新生儿气胸(neonatal pneumothorax)是新生儿常见急重症之一，该病起病急、发展快，处理不及时可危及生命。因此早期准确诊断气胸并给予及时地干预具有重要临床意义。肺超声(lung ultrasound)在诊断肺部疾病方面独具优势、实时便捷，敏感性和特异性较高，是目前能够可视化评估气胸的前沿医学技术。
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新生儿气胸(neonatal pneumothorax)是新生儿急重症之一，严重的气胸可以并发持续性肺动脉高压、呼吸和循环衰竭，增加原有疾病的病死率，是导致新生儿死亡的常见原因之一[1,2]。因此早期准确地诊断气胸并给予及时地临床干预具有重要的临床意义。目前在大多数医院，临床上除了根据临床症状和体征外，主要依赖CT检查和胸部X线检查。CT扫描对气胸最为敏感，能检出少量气胸和不典型气胸，但是CT扫描的可获取性、高成本和辐射暴露限制了它的使用，因此胸部X线是最常用于气胸的诊断和排除的影像学检查手段。然而，胸部X线的可靠性是有限的，特别是胎龄较小的早产儿和低出生体重儿，对气胸的漏诊率高达30%[3]。此外，在新生儿气胸诊断和随访中，多次的胸部X线检查大大增加了患儿累计辐射的风险。随着超声影像技术的不断发展，肺超声集合实时动态、无创、无辐射和准确等众多优势，在危重护理和急诊医学中得到越来越多的关注。
任何原因导致胸膜破裂，致使空气进入胸膜腔形成胸腔内积气时即称为气胸。
国内外研究显示，新生儿气胸的总体发病率在1%～2%，若新生儿合并肺部疾病或需呼吸支持时，气胸的发病率高达30%[4,5,6]。新生儿气胸根据其病因与发病机制，常分为自发性气胸、病理性气胸和医源性气胸。
是指无外界或人为因素的情况下，由于跨肺压力持续地升高，从而导致肺泡破裂而形成气胸。新生儿自发性气胸多见于足月儿，且以剖宫产居多，临床症状较轻[7,8]。由于新生儿自身肺发育尚不完善，肺组织顺应性差，大多由于出生最初呼吸时吸气肌活动过强致肺泡内压力骤增、过度膨胀破裂而发生气胸。此外，剖宫产儿娩出简单迅速，其胸廓未能受到有效挤压，气道内液体不能被有效地排出，出生后气道阻力和胸腔压力的急剧变化导致肺泡破裂而发生气胸[9]。
是指于肺实质病变基础上发生的气胸。其中，新生儿湿肺、新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征和胎粪吸入综合征等是病理性气胸的主要原因。既往国内学者已有报道，早产儿气胸主要发生在新生儿肺透明膜病，足月儿气胸主要发生在羊水或胎粪吸入和新生儿湿肺[10]。分析其原因在于：早产儿肺泡发育不成熟，同时缺乏肺表面活性物质，肺顺应性差，肺泡通气不均匀，易导致肺泡过度扩张而破裂；足月儿出生呼吸时，吸入含胎粪的羊水，胎粪等进入小气道造成单向活瓣栓塞，阻塞气道，使肺泡气体易吸入不易呼出，进而肺泡破裂导致气胸的发生。
20世纪90年代初期，法国重症医学家Lichtenstein DA较早地将超声检查引入急诊和重症医学工作中，研究超声技术在肺部疾病中的应用，取得了许多开创性的成绩。文献首次报道超声诊断气胸是在1986年[13]。超声在诊断气胸方面独具优势，实时便捷，敏感性和特异性均高于胸部X线检查[3,14]。与此同时，Hwang等[15]学者最新动物实验研究报道，肺超声诊断轻度气胸的准确性优于CT检查和胸部X线检查。国外已有多中心研究表明急诊床旁肺超声诊断重症新生儿气胸不仅精准，且检查时间比X线胸片检查时间节省4倍左右[16]。因此，新生儿气胸的急诊床旁肺超声评估具有重要的临床意义。
正常情况下，实时超声于胸膜线处可探及胸膜脏层与壁层随呼吸运动而产生相对滑动的征象，即肺滑动征。气胸时，胸腔内积气使肺和胸壁无法接触，表现为肺滑动征消失，而肺滑动征的存在即可排除气胸。既往已有文献报道，肺滑动征的消失诊断新生儿气胸的敏感性和特异性分别为95.3%和91.1%，阴性预测值为100%[17]。Liu等[18]最新研究表明，二维超声检查提示肺滑动征消失是诊断新生儿气胸最关键的征像，其敏感性为100%。然而，肺滑动征消失并非气胸的特异性表现，新生儿肺炎、肺不张等疾病也可出现此征象[19,20]。此外，若探头条件设置不当，也可能出现肺滑动征消失。因此，观察肺滑动征消失的同时，应根据BLUE程序进行下一步诊断[21]。
A线的产生是由于胸膜-肺界面高声阻抗差，产生多重反射而形成的水平伪像，表现为胸膜线下方平行于胸膜线、彼此间距相等的线性高回声。气胸情况下胸膜腔内出现气体，即可观察到胸膜线下出现密集的A线征。Liu等[18]对50例临床疑似气胸的新生儿进行床旁急诊肺超声检查，并进行胸部X线确诊，结果显示肺滑动征消失结合胸膜线和A线存在诊断气胸的敏感性和特异性均为100%。上述研究中，以胸部X线作为评估肺超声诊断新生儿气胸的标准，其100%的阳性预测值和阴性预测值还有待进一步的证实。Lichtenstein[22]以CT作为诊断气胸的标准，对200例ICU病例进行回顾性分析发现，肺滑动征消失结合胸膜线及A线存在诊断气胸的敏感性为95%，特异性为94%。
已有大量研究证实，肺滑动征消失是诊断气胸最关键的征象[15,18]。在二维超声难以准确评估胸膜运动时，需结合其他超声技术做出准确诊断。正常情况下，M型超声能够清晰显示肺滑动征，呈现"沙滩征"(图3)。气胸时由于肺滑动征消失，M型超声显示胸膜线下方的颗粒样点状回声被一系列平行线所替代，即"平流层征"或"条码征"(图4)。M型超声显示"沙滩征"与"平流层征"截断处即为肺点。M型超声不仅可用于寻找肺点，还可指导和评价气胸的治疗。胸腔引流时要在离肺点较远的位置插管，以获取更好的排气效果，此时可用M型超声评价胸腔引流效果，若"沙滩征"替代"平流层征"则表明插管排气有效。
多普勒超声可作为B型和M型超声检测气胸的一种辅助手段，有助于确认肺滑动征的存在和缺失[25]。能量多普勒(Power Doppler)不受血流方向和探查角度的影响，可敏感地显示取样框里的信号强度。恰当的增益条件下，实时能量多普勒超声检查时胸膜线下可显示能量多普勒信号，即"power slide"；在相同增益条件下，气胸部位由于肺滑动征的消失，胸膜线下可发生多普勒信号的缺失[26]。Cunningham等[27]首次报道了能量多普勒超声辅助诊断气胸的病例报道，气胸侧可见多普勒信号的缺失。之后陆续又有研究表明辅以能量多普勒超声可提高超声诊断气胸的准确性[28,29]。目前，国内外罕见多普勒超声辅助诊断新生儿气胸的报道，尚需更多的临床研究证实其可行性和准确性。此外，增益设置过高会产生噪声伪影也可能导致肺滑动征存在的错误结论。这表明多普勒超声在新生儿肺疾病的应用中还存在很多值得探索的领域。
新生儿气胸病因复杂多样化，常合并纵隔气肿和皮下气肿等[30]。其中，皮下气肿在超声上表现为皮下组织出现起自皮下组织或其他位置(除外胸膜线)异常的线状强回声(E线)，后方出现衰减，此时，则可能造成胸腔积气的评估困难，需要其他的影像学检查手段进行补充。急诊床旁肺超声可以及时地诊断排除新生儿其他胸部的积气，并有助于临床医生快速制定诊疗计划。
气胸的肺超声声像图表现主要为：(1)肺滑动征消失(M型超声表现为"条码征"或"平流层征")；(2)存在胸膜线与A线；(3)缺乏B线；(4)出现肺点。2018年版《新生儿肺脏疾病超声诊断指南》指出[31]：在检查过程中应按照诊断步骤进行进一步的判断(图5)。当前三个征象同时具备时，诊断气胸具有很高的敏感性及特异性。肺点是轻-中度气胸的特异性征象，可以根据肺点画出气胸在体表的映射范围，指导临床穿刺引流，但在重度气胸时，并不出现肺点，因此，肺点不是诊断气胸的必要条件。床旁肺超声对新生儿气胸诊断和排除准确可靠，具有早期、准确、快速、及时、床旁等优势，可以对危重症患者进行实时动态观察，在诊疗过程中避免新生儿在射线下的暴露和损害，是诊断新生儿气胸的首选床旁解决方案。大力推广急诊床旁肺超声在新生儿疾病诊断中的普及应用具有重要的临床意义。
所有作者均声明不存在利益冲突
