血栓性微血管病(TMA)是由各种原因引起的一组以溶血性贫血、血小板减少和多器官功能障碍为主要特征的临床病理综合征，包括溶血尿毒综合征(HUS)及血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。HUS是危重肾小球疾病，根据发病机制的不同，目前分为经典型HUS和非典型HUS两大类。非典型HUS起病急骤，病情凶险，易反复，急性期病死率高。TTP是一种少见但致命的疾病，其病理生理基础为特异性血管性假性血友病因子(VWF)裂解蛋白酶(含有1型血栓反应蛋白重复序列的解整联蛋白和金属蛋白酶A成员13，ADAMTS－13)功能严重缺乏，这种缺乏可以是先天性或获得性，血浆ADAMTS－13活性<10%是唯一可确定TTP诊断的方法。现就儿童重症TMA的诊断及治疗研究进展介绍如下。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)是由各种原因引起的一组以溶血性贫血、血小板减少和多器官功能障碍为主要特征的临床病理综合征[1]。其病理特点为毛细血管内皮细胞肿胀、管腔狭窄，血栓在部分微血管管腔内形成[2]。微血管血栓可发生于几乎所有的器官，导致弥散性缺血，其中肾脏是最容易受累的器官之一。
因为TMA的病因、发病机制尚不明确，病情凶险，所以，早期正确诊断、适时积极治疗对于改善预后极为重要。目前认为各种原因所导致的血管内皮细胞损伤是TMA发病的中心环节。近年来，随着对TMA发病机制的深入了解，TMA分类及其诊疗思路发生了很大的变化。
以往常将TMA分为2大类：溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)和血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)。2016年，Kato等[3]将TMA分为TTP、经典型HUS和补体相关非典型HUS(aHUS)、继发性TMA。而在2018年Brocklebank等[4]则将TMA分为原发性TMA、感染相关TMA和继发性TMA，其中原发性TMA又分为遗传性和获得性TMA，前者因基因突变致病，包括原发性aHUS、遗传性TTP等，后者存在自身抗体，包括继发性aHUS、继发性TTP。而感染性TMA由各种感染因素所致，包括出血性大肠杆菌、肺炎球菌分泌毒素等。另有一部分由自身免疫性疾病、妊娠、感染、肿瘤、溶血、肝酶升高、血小板减少综合征(HELLP)、器官移植与肾小球肾炎等疾病在特定条件下触发的TMA，称为"其他因素所致TMA"。
HUS是以微血管病性溶血、血小板减少、急性肾衰竭"三联征"为特征的一种TMA，是危重症肾小球疾病，90%见于儿童。近年来，学者们发现补体替代途径相关调节基因突变或存在补体H因子(CFH)自身抗体是HUS的新致病因素，故根据发病机制不同将HUS分为经典型HUS和aHUS两大类。
经典型HUS约占HUS的90%，大多与腹泻相关，有前驱胃肠道感染症状，因此也称腹泻相关型HUS，多数预后良好，少数患儿出现终末期肾衰竭。主要发生于产志贺毒素(Stx)的出血性大肠杆菌(STEC)导致的肠道感染后5～7 d，其中最常见的血清型为大肠杆菌0157H7(60%)，其他血清型如O104H4、026H11、0103H2、O111NM、O121H19及0145NM等也有报道[5,6]。
其诊断主要依据最近2周有腹泻病史，临床有"HUS三联征"，大便细菌培养STEC阳性或血清Stx阳性[7]。
在治疗上以对症治疗为主，症状较轻者仅需维持水电解质平衡即可。对高血压患儿应积极控制血压。当出现急性肾功能不全表现，应立即进行血液透析或腹膜透析治疗。抗生素可使细菌死亡而释放更多的Stx，使症状恶化，因此需慎用抗生素。
aHUS又称为特发性HUS，多不伴腹泻且无大肠杆菌感染证据，称为非腹泻相关型HUS(D－HUS)，多为散发，也可呈家族性，在儿童及成人均可发病，但多见于20岁以上的成年人。该病预后较差，超过50%的患者会出现终末期肾病(ESRD)，病死率高达25%[8]。临床表现为恶心、呕吐、腹痛(微血管血栓引起肠系膜缺血所致)、皮肤黏膜出血及肉眼血尿(由于血小板减少所致)，还可出现高血压、心力衰竭、呼吸困难、精神行为异常及癫痫样发作等多器官受累表现，病情凶险，易反复发作。
目前研究主要认为aHUS是因补体调控缺陷导致替代途径过度活化，毛细血管内皮损伤，微血栓在微血管管腔内形成。aHUS分为先天性补体调控缺陷型和获得性补体调控缺陷型，前者存在补体调控因子或补体基因突变，补体调节因子包括补体H因子(CFH)基因、H因子样蛋白1(FHL1)、H因子相关蛋白(CFHR)、I因子(CFI)、膜辅助蛋白(MCP)、血栓调节蛋白(THBD)等[9,10,11,12]。而获得性补体调控缺陷型aHUS抗H因子抗体阳性，该抗体通过阻断H因子C端识别结构域来抑制H因子对补体替代途径的调控而致病。这些因子主要抑制补体在循环中及宿主细胞表面的异常激活。当基因突变或自身抗体产生导致这些因子的生物学活性被抑制时，可造成补体增强事件(CAC)及宿主细胞损伤，进而活化血小板并吸引凝血因子和纤维蛋白聚集，导致微小血管内血栓形成。因器官均可能因为发生微小血管内血栓而致组织缺氧及损伤，这可能就是aHUS造成各器官损伤的原因[13,14]。
aHUS的诊断依据如下：(1)微血管病性溶血性贫血(MAHA)：血红蛋白下降，外周血涂片显微镜下有红细胞碎片，网织红细胞升高，Coombs试验阴性，乳酸脱氢酶(LDH)升高。(2)血小板减少：血小板数量减少，或患者基础血小板数量出现>25%的降幅，即使降低后的数值高于界限值，仍应视为发生了血小板减少。(3)急性肾损伤(AKI)：儿童AKI的诊断标准为血肌酐升高达正常值上限1.5倍，同时心脏、脑部、胃肠道、肝脏、眼等器官均可能受微血管血栓的影响。(4)实验室检查：推荐检测患者的补体C3、C4、CFH、CFI、B因子(CFB)水平及白细胞CD46水平，如出现C3降低而C4水平正常，则强烈提示补体的替代途径被激活，支持aHUS诊断。但aHUS的确诊仍需要行相应基因检测和抗CFH抗体检测。而ADAMTS－13酵素活性和Stx检测被认为可以真正鉴别aHUS与其他类型TMA，如患者的ADAMTS－13酵素活性>5%，且Stx检测为阴性，则支持aHUS的诊断。
aHUS的治疗：aHUS传统治疗仅限于支持治疗，如纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱和营养支持治疗等。而其他治疗则包括(1)血浆置换(PE)：目前尚存争议，由于实际的器官损伤与病死率才是判断疗效的主要指标，而有研究显示，50%以上的aHUS患者在第1次发病时就直接进展至ESRD或死亡，无论是否接受PE治疗都会有65%的患者在诊断1年内出现不可逆肾损害，实际的器官损伤与病死率这2项指标与未使用PE治疗的患者并无明显差异，因此认为PE无法真正改善aHUS的病情与预后[15,16]。但也有学者认为PE可以改善部分aHUS患者的LDH或血小板数量等血液指标，因此对aHUS具有一定疗效。(2)免疫抑制剂与激素：多数学者认为，原发性aHUS患者均适合使用免疫抑制剂治疗。2014年法国南茜大学医学中心Fakhouri教授在第51届欧洲肾脏病协会与透析移植协会上发布的一项研究报告指出，无论有无移植史，使用依库珠单抗后可明显改善TMA和逆转成人aHUS肾损害，但需监测患者的补体活性，并应接种脑膜炎球菌疫苗。目前对于依库珠单抗的用药时程仍无专家共识。对于部分免疫异常导致的aHUS患者，糖皮质激素可能有一定效果，但需与其他治疗联合应用，不推荐将其作为一线药物。(3)抗生素：对aHUS患者是否使用抗生素目前尚存在争议，肺炎双球菌引起的患者可尝试早期经验性给予抗生素。(4)抗血小板聚集药物：可作为PE治疗患者的辅助用药或病情缓解后的维持治疗，但不建议单独或作为一线药物治疗aHUS，一般可给予小剂量阿司匹林[1～3 mg/(kg·d)]应用，且使用过程中应监测血小板数量变化。(5)降压药物：aHUS患者的高血压，多为肾素－血管紧张素系统活性增强所致，可给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物控制血压，对于保护残肾功能有益，但尚需长期观察。(6)血液透析(HD)/腹膜透析(PD)及肾移植：已发生肾衰竭且有透析适应证者可酌情选择HD或PD治疗，但肾移植后病情复发的可能性较大，故对aHUS导致肾衰竭的患者，肾移植应慎重。
有基础疾病的患者，如恶性高血压、自身免疫性疾病、病理妊娠、药物、恶性肿瘤、器官移植及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染等亦可引起HUS。HUS也可见于钴胺素C缺乏、肺炎链球菌感染及病毒感染(如流感、H1N1、HIV)等患者。钴胺素C缺乏TMA较罕见，多见于新生儿，偶有成年病例发生。其是由编码甲基丙二酸尿症和同型半胱氨酸尿症的基因(MMACHC)纯合或复合杂合突变引起的，该基因在胞内钴胺素途径中至关重要。该病患者可能出现肺动脉高压、肾衰竭、高同型半胱氨酸血症、甲硫氨酸降低和维生素B12水平正常[17]。
TTP在1924年首次作为TMA的一种形式被提出，主要见于青少年和成人，首次发作多在成年期，儿童期发病者约占10%，女性较男性发病率高[18]。2017年，TTP国际工作组(the International Working Group for Thrombotic Thrombocytopenic Purpura)发表了TTP及相关TMA术语标准化的专家共识[19]，指出TTP是MAHA伴轻至中度血小板减少和受累器官功能障碍(包括神经系统、心脏、胃肠道和肾脏)。TTP分为先天性和获得性。先天性TTP(congenital TTP，cTTP)也称Upshaw－Schulman综合征(Upshaw－Schulman syndrome，USS)，特征为ADAMTS－13活性持续严重降低至<10%，但无抗ADAMTS－13抑制性自身抗体，基因分析可发现存在ADAMTS－13等位基因突变的病理性纯合子或复合杂合子。获得性TTP(acquired TTP，aTTP)也称免疫性TTP，指血液中存在抗ADAMTS－13抑制性自身抗体导致的TTP，又分为2类：致病原因明确的aTTP(如结缔组织疾病、巨细胞病毒感染、药物等导致的aTTP)称继发性aTTP(secondary aTTP)，未能找到明确的致病原因者则称原发性aTTP(primary aTTP)[19]。
目前认为，ADAMTS－13活性降低导致的血浆超大血管性假性血友病因子(von Willebrand factor，VWF)多聚体积聚在TTP发病中起关键作用。血浆中的特异性VWF以大小不等的多聚体形式存在，VWF多聚体越大，其促进血小板黏附和聚集的作用越强。而ADAMTS－13基因是一种金属蛋白酶，其能剪切超大分子量VWF，经过加工产生的小分子量亚体则不能结合到血小板表面。TTP时，ADAMTS－13生成不足，或抑制性抗ADAMTS－13抗体对ADAMTS－13的抑制作用，致使ADAMTS－13活性严重降低，血流中VWF多聚体不能被降解而大量积聚，促使大量血小板发生黏附和聚集，在末端小动脉和毛细血管中发生失控的血栓形成，继而导致消耗性血小板减少。同时大量血栓形成导致微血管管腔严重狭窄甚至堵塞，致使血流受阻，红细胞通过时受到挤压而发生破裂、溶血，发生微血管病性溶血；同时微血管狭窄或堵塞导致组织缺氧缺血，引起多器官功能受损[20,21]。
TTP的典型临床表现为"五联征"：发热、溶血性贫血、血小板减少、神经系统和肾脏受累。体格检查有面色苍白、皮肤出血点及瘀斑、黄疸等，其他则随受累器官不同而有相应的体征，如神经损害体征、心力衰竭相关体征、腹部体征、急性肾损伤表现等。但并非患者均具有上述典型表现。
存在下列表现之一应怀疑TTP：(1)有MAHA表现和血小板减少；(2)出现局灶性神经系统损害、惊厥或心肌梗死，伴难以解释的MAHA表现和血小板减少；(3)既往有TTP病史[19]。而有下列情况之一者提示cTTP的可能：(1)新生儿期出现血小板减少，外周血涂片有破碎红细胞，常同时存在高胆红素血症；(2)患者家族中、特别是兄弟姐妹中有TTP患者；(3)首次发作的TTP，特别是孕期发生的TTP[19,22,23]。
凡怀疑为TTP者，应尽快完成TTP相关的辅助检查，包括：
(1)TMA辅助检查：TTP是TMA的一种，具备TMA的实验室检查特征。
(2)血浆ADAMTS－13活性测定：ADAMTS－13活性<10%可确定TTP诊断(尽量在开始血浆治疗前留取测定ADAMTS－13活性的标本)。但少数活性在10%～20%的TMA患者最终也诊断为TTP。
(3)抗ADAMTS－13抗体测定：抗ADAMTS－13自身抗体可分为中和性和非中和性，二者在体外均可与ADAMTS－13结合，但只有中和性抗体才抑制ADAMTS－13活性，又称为ADAMTS－13抑制物(主要是IgG)。若ADAMTS－13活性<10%，同时抗ADAMTS－13 IgG阳性，可确诊为aTTP，然后再继续确定是原发性还是继发性aTTP。若ADAMTS－13活性<10%，抗ADAMTS－13 IgG阴性，提示cTTP，特别是存在前述提示cTTP的3种情况时更强烈提示cTTP[19,24,25,26]。
(4)基因分析：怀疑cTTP者应行基因分析，发现存在ADAMTS－13等位基因突变的病理性纯合子或复合杂合子可确定cTTP[19]。
(5)PLASMIC评分：由于条件限制，在不能测定ADAMTS－13活性，临床又需要快速做出治疗决策的情况下，可尝试使用PLASMIC评分工具(表1)。Bendapudi等[27]于2017年提出PLASMIC评分系统，涉及的实验室检查包括血小板计数、平均红细胞体积、未结合胆红素、网织红细胞比例、结合珠蛋白、肌酐等，认为评分越高，诊断TTP的概率越大。6～7分为与严重ADAMTS－13活性降低相关，提示TTP可能性大，PE治疗可能有效；0～5分者则不太可能有严重ADAMTS－13活性缺乏，且PE治疗可能无效。
PLASMIC评分的项目和得分
Items and scores of PLASMIC score
PLASMIC评分的项目和得分
Items and scores of PLASMIC score
| 项目 | 得分 |
|---|---|
| 血小板计数<30×109/L | 1 |
| 溶血表现(未结合胆红素>34 μmol/L，网织红细胞比例>0.025，或珠蛋白测不出) | 1 |
| 近几年内无活动肿瘤 | 1 |
| 无实质器官或干细胞移植史 | 1 |
| 平均红细胞体积<90% | 1 |
| 国际标准化比值<1.5 | 1 |
| 肌酐<176.8 μmol/L | 1 |
TTP的治疗包括aTTP和cTTP的治疗。
(1)aTTP的治疗：PE是目前公认唯一对aTTP有确切疗效的治疗方法，一旦怀疑aTTP则应在留取相关检查标本后尽早开始PE。
急性期治疗：①PE：在增加患者血浆ADAMTS－13活性同时，能置换出血浆中的抗ADAMTS－13抗体和VWF多聚体，是aTTP的首选治疗方法。一般使用新鲜冷冻血浆(fresh frozen plasma，FFP)，每次置换量应尽量达到患儿血浆总量的1.0～1.5倍。多数每日1次即可，但严重者可每日2次，直至血小板计数恢复正常后2 d[25,26,28,29]。暂时不能进行PE治疗者(如预计延迟>6 h)，可予血浆输注，但血浆输注不能代替PE，更不应因血浆输注延误PE。②激素治疗：可以抑制抗ADAMTS－13抗体生成，一般在使用PE的基础上常规加用激素治疗，可口服泼尼松或静脉给予甲泼尼龙。若3～4 d血小板计数仍无上升，可采用激素冲击治疗，当血小板计数恢复后减为常规剂量。确认停止PE治疗血小板计数仍能维持正常后，方可逐渐减量停药，一般需2～3周。③红细胞和血小板输注：血红蛋白<70 g/L，应考虑输注红细胞。而输注血小板会促进血栓形成，增加病死率，故除非发生危及生命的大出血，一般不予输注血小板。近年来，输注以基因重组ADAMTS－13负荷后的血小板对治疗TTP导致的动脉血栓也有一定效果，值得进一步研究。④难治性TTP：若治疗后血小板未升至正常，或虽升至正常但停止PE后再次降低，则应考虑为难治性TTP。此时应考虑在PE基础上加用利妥昔单抗(rituximab)治疗，并同时测定ADAMTS－13活性和ADAMTS－13抑制物。利妥昔单抗推荐剂量：剂量375 mg/m2，在PE后给予，每周1次，共4次，一般10～14 d才能出现效果，在此期间需继续PE治疗。环磷酰胺、长春新碱、环孢素等免疫抑制剂也可应用[19,25,26,28,29,30,31]。也有报道认为，对于难治性aTTP静脉滴注丙种球蛋白也可作为紧急治疗手段之一[32]。
缓解期治疗：患者达到完全缓解后，应在监测ADAMTS－13活性和抑制物水平的基础上尽早停用激素。由于aTTP复发无有效的方法预防，缓解后的患者均需要终生监测。随访过程中需监测ADAMTS－13活性和抑制物，一旦复发，应再次按急性期治疗措施给予治疗。
(2)cTTP的治疗：主要为血浆输注，一般使用FFP，发作期剂量首次为10 mL/kg，长期治疗一般为每次5～10 mL/kg，每2～3周1次。疗效取决于患者的病情，部分患者需长期间断输入FFP，部分则仅需在病情加重时输入。在确定血浆输注量时，应考虑将血小板计数作为参考条件之一[33]。治疗期间应监测ADAMTS－13活性水平以指导FFP输注。由于cTTP患者血浆中不存在抗ADAMTS－13抗体，因而不需血浆置换。近期有报道将浓缩Ⅷ因子用于cTTP的长期治疗取得了较好效果，认为其中ADAMTS－13含量高，可以代替FFP的作用[34]。
TTP和HUS患者可出现较严重症状，同样重症监护病房(ICU)中脓毒症、弥散性血管内凝血(DIC)和恶性高血压等其他病因也可能导致TMA。中性粒细胞胞外诱捕网(NETs)是人类免疫反应的一部分，由中性粒细胞释放，可捕获微生物，并通用髓过氧化物酶、中性粒细胞弹性酶、活性氧和其他酶杀死它们，也可启动因子Ⅻ活化，激活组织因子通路，促进血小板活化和聚集。而在脓毒症等疾病中无效清除或产生过量的NETs可导致临床发生TMA[35]。在炎症过程中，中性粒细胞也会释放核小体，核小体上的DNA和组蛋白也与血栓形成有关，可诱导纤维蛋白沉积、血小板聚集和黏附。Fuchs等[36]验证了TMA患者中DNA组蛋白复合物水平的升高。此外，DIC及危重患者中凝血系统不受控制的激活和纤维蛋白降解能力受损，可导致微血管中广泛的纤维蛋白－血小板凝块。脓毒症时，细菌毒素会激活补体、内皮细胞、血小板、凝血因子和纤溶系统，因此可能会出现消耗性凝血病、TMA和多器官衰竭。研究表明，较低的ADAMTS－13活性仅与脓毒症患者的急性肾衰竭、休克和疾病严重程度相关，而与其他病因的器官衰竭患者无关，这可能是由于脓毒症患者消耗ADAMTS－13和白细胞介素－6抑制ADAMTS－13引起的[37,38]。而恶性高血压患者触发TMA的机制尚不清楚，但血压升高可能导致持续的内皮损伤，内皮损伤可过度刺激肾素－血管紧张素－醛固酮系统，从而导致TMA的发生[39]。
综上所述，TMA是一类相对少见但却致命的疾病，常来势凶猛，诊断和治疗的延误会导致治疗失败。临床医师在遇到以微血管病性溶血、血小板减少、多脏器功能障碍为临床表现的病例时，要提高警惕，考虑TMA的可能，并及早进行相关临床评估和辅助检查，特别是ADAMTS－13活性和抗体的测定，尽快做出诊断和治疗决策。
所有作者均声明不存在利益冲突
