系统评价加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念在小儿急性阑尾炎手术治疗中的应用疗效。
参考Cochrane协作网制定的检索策略，采用主题词和自由词相结合的方式分别在中国知网、万方医学网、PubMed、EBSCO、Medline及Cochrane数据库中进行检索。其中，英文检索关键词包括：enhanced recovery after surgery、fast track surgery、ERAS、FTS、child、infant和appendicitis；中文检索关键词包括：快速康复、加速康复、儿童、小儿、婴幼儿和阑尾炎。文献截止时间为2019年3月30日，语种限制为英文及中文文献。由2名单独观察者按照标准格式进行数据提取，记录的数据包括病例数、加速康复方案、术后住院时间和并发症发生率等。采集各项指标数据后采用Revman 5.3进行Meta分析。
最终纳入5篇有关小儿急性阑尾炎ERAS治疗的回顾性研究，共计1 295例患者。与传统治疗组相比，ERAS组在术后住院时间(MD＝1.69，95%CI: 0.94～2.44，P<0.05)、术后腹腔残余脓肿发生率(OR＝2.53，95%CI: 1.60～3.99，P<0.05)和术后再入院率(OR＝1.87，95%CI: 1.10～3.18，P<0.05)等方面有明显优势，组间比较，差异均有统计学意义；而在术后切口感染率(OR＝0.94，95%CI: 0.46～1.92，P>0.05)和术后再手术率(OR＝1.72，95%CI: 0.64～4.60，P>0.05)方面，两组间差异均无统计学意义。
小儿急性阑尾炎围手术期应用ERAS理念可促进患儿康复，降低术后并发症，然而仍然需要进一步多中心大样本的前瞻性随机对照研究证实。
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急性阑尾炎是常见的胃肠道疾病，全球的年发病率约在5.7～57/10万 [1]。儿童发病率更高，约4倍于总人群发病率[2]。目前急性阑尾炎的主要治疗方法依然是手术切除[3]。然而由于小儿自身生理结构特点，网膜欠发达，对疾病表述困难，因此就诊时多数阑尾已化脓穿孔，甚至形成阑尾周围脓肿，导致手术难度加大，术后恢复慢。有研究统计小儿阑尾炎术后发生各种并发症的概率约为12.8%[4]。其中阑尾穿孔手术后发生腹腔残余脓肿的概率高达20%[5,6]。其他的并发症包括切口感染和肠梗阻等，这些并发症可能导致需要再次手术，同时恢复延缓，需要长期使用抗生素，以及治疗总费用的增加[2]。
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)概念最初是由丹麦外科医生Henrik Kehlet于1997年提出，是在循证数据的基础上，通过多模式、多学科支持，一系列实用、专业、系统的标准操作，而达到患者最优化康复的目的[7]。ERAS的基本原则在于通过减少患者对手术的应激反应，保持体内内稳态平衡，从而减少器官失代偿及并发症的发生[8]。一直以来有关于小儿阑尾炎的研究很多，其中许多研究已开始尝试若干ERAS措施，但是仍缺乏其系统化、规范化的应用；本Meta分析通过检索国内外相关文献，初步探讨系统性ERAS方案在小儿急性阑尾炎手术治疗中的可行性。
参考Cochrane协作网制定的检索策略，采用主题词和自由词相结合的方式分别在中国知网、万方医学网、PubMed、EBSCO、Medline及Cochrane数据库中进行检索。其中，英文检索关键词包括：enhanced recovery after surgery、fast track surgery、ERAS、FTS、child、infant和appendicitis；中文检索关键词包括：快速康复、加速康复、儿童、小儿、婴幼儿和阑尾炎。文献截止时间为2019年3月30日，语种限制为英文及中文文献。
由2名单独观察者按照标准格式进行数据提取，记录的数据包括病例数、加速康复方案、术后住院时间和并发症发生率等。采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)评分系统对纳入的文章进行质量评分。研究对象评价4分，组间可比性评价2分，暴露因素测量3分，总计9分。≥5分的文献研究为质量较高文献。
①研究评估ERAS治疗与传统治疗在小儿急性阑尾炎手术治疗中的比较；②治疗结果包括并发症发生率及住院时间；③文献至少包括3项快速康复措施；④干预措施：研究组实施ERAS治疗措施，对照组实施传统围手术期治疗措施；⑤试验类型为随机对照试验或非随机对照试验。
①摘要、编辑或专家意见没有原始数据的综述、个案报道及没有对照组的研究；②无法获取全文；③未进行2组比较；④无可提取数据；⑤NOS质量评分<5分。
Meta分析采用RevMan 5.3软件，研究间异质性检验采用I2，若P>0.05或I2<50%，可认为研究同质，采用固定效应模型；若P<0.05或I2>50%，认为存在异质性，采用随机效应模型；对可能影响结局的因素必要时进行亚组分析。连续型变量采用结果加权均数差值(weighted mean difference，WMD)及其95%可信区间(confidence interval，CI)表示，二分类变量效应量采用优势比(odds ratio，OR)值及其可信区间表示。
本研究检索到相关文献125篇，排除在各数据库重复发表的文献83篇；进一步阅读文章内容后，对余下的42篇文献，排除非论著研究21篇，各类资料不完整文献16篇，最终纳入5篇文献[2,9,10,11,12]。文献筛选情况详见图1。
本研究纳入的5篇文献基线资料可比，但均有不同程度的偏倚。其中中文文献1篇，英文文献4篇，均为回顾性病例对照研究。5篇文献的质量评价评分见表1。
本研究纳入5篇原始文献，共1 295例患儿，其中传统治疗组754例，ERAS组541例。其中涉及复杂型阑尾炎治疗2篇，单纯型阑尾炎治疗2篇，另1篇未细分阑尾炎分型。纳入研究的病例特点及ERAS项目的具体干预措施情况分别见表2、表3。本Meta分析统计包括术后住院时间、术后切口感染率、术后腹腔残余脓肿率、术后再入院率和术后再手术率等5个主要临床评价指标(表4)。
纳入文献的一般情况
纳入文献的一般情况
| 作者 | 年份 | 疾病类型 | 样本量(例) | 年龄(Mean±SD，岁) | 性别(男/女，例) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 传统治疗组 | ERAS组 | 传统治疗组 | ERAS组 | 传统治疗组 | ERAS组 | |||
| 雷俊等[9] | 2015 | 复杂型＋单纯型 | 34 | 29 | 7.79±1.85 | 7.46±1.24 | 20/14 | 16/13 |
| Willis等[2] | 2016 | 复杂型 | 191 | 122 | 8.8±4.0 | 8.7±4.1 | 111/80 | 72/50 |
| Cundy等[10] | 2016 | 单纯型 | 83 | 83 | 12.0±3.0 | 12.2±2.9 | 57/26 | 47/36 |
| Farach等[11] | 2014 | 单纯型 | 164 | 185 | 11.5±3.8 | 11.8±4.1 | 97/57 | 111/74 |
| Yousef等[12] | 2017 | 复杂型 | 282 | 122 | 10.5±3.9 | 9.3±3.7 | 179/103 | 77/45 |
纳入文献的ERAS干预措施
纳入文献的主要临床评价指标
纳入文献的主要临床评价指标
| 作者 | 组别 | 例数 | 术后住院时间(Mean±SD，d) | 术后切口感染(例/%) | 术后腹腔残余脓肿(例/%) | 术后再入院(例/%) | 术后再手术(例/%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 雷俊等[9] | 传统治疗组 | 34 | 9.5±2.5 | 1/2.9 | 2/5.8 | - | - |
| ERAS组 | 29 | 3.5±2.0 | 1/3.4 | 1/3.4 | - | - | |
| Willis等[2] | 传统治疗组 | 191 | 5.0±0.1 | 4/2.1 | 46/24 | 31/16.2 | 18/9.4 |
| ERAS组 | 122 | 4.0±0.6 | 2/1.6 | 12/9.8 | 14/11.5 | 4/3.3 | |
| Cundy等[10] | 传统治疗组 | 83 | 1.2±0.8 | 2/2.4 | 1/1.2 | 2/2.4 | 0 |
| ERAS组 | 83 | 0.8±0.2 | 2/2.4 | 0 | 0 | 0 | |
| Farach等[11] | 传统治疗组 | 164 | 2.7±0.5 | 6/3.7 | 5/3 | 5/3 | - |
| ERAS组 | 185 | 0.2±0.1 | 2/1.1 | 0 | 2/1.1 | - | |
| Yousef等[12] | 传统治疗组 | 282 | 6.0±1.2 | 4/1.4 | 49/17.3 | 20/7.1 | 23/8.1 |
| ERAS组 | 122 | 6.0±1.1 | 6/4.9 | 12/9.8 | 4/3.3 | 9/7.4 |
5篇文献之间有明显异质性(P<0.05，I2＝98%)，因此采用随机效应模型分析。合并统计量分析显示，与传统治疗组比较，ERAS组术后住院时间明显减少(WMD＝1.69，95%CI: 0.94～2.44，P<0.05，图2)。
5篇文献之间存在同质性(P>0.05，I2＝35%)，因此采用固定效应模型。合并统计量分析显示，与传统治疗组比较，ERAS组术后切口感染发生率差异无统计学意义(OR＝0.94，95%CI: 0.46～1.92，P>0.05，图3)。单纯型阑尾炎试验亚组分析显示，两组术后切口感染发生率差异无统计学意义(OR＝2.19，95%CI: 0.65～7.33，P>0.05)。复杂型阑尾炎实验亚组分析显示，两组术后切口感染发生率差异亦无统计学意义(OR＝0.53，95%CI: 0.21～1.35，P>0.05，图4)。
5篇文献之间存在同质性(P>0.05，I2＝0)，因此采用固定效应模型。合并统计量分析显示，与传统治疗组比较，ERAS组术后腹腔残余脓肿发生率明显减少(OR＝2.53，95%CI: 1.60～3.99，P<0.05，图5)。
共计4篇文献比较了术后再入院率。各研究间存在同质性(P>0.05，I2＝0)，因此采用固定效应模型。合并统计量分析显示，与传统治疗组比较，ERAS组术后再入院率明显降低(OR＝1.87，95%CI: 1.10～3.18，P<0.05，图6)。
共计2篇文献比较了术后再手术率。各研究之间存在异质性(P<0.05，I2＝53%)，因此采用随机效应模型。合并统计量分析显示，ERAS组与传统治疗组术后再手术率比较，差异无统计学意义(OR＝1.72，95%CI：0.64～4.60，P>0.05，图7)。
目前，手术是治疗急性阑尾炎的主要方法，围手术期作为临床治疗的重要阶段，对于手术治疗和术后恢复具有重要意义。近年来，微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等，都为ERAS在小儿外科临床应用提供了可能性与可行性[13]。然而，目前小儿外科相关ERAS临床研究结果多为宏观指标，尚缺乏明确细致的数据支撑；同时由于研究样本量小或非随机对照等因素，仍然存在证据级别和可信度有限等缺陷。
目前大多数ERAS研究应用于平诊或非急诊手术疾病[14]。而在急诊手术时，术前准备时间短，如何通过术中、术后的治疗方案优化，而达到加速康复的目的仍然需要探讨。需要注意的是，ERAS的核心内容并不是为了尽早出院而简化治疗过程，而是通过标准优化的治疗路径，达到促进患儿康复，减少术后并发症的最终目的[15]。从既往研究中可以得知，一方面，术前、术后减少各引流管道的应用，麻醉师和手术医生在整个围手术期共同制定多模式镇痛方案，以及早期进食、早期下床等多学科合作均是ERAS理念的重要组成部分。同时，医护工作之间始终保持贯彻一致对于整个ERAS方案的执行也至关重要。此外，患儿及其家长在术前通过健康宣教获知整个ERAS的流程方案，也可以让患儿及家长更好地理解治疗程序并积极配合整个"目标导向"的康复治疗过程。
本研究共纳入5篇国内外关于小儿急性阑尾炎手术的文献，尽管由于疾病程度的不同，所采用的围手术期ERAS措施不同，但是本Meta分析发现，ERAS组各主要临床指标，包括术后住院时间、术后并发症包括切口感染和腹腔残余脓肿发生率，以及术后再入院、再手术率等方面均优于传统治疗组。其中，两组在术后住院时间、术后腹腔残余脓肿发生率、术后再入院率等方面的Meta分析结果显示，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。
传统观点认为，常规行腹腔冲洗并充分引流可降低术后发生残余脓肿的可能，特别在穿孔性等复杂型阑尾炎中，腹腔冲洗及留置引流应用更加广泛。然而，越来越多的包括回顾性或前瞻性研究发现，无论是在腹腔镜或开放阑尾切除术中，术中腹腔冲洗对于减少术后感染并发症并无任何优势；相反，行生理盐水腹腔内广泛冲洗更易造成炎症扩散及脓肿残留，导致术后伤口感染并裂开、残余腹腔脓肿及肠梗阻的可能性上升，从而延长患儿术后的恢复时间及住院时间[16,17,18,19,20]。目前，该观点已被越来越多的小儿外科医生所认知并接受[21]。此外，也有许多术者倾向于术后常规留置腹腔引流。然而Cheng等[22]回顾分析了5项针对成人复杂型阑尾炎的RCT研究发现，腹腔引流组及非腹腔引流组发生腹腔内残余脓肿或切口感染的概率比较，无明显差别，但腹腔引流组的患者住院时间却明显延长。2016年世界急诊外科学会(World Society of Emergency Surgery, WSES)制定的"急性阑尾炎诊疗指南"中提出：无论是小儿或成人的急性复杂型或非复杂型阑尾炎，均不推荐常规行术中腹腔冲洗及术后留置腹腔引流[3]。大量的临床经验证实，术中仔细耐心的操作，通过反复吸引全腹腔各象限内脓液，并核实无炎症扩散可以有效地减少术后残余脓腔的发生，加快术后恢复[23]。
值得一提的是，目前也有学者认为非复杂型阑尾炎术后不应常规应用抗生素治疗，这与部分研究中出现的较高切口感染率也许不无关系[11]。因此，非复杂型阑尾炎术后究竟是否需要同样应用抗生素治疗，仍然值得进一步通过临床试验验证。此外，由于仅2篇涉及复杂型阑尾炎的文献报道了术后再手术率，尽管其研究结果均提示再手术率在ERAS组中较传统治疗组明显降低，分别为(9.4% vs. 3.3%，P<0.05)和(17.4%vs. 9.8%，P<0.05)[2,10]。然而通过Meta分析后，该差别并不具有统计学意义，这也许和相关文献数量较少有关。
本研究仍然存在以下不可忽视的缺陷，例如：①相关文献数量较少，且所有纳入的文献均为回顾性病例对照研究，缺乏高质量的前瞻性随机对照研究；②不同研究实施的ERAS措施不尽相同，这也提示小儿ERAS方案中尚无统一标准；③研究中的各个国家和地区之间，患儿及家属对ERAS措施的依从性难免有差异；④本研究中包括年龄、复杂型或单纯型等疾病程度，等许多因素都可能影响患儿并发症发生率和术后恢复过程，因此实验结果也可能产生偏倚。
综上所述，本Meta分析初步证据表明ERAS的应用可以有效减轻急性阑尾炎患儿围手术期的创伤和应激反应。在ERAS理念下治疗与传统治疗相比，可以缩短小儿急性阑尾炎的住院时间，降低患儿的术后并发症发病率，有利于患儿快速康复。然而以上结论仍然需要进一步多中心大样本的前瞻性对照研究予以证实。
所有作者均声明不存在利益冲突
