Pr-AKI的发生率、病因、病死率和预后在发达国家和发展中国家有很大的不同，其诊治和预后受不同国家地理和经济状况的影响。在发达国家，Pr-AKI较为罕见。自20世纪60至90年代，Pr-AKI的发病率一度下降，从1/7 000降至1/18 000^[3]，其原因主要是由于流产的合法化使感染性流产的发病率明显降低。但在过去的10年中Pr-AKI的发生率又出现上升趋势^[4]，加拿大的发病率从2003至2004年的1.66/10 000上涨到2009至2010年的2.68/10 000^[5]；同样在美国的发病率也自1998至1999年的2.29/10 000涨到2008至2009年的4.52/10 000，需要肾脏替代治疗和由此引起的孕产妇死亡也分别由0.27/10 000和0.13/10 000上涨到0.36/10 000和0.23/10 000^[6]，这可能是由于孕妇的高龄化、肥胖以及辅助生育技术带来的高危妊娠的增加等导致的。虽然这种上升趋势可能有诊断编码改变（确证偏倚）和监测统计更加完备的原因^[7]，但上涨的透析率和病死率仍值得重视。在发展中国家，不同国家的发病率存在很大的差异；即便在同一国家，其发病率也随着地区间经济、医疗水平的不同而不同。目前缺少大规模的数据来准确描述发展中国家Pr-AKI的情况。普遍认为，Pr-AKI的发病呈双峰分布，第一个峰位于妊娠8~16周，与流产后脓毒血症有关。第二个峰位于妊娠34~36周，可能与胎盘早剥、子痫前期及产后出血等产科并发症有关，但总体均呈下降趋势。来自印度的数据显示，所有急性肾损伤（AKI）住院患者中Pr-AKI的比例自1980年代的15%下降至2010年代的1.5%，但其中重症需要透析的比例却高达30%^[8,9]。我国的Pr-AKI的发病率大概为0.02%~1.84%，病死率为13.6%^[10]。Pr-AKI不仅增加了孕产妇的病死率，也使围产儿的病死率增加了3.4倍^[1]。我国的数据显示，Pr-AKI患者胎死宫内、死产及围产儿死亡总比例为27%^[10]。印度则高达20%~45%^[8,9]。

妊娠期是一个特殊的生理时期，可以将许多身体潜在的疾病暴露出来。妊娠时期肾脏血流增加、肾小球滤过率（GFR）增加，更容易受到损伤。同时，妊娠期胎盘可产生可溶性血管内皮生长因子受体-1（sFlt-1），通过与胎盘生长因子（PIGF）和血管内皮生长因子（VEGF）结合，产生较强的抗血管生成作用，影响肾小球足细胞。正常妊娠和子痫前期的肾脏表现为具有连续性的不同程度的内皮细胞增生，内皮细胞增生导致血液流通受限，肾小管缺血，从而导致急性肾小管坏死（ATN）。这可以解释，为什么无论什么原因导致的Pr-AKI，其肾脏穿刺病理学表现多为ATN^[11]。严重的子痫前期可单独导致ATN，产后出血和低灌注则加重了肾小管缺血导致ATN。

急性肾损伤的特征表现为短时间内肾功能水平的急剧下降。由于妊娠期特殊的生理变化，肾脏功能的评价困难，Pr-AKI的诊断标准也几经变动。2012年改善全球肾病预后组织（KDIGO）提出了基于血清肌酐变动和尿量变化的AKI定义^[12]，得到了广泛认可。KDIGO的标准见表1。

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表1

改善全球肾病预后组织对于急性肾损伤的定义

表1

改善全球肾病预后组织对于急性肾损伤的定义

分期	血清肌酐	尿量
1	基础值的1.5~1.9倍，或增加≥26.5 μmol/L（≥0.3 mg/dl）	<0.5 ml·kg-1·h-1，持续6~12 h
2	基础值的2.0~2.9倍	<0.5 ml·kg-1·h-1，持续≥ 12 h
3	基础值的3倍，或肌酐升高至≥353.6 μmol/L（≥4.0 mg/dl），或开始进行肾脏替代治疗，或年龄<18岁eGFR下降至<35 ml·min-1·1.73 m-2	<0.3 ml·kg-1·h-1持续≥24 h或无尿≥12 h

注：eGFR：估算的肾小球滤过率

值得注意的是，KDIGO标准是基于血清肌酐的变化，对于部分孕妇，可能缺少既往的血清肌酐水平，对这部分孕妇需要密切观察肌酐变化情况。同时，少尿可能是由于Pr-AKI，但也可能是由于妊娠合并症如子痫前期等导致的，这些都需要谨慎的鉴别。

Pr-AKI的鉴别诊断主要是病因的诊断，这常常是临床工作中的难点。与非妊娠期一样，Pr-AKI的病因也可分为肾前性、肾性和肾后性。肾前性主要是由于各种原因导致的肾血流灌注不足，若不经及时治疗，可导致急性肾小管损伤，常见的原因是产科出血和妊娠剧吐。肾性原因主要是由毒素或免疫介导的，包括妊娠期高血压疾病、血栓性微血管病（TMA）以及感染或免疫介导的各种肾小球肾炎和其他肾脏疾病。肾后性原因主要是由结石、肿瘤、手术等导致的各种梗阻。

肾前性因素或肾后性因素导致Pr-AKI通常从病史上容易识别。对于肾性病因，子痫前期和（或者）HELLP综合征是常见的原因。妊娠期高血压疾病（如HELLP综合征）和罕见病因（如TMA、妊娠期急性脂肪肝等）导致的AKI临床可表现出相似的特征，如高血压、蛋白尿和血小板减少^[2,13]。这些疾病常见的鉴别要点见表2。

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表2

妊娠相关急性肾损伤病因鉴别要点

表2

妊娠相关急性肾损伤病因鉴别要点

病因	发病时期	临床特征	辅助检查	肾损伤	肾功能恢复
子痫前期/HELLP综合征	通常为晚孕期	高血压	血小板减少、轻度溶血、肝酶升高	轻~中	产后几天至1周即恢复
TTP	中晚孕期	神经系统症状	严重溶血和血小板减少，ADAMTS13活性<10%，vWf多聚体	轻~中	差
aHUS	通常为产后	严重肾功能受损	血小板减少	重	差
AFLP	通常为晚孕期	恶心、呕吐、腹痛	低血糖、INR延长、肝酶升高	中	好，产后几天即恢复

注：TTP：血栓性血小板减少性紫癜；aHUS：非典型性溶血性尿毒综合征；AFLP：妊娠期急性脂肪肝

同样需要重视由慢性肾脏病引起的Pr-AKI。因慢性肾脏病是子痫前期的危险因素，而许多子痫前期的危险因素如糖尿病、免疫疾病、高血压、肥胖、代谢综合征等也是慢性肾脏病的危险因素^[14]。然而，许多女性妊娠期间因急症入院时才首次行肾功能的检测，子痫前期成了这部分患者的首发表现，这增加了子痫前期和慢性肾脏病的鉴别难度：若胎盘和子宫的血流和sFlt-1/PIGF正常，则更倾向于慢性肾脏病，若二者均异常，则更倾向于子痫前期^[15]。意大利肾脏病协会建议对子痫前期患者进行长期的随访，若产后1个月尿蛋白恢复正常，考虑子痫前期可能性大，否则连续监测3个月的尿蛋白，若仍未恢复正常则考虑肾穿刺活检，因为妊娠可能是诊断未确诊的慢性肾脏病的宝贵机会^[15]。

由于导致Pr-AKI的病因不同，其治疗策略也不尽相同。分为一般治疗和病因治疗两部分。一般治疗主要包括：（1）停用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药、氨基糖苷类类抗生素和造影剂等），并根据GFR调整用药剂量；（2）维持水、电解质平衡，同时注意电解质及酸碱平衡，警惕高钾血症和代谢性酸中毒；（3）Pr-AKI的肾脏替代治疗指征与非孕期相似，即当出现难以控制的电解质、酸碱平衡紊乱，或出现容量负荷过重，或严重的尿毒症症状时，需考虑肾脏替代治疗。尽可能确定病因从而开始针对病因的治疗：（1）对于由出血和感染导致的AKI，液体复苏纠正肾灌注和抗感染治疗至关重要。若已经出现了ATN或肾皮质坏死则缺少特异性治疗方法，通常需要肾脏替代治疗；（2）间质性损伤通常由药物引起，停用药物后5~7 d内肾功能可以得到改善，部分患者可能需要糖皮质激素辅助治疗；（3）对于由妊娠期高血压疾病导致的AKI，适时终止妊娠是最重要的治疗方法，应用硫酸镁解经治疗时，需要警惕镁中毒^[16]；（4）对于罕见病因如ALFP，终止妊娠是最重要的治疗方法；由ADAMTS-13活性减低或缺乏导致的TMA如TTP，血浆置换或输注新鲜冰冻血浆可恢复ADAMTS-13活性；对于由于补体旁路途径过度激活导致的aHUS，依库珠单抗（Eculizumab）已取得较好的疗效^[17]。依库珠单抗是补体因子C5的抗体，其可以结合C5因子，阻止攻膜复合体的生成，从而阻止补体的细胞裂解作用，但其价格昂贵，临床上应用受限。

通常认为，妊娠期肾脏穿刺活检对诊断及治疗意义不大^[18]。一方面，Pr-AKI的原因通常可以通过病史及临床表现来判断；另一方面，妊娠期行肾脏穿刺活检的风险较高：非孕期肾脏穿刺并发症的风险为1%，而妊娠期为7%，其中大出血的风险为2%。并且，由子痫前期导致的Pr-AKI肾脏穿刺活检的病理学结果通常为肾小球内皮细胞增生，不能反映子痫前期的严重程度，而TMA疾病的类型也不能通过穿刺活检病理来鉴别。因此，应仅当肾脏穿刺病理结果可能改变治疗决策时进行活检^[19]，如用于鉴别慢性肾小球肾炎和子痫前期。肾脏穿刺活检的时机也应谨慎把握：23~26周（中位孕周25周）^[20]行穿刺活检的风险最高，而对于34周及以上的孕妇，则建议先分娩后再行肾脏穿刺活检。

目前，关于Pr-AKI肾脏远期预后的数据较少。病情较轻的Pr-AKI患者肾脏功能是可逆的，具体数据各文献报道不一，从40%~90%^[21]，4%~9%的严重患者在产后4~6个月仍然依赖透析^[21,22]，1.5%~2%的患者进展为终末期肾病^[1,8]。