状况，降低患者医疗负担，在国内外备受关注。物联网的发展进一步促进远程康复在膝骨关节炎方面的应用。本文将对国内外膝骨关节炎远程康复现状进行分析，探讨基于物联网的膝骨关节炎康复中国模式。
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近年来，我国互联网络发展极为迅速，拥有世界最多的网络用户[1]。基于互联网发展所形成的物联网（internet of things）体系已应用于社会生活各领域。但基于物联网的康复医疗仍在探索中。其中，有关物联网背景下膝骨关节炎（KOA）的康复治疗仍少见报道。
骨关节炎（OA）是严重影响患者生活质量的关节退行性疾病。据世界卫生组织预测，到2020年OA将成为世界范围内第4大致残性疾病，以膝关节受累最为常见[2,3]。我国KOA的患病率为8.8%[4]，为患者和社会带来沉重的经济负担[5]。据调查，北京每个KOA患者的年医疗花费平均约8 800元人民币[6]。如何能够改善我国KOA患者的肢体功能和生活质量、减轻患者经济负担并寻找出最佳的治疗模式已成为KOA康复治疗的热点。本文将结合国内外物联网康复现状，探讨建立符合我国国情的基于物联网的KOA康复模式。
物联网是指以互联网为基础进行的物物相连的信息网络形式[7]。最早于1991年由美国麻省理工学院的Kevin Ashton教授在研究超高频射频识别（RFID）时提出。物联网是在计算机和互联网之后的第3次信息浪潮，相较于互联网而言，物联网更注重与生活中实际事物之间的联系，具备更高的信息真实性与安全性[8]。物联网已被广泛应用在社会生活的各个领域，医疗领域也正被深入研究[9]。在康复医学方面，物联网已被应用于远程物理治疗、外骨骼医疗机器人、认知障碍等[10]。由于治疗周期长、患者主动参与比列高的特点，慢性疾病的康复将成为物联网医疗在康复领域应用的重点。
远程康复（tele-rehabilitation）是指运用信息和通讯技术向患者提供康复治疗的相关内容，医务人员与患者的沟通将不受地点的限制。提供内容一般包括康复的评定、诊断、目标、方案及如何实施康复治疗[11]。随着科技的进步，远程康复从开始简单的电话指导，已逐渐发展到以互联网为基础，结合物联网为患者、医生、康复治疗师搭建起沟通的平台。
我国远程康复较国外起步晚，在非典期间才开始以电话指导形式对聋儿进行远程康复并取得良好效果[12]。此后，远程康复在国内逐渐涉及于脑卒中康复、心肺康复、肌肉骨骼康复等领域[13]。在2014年，广东省网络医院的建立使互联网、信息技术和远程医疗服务进行了有机结合[14]。2015年，国务院颁布《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015~2020年）》，提出应积极应用物联网、云计算、可穿戴设备等新技术，推动惠及全民的智慧医疗服务[15]。2018年6月，Huang等[16]发表了中国首篇有关KOA远程医疗的研究计划，将借用广东省网络医院平台对KOA远程治疗的可行性及有效性进行探究。
国外的远程康复发展较早，最早在1998年，Burns等[17]运用电话结合视频指导的形式对4例患者在家中进行远程康复。之后，远程康复的形式从视频资料传送到虚拟现实的结合，再到借用互联网进行实时指导及如今在物联网背景下进行的康复治疗[18,19,20]。
国外KOA远程康复治疗发展较为快速的是美国、英国和澳大利亚，其具体模式以指导患者在家中进行康复训练为主，通过电话、数字光盘（DVD）、互联网信息传递（视频指导、网页信息推送、电子邮件发送资料等）等形式对患者进行指导。内容包括健康教育（饮食控制、行为改善、心理调整）、运动锻炼（主要以徒手训练为主，功率自行车等器械训练为辅）、自我管理、随访及评估等方面。在疗效方面，研究表明通过电话指导对KOA患者进行远程干预的效果与患者来门诊无异，但电话指导在现实增强感方面没有网络视频指导效果明显[21,22]；借用互联网向患者发送KOA相关资料能够帮助患者获得更多有效信息，并且在疗效上传统治疗无明显差别[23,24]；采用DVD及网络视频指导形式对KOA患者进行干预均能改善其症状，不过网络视频指导更能增加患者自我效能感[25,26]。然而，仍有部分患者表示远程康复不能完全替代与治疗师的面对面交流[22]。
中国是全世界互联网发展最迅速的国家，庞大的互联网用户量，为物联网背景下的KOA康复治疗奠定了受益基础。因此，不能局限于物联网技术在KOA远程康复中的应用，应制定出一套符合中国国情、适合中国KOA患者的远程康复治疗模式。
2012年2月，卫生部印发《"十二五"时期康复医疗工作指导意见》，提出分层级康复模式，即综合医院立足于疾病的早期康复，康复专科医院着重于疾病的稳定期康复，社区卫生服务中心与乡镇卫生院为疾病恢复期提供康复治疗的三级康复模式，并在全国多地进行了试点[27,28]。但大多数患者在综合医院完成康复治疗后，即停止了后续康复治疗。
基于此，提出建立基于物联网的KOA康复中国模式，目的在于改善患者康复状况，使其能接受完整的KOA康复治疗；另一方面，逐步对我国KOA康复治疗资源进行合理分配，达到基层首诊，上下联动，高效利用，智能整合的理想状态。基于物联网的KOA康复中国模式具体内容如下：
将综合医院康复科和康复专科医院作为KOA远程康复的第一层级，作用在于对疑难KOA患者进行康复治疗；对非疑难患者康复方案提供指导意见；对患者实施分流；进行KOA康复科学研究。
综合医院具备完善的医疗设施，能够对疑难患者进行全面诊断与治疗；康复专科医院是康复资源集中地，能够为患者康复方案的制定提供指导意见[29]。疑难疾病患者将由第一层级的医师与治疗师对其评定后，制定并实施康复方案。非疑难患者的康复方案可由第二层级的医师及治疗师制定后，经互联网上传第一层级，参考第一层级医师及治疗师给予的指导意见。
患者也可直接在第一层级进行首诊后分流。首诊后，医师及治疗师总结评定结果、制定康复方案后上传至网络平台，由计算机整合并分析患者基本信息，依据"就近原则"（主要根据患者居住地或工作地的距离），推荐其至适合的第二层级医疗机构进行治疗；患者也可自愿选择其他诊疗机构就诊。
同时，第一层级作为康复治疗数据的收集终端，对所收集数据进行分析和科学研究。患者的基本信息、康复治疗方案和治疗前后的相关数据将通过网页记录后，上传计算机云端储存。数据的分析可制定具有中国人口学特征的KOA康复指南，探索合适中国KOA患者的治疗技术，创新远程康复模式。
将社区卫生服务中心与乡镇卫生院作为KOA远程康复的第二层级，作用在于接诊非疑难疾病患者并对其实施具体康复治疗；提供康复仪器，提高设备利用效率；为家庭康复做准备并提供指导。
社区卫生服务中心与乡镇卫生院分布广、数量多，可方便患者就近进行康复治疗。第二层级可对非疑难疾病患者直接进行诊疗，承担第一层级分流患者的康复治疗。第二层级中，医务人员还对患者进行监控，一方面监控其运动强度；另一方面，指导患者进行正确的训练动作。此外，患者佩戴运动手环等可穿戴式设备进行全天候监测（如血压、心率等），所采集数据经互联网上传至第一层级进行分析。
第二层级还为患者提供物理因子治疗设备、平衡评定设备、步态分析设备、功率自行车等大型或超出患者购买力及个人使用率不高的康复仪器，合理运用社区医疗资源，降低康复治疗费用[30]。同时，所有设备将通过数据接口与手机端应用软件和可穿戴式设备连接。患者治疗方案经互联网直接传送至康复设备，患者治疗的反馈数据经互联网传送至可穿戴式设备。可穿戴设备为患者进行独立康复训练提供效果反馈和监督作用，是患者进行家庭康复的保障[31]。社区康复一直是康复医疗中的重要部分，研究显示以社区为中心的康复能够给患者创造相互监督的环境，提高患者依从性[30]。
以社区为基础的第二层级将会成为远程康复中的重要模块。北京大学人民医院关节病诊疗中心提出"应在基层推广健康教育、运动康复等具有普适性的、效价比高的预防和早期治疗措施，方为应对OA疾病负担的上策"的建议[4]。作为基层康复，能够极大方便患者就近进行治疗，也能减轻患者经济负担。
将家庭康复作为KOA远程康复的第三层级，作用在于使患者在家中进行主动康复治疗。第三层级中，医生及治疗师根据患者的康复方案，通过手机软件向患者推送家庭康复方案。方案以运动疗法为主，包括神经肌肉激活训练、肌力训练、有氧训练等。同时，通过手机应用平台，向患者提供健康教育和自我管理的相关内容。医生和治疗师也可通过手机软件应用平台对患者进行语音或视频随访，以及定期远程评定，保证患者的康复状况实时传递给医生和治疗师。运动手环等可穿戴设备将对运动强度和生理指标（心率、血压等）进行监测，向第二层级的治疗师反馈患者运动表现，便于治疗师根据实际情况，调整运动处方。所收集数据也将上传至计算机云端储存。
在第三层级中，患者将会是主要的受益者。一方面，患者能够及时与医生和治疗师进行交流，实现"动态康复"；另一方面，患者通过手机等移动端及可穿戴设备的监督，便可完成相应的康复训练，降低其经济负担。研究显示，基于网络的远程康复所产生的经济负担与传统面对面治疗无差异，并会随着网络的发展与设备的普及而降低[32,33]。对于居住距离较远的患者，远程康复更具经济实用性[34]。
基于物联网的KOA三级康复的构建与我国提出的三级康复模式相呼应。随着人们康复意识的不断增强，三级康复将愈加体现其优越性，特别是在第一层级和第三层级中，医生和治疗师将通过对数据的整合分析，探索适合中国的康复指南；患者将节约因就诊的通勤时间和经济成本，使重心全部专注于康复治疗之上；缓解综合医院就诊难、患者过于集中的问题，提高康复设备利用效率，合理分配康复医疗资源。物联网背景下KOA三级康复的模式见图1。
基于物联网的KOA康复模式符合我国国情，庞大的互联网用户基量，为物联网背景下KOA的康复治疗奠定了受益基础。基于物联网的KOA康复治疗模式，能够保障患者的训练数据及时反馈给相应的医生或治疗师，为医生或治疗师修改和制定运动处方提供依据；同时，为医生和治疗师提供与患者的交流平台。
但基于物联网的KOA康复模式的建设过程中，有三个要素是不可或缺的。第一，搭建一个全国通用的网络平台，使全国康复机构能够进行信息交流；第二，建立安全协议，保障网络平台中使用者的信息安全；第三，所使用设备的标准化输出及输入，保证治疗效果的一致性。
合理运用基于物联网的KOA康复模式，能够优化康复结构，整合康复资源，实现经济的KOA康复治疗模式。并且，随着数据的收集，构建中国人群KOA康复数据库，为探索中国人群KOA康复治疗指南奠定坚实的基础。同时，数据的分析整合，将成为KOA三级康复智能化的科学保证。
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