患者，女，7岁，因纳差1个月，间断四肢疼痛半个月伴后腹部肿块于2013年8月16日入院，入院后行剖腹探查术＋左侧腹膜后肿瘤切取活检术，病理检查确诊为左侧腹膜后神经母细胞瘤(neuroblastoma, NB)Ⅳ期。患儿行化疗，化疗方案为异环磷酰胺＋托泊替康＋美司钠，第1～2次化疗；环磷酰胺＋托泊替康，第3～4次化疗。经4次化疗后，超声示肿瘤体积稍缩小。于2013年12月26日行左侧腹膜后肿瘤切除术＋左侧肾上腺切除术＋胰头、脾门及肾门淋巴结清除术＋左肾静脉修补术，术后病理示，符合NB化疗后改变，伴胰头、肾门及脾门淋巴结转移。术后继续化疗11次(化疗方案为环磷酰胺＋托泊替康＋美司钠，第1、7、10、11次化疗；环磷酰胺＋长春新碱＋顺铂＋足叶乙甙，第2、3、6次化疗；异环磷酰胺＋美司钠＋托泊替康，第4次化疗；环磷酰胺＋托泊替康，第5、8、9次化疗方案)，患儿无发热、腹痛，于2014年12月出院。两年内患儿病情平稳，未行特殊治疗和检查。2016年12月15日，患儿行¹⁸F－脱氧葡萄糖(¹⁸F－fluorodeoxy glucose, ¹⁸F－FDG) 正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography, PET－CT)，示双侧颈部、纵隔内及双侧腋窝、腹膜后、双侧腹股沟多发淋巴结肿大转移；右侧肾上腺团块状软组织密度影，FDG代谢增高，考虑转移；全身骨骼多处FDG代谢不均匀增高，考虑转移，再次入院。于2016年12月22日行右腹膜后肿瘤切除术＋腹腔引流术＋剖腹探查术。手术发现：(1)右侧腹膜后有2个大小约5 cm×5 cm×5 cm肿块，位于胃、肝、右肾之间，下腔静脉与右肾静脉分叉处上下各1个，包块内为实性结构，血供丰富，包膜基本完整，为肿瘤淋巴结转移表现；(2)探查肾周、腹主动脉旁、脾门和肠系膜淋巴结均无肿大。术后组织病理学示，左侧腹膜后淋巴结NB转移(分化差型，Shimada分型为uFH型)，脉管内见瘤栓(图1)。待术后8周患儿病情平稳后，为进一步评估患儿治疗效果，分别行^99mTc－奥曲肽显像(^99mTechnetium－Hydrazinonicotinyl－Tyr 3－Octreotide, ^99mTc－HTOC)，见颅骨多处、双侧肩关节、双侧肱骨、双侧肋骨多处、脊柱多处(胸椎、腰椎、骶尾椎)、骨盆多处、双侧股骨和双侧胫骨奥曲肽高表达显影(图2)，多发NB骨转移及全身骨显像(whole body bone scan, ^99mTc－MDP)，左侧股骨上段、右侧股骨下段片状放射性增高影，考虑转移性骨肿瘤。

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图1

左侧腹膜后神经母细胞瘤转移　A: 镜下组织为淋巴结，结构完全破坏，基本被大量小圆形肿瘤细胞取代，部分可见神经纤维分化，瘤细胞核浓染，细胞质缺如或稀少，细核仁明显　HE染色　×100; B: 免疫组化示syn(＋)，CgA(－)，S100神经纤维(＋)，NeuN(－)　×100

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图1

左侧腹膜后神经母细胞瘤转移　A: 镜下组织为淋巴结，结构完全破坏，基本被大量小圆形肿瘤细胞取代，部分可见神经纤维分化，瘤细胞核浓染，细胞质缺如或稀少，细核仁明显　HE染色　×100; B: 免疫组化示syn(＋)，CgA(－)，S100神经纤维(＋)，NeuN(－)　×100

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图2

不同体位不同显像时间左侧腹膜后神经母细胞瘤^99mTc－奥曲肽显像示全身见多发骨转移　A: 前位第1 h; B: 后位第1 h; C: 前位第4 h; D: 后位第4 h

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不同体位不同显像时间左侧腹膜后神经母细胞瘤^99mTc－奥曲肽显像示全身见多发骨转移　A: 前位第1 h; B: 后位第1 h; C: 前位第4 h; D: 后位第4 h

NB为好发于儿童交感神经节的异质性恶性实体肿瘤，占儿童恶性肿瘤的7%～14%，好发于腹膜后及肾上腺等区域，起病比较隐匿，侵袭性强，易发生早期转移^[1]。

本例患儿¹⁸F－FDG PET－CT显像不仅显示全身多处骨骼的转移，还显示全身多处软组织转移。因此，¹⁸F－FDG PET－CT对NB的临床分期提供了客观依据，对全身病灶检出的敏感性高，但¹⁸F－FDG PET－CT缺乏对NB的特异性诊断，推荐奥曲肽显像^[2]。奥曲肽为生长抑素类似物，NB细胞表面表达生长抑素受体(somatostatin receptor, SSTR)，其中SSTR2、SSTR5是NB细胞表面高度表达的SSTR，构成了NB奥曲肽显像的分子成像基础 ^[3]。这种蛋白质受体反映NB的增殖、分裂和复发转移，对NB原发灶及转移灶的检出均具有高度特异性。患儿术后应用^99mTc－HTOC评估病情，其优点是可以减少患儿的辐射剂量且价格较便宜，对于全身软组织转移病灶检出存在不足。当¹⁸F－FDG PET－CT发现软组织中有多处转移时，^99mTc－HTOC显像却未发现。原因是^99mTc能量低，分辨率差，也可能是软组织与骨组织SSTR的差异性表达。目前也可选择⁶⁸Ga标记生长抑素类似物，其诊断的灵敏度及特异度均非常高，但其受限于昂贵的价格，将其常规用于NB的诊断还需要进一步研究证实^[4,5] 。^99mTc－MDP反映全身骨组织的代谢情况，对骨转移的检出具有较高的灵敏度，但此患儿骨显像仅发现左侧股骨上段及右侧股骨下段转移。本例患者^99mTc－MDP和¹⁸F－FDG PET－CT与^99mTc－HTOC比较，骨转移发生率均较低，原因之一在于MDP磷酸盐缺乏对NB显像的分子靶点，仅依靠组织代谢状况反映不同部位、不同分期和不同肿瘤异质性的变化，仍显不足；其次，¹⁸F－FDG同样仅反映肿瘤细胞的糖代谢水平，糖代谢水平与NB的转移复发并不一致。因此，对NB的诊断，建议首选^99mTc－HTOC显像；对可疑复发转移，建议选取¹⁸F－FDG PET－CT显像，合理应用核医学的显像方法，尽可能减低辐射剂量及经济费用，对NB患者的诊断、治疗决策以及预后判断均具有重要的影响。

根据儿童NB危险度分组，本例患儿年龄>1岁半，为高危组。NB诊疗指南指出，对于高危组患儿，在第4、8次化疗结束后均需进行全面评估^[2,6]，以便及时发现患儿是否有不良反应以及是否需要更改化疗方案。本例患儿经历2次手术及15次化疗，治疗效果并不乐观。化疗方案存在不合理，患儿在第4、8次化疗结束后，并未对转移灶进行评估，这可能是造成患儿预后不良的原因。因此，在NB的治疗过程中，我们应该严格遵守时间对患者进行全面评估。目前，高危组患儿的预后差，长期无瘤生存率未达到50%^[7]，可以利用生长抑素类似物被NB细胞高摄取的特点，对NB进行靶向治疗，比如应用放射性核素¹⁷⁷Lu。这种靶向治疗将会是NB未来治疗研究发展的重要方向。