近年肿瘤登记年报相关数据显示，我国恶性肿瘤的发病人数、发病率和死亡率持续升高，癌症已经成为困扰国人健康的重大疾病，癌症筛查是目前国际上认可的防控癌症的重要策略。本文就癌症人群筛查、机会筛查、"防癌体检"等相关概念、相关筛查模式在国际及国内的应用和开展情况，以及这些筛查模式在人群肿瘤防控中的重要意义进行了阐述。同时，也对我国当前癌症筛查采取的模式及相关平台体系建设原则和内容进行了探讨。《健康中国行动（2019—2030年）》中提出"创造条件普遍开展癌症机会性筛查，基本实现癌症高危人群定期参加防癌体检"这一行动方案，为达到这一目的在国家层面的有组织的人群癌症筛查体系建设还不完善、筛查覆盖率较低的情况下，在现有健康体检人群的基础上，积极开展依托医疗机构的癌症机会筛查模式和"防癌体检"工作应得到重视和加强。
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国家癌症中心2018年肿瘤年报数据显示，2014年我国约有380万新增癌症患者，因癌症死亡229万。癌症总体发病率为278.1/10万，男性与女性的发病率分别为301.7/10万和253.3/10万[1]。刚刚发布的《健康中国行动（2019—2030年）》[2]提出，到2022年和2030年，总体癌症5年生存率分别不低于43.3%和46.6%；癌症防治核心知识知晓率分别不低于70%和80%；高发地区重点癌种早诊率达到55%及以上并持续提高；各地根据本地区癌症流行情况，创造条件普遍开展癌症机会性筛查，基本实现癌症高危人群定期参加防癌体检。如何实现上述目标，降低主要危险因素和主要癌种的侵害，控制癌症未来10～20年内的发病和死亡数量，做好肿瘤防控工作，是需要我们认真思考的重大课题。
目前大多数权威专家和医疗机构把肿瘤定义为一种生活方式性疾病。近半个世纪以来，随着发病率和死亡率（简称"两率" ）逐渐升高，肿瘤逐渐成为世界各国主要的公共卫生问题，防控肿瘤成为世界各国、尤其是发展中国家公共卫生政策中面临的主要挑战。
在我国，随着经济总量的快速膨胀，生活环境急剧变化，人们生活方式也发生了巨大改变，生活品质和人均寿命获得空前提升的同时，国人的健康状况也出现新的变化。慢病，尤其是恶性肿瘤逐渐成为危害国人健康的重大公共卫生问题，给国家、社会和家庭带来巨大负担和困扰，成为实现"健康中国"战略的拦路虎。
在肿瘤病因不明确的情况下，将肿瘤预防的重心放在二级预防，即早期发现、早期诊断和早期治疗（简称"三早" ）是目前国际上认可的防控癌症的重要策略，尤其是那些筛查证据充分，可以通过筛查降低人群死亡率的某些重要癌种[3,4,5]。20世纪60年代以来，一些社会经济比较发达的国家逐渐开展了常见癌症的人群筛查工作，比如乳腺癌、大肠癌、肺癌、胃癌等，都取得了满意的结果[6]。筛查"适宜筛查的癌症"成为共识。经过近几十年的努力，美国、西欧、日本等国家癌症发病的增高趋势逐渐得到控制，"两率"出现下降[4,5,6]。究其原因，除了治疗手段的多样性和治疗技术提高的因素外，还包括对肿瘤致病因素的控制，比如提倡在全社会范围内控制烟草以及提倡积极的生活方式，其中包括调整饮食结构、锻炼、控制体重、减少慢性感染等因素[5]，但更重要的原因是由于在适龄范围内开展肿瘤筛查早诊工作。
我国的人群癌症筛查虽然起步较晚，但在一些高危地区的癌症筛查工作也取得了很大成绩。相较于发达国家，还没有建立系统的、规范化的针对主要癌症的人群筛查体系，导致我国癌症早期发现工作跟不上癌症高发的现实状况，早诊率低，5年生存率低，死亡率高的情况迟迟得不到根本性的改变。根据国际经验，在全社会范围内大力推行癌症筛查工作尤显重要。
癌症筛查的模式分为两类：有组织的人群筛查和机会人群筛查，目前国内医疗机构开展的所谓的防癌体检属于机会筛查的范畴。两者的根本目的都是发现早期癌症或癌前病变，降低监测人群的癌症死亡率或发病率。
也称人群系统性筛查（systematic screening），是针对某些癌种，邀请指定年龄范围的人群，使用确定的方法和筛查间隔，在明确的实施方案和质量保证的架构基础上，进行的癌症医疗检查和监测[7]。这类筛查一般是各个国家政府根据当前重大的公共卫生问题组织的对具有现患率高、临床前期较长、自然病史明确的癌症，在适龄（高危）人群中采用有效的筛查技术，采取适宜的筛查间隔所进行的免费癌症监测工作。在实施过程中，要求筛查造成的伤害最小化，筛查成本的最小化和筛查人群监测（随访）的连续性。
针对由于其他原因到医疗机构访问的人员进行的癌症筛检活动，即临床医师或医疗机构对来诊者加用癌症筛检方法，以发现与癌症相关的疾病[7]。医务人员可以推荐此类筛查，造访人员也可以自身提出。机会性筛查一般来说不受筛查癌种、检查项目手段甚至筛查间隔的限制，这是一种主动行为，筛查费用完全由受检人自己承担。
是指建立在循证医学基础上的、通过适宜的医学检测方法针对所查脏器或器官的肿瘤学评价，是一种属于机会性筛查的癌症检查模式。相较于人群系统性筛查，防癌体检是针对发现早期肿瘤、癌前病变、癌前疾病或体内可切除的肿瘤设计的、同时围绕多个癌种进行的筛查活动。为了提高敏感度，相对于采用单一手段的人群系统性或机会筛查，防癌体检筛查的手段和内容更加多样化并相互补充，内容包括危险因素评价、组织学评价、体液检查、影像学检查、腔镜检查、甚至易感基因检测，液体活检等手段的综合应用。
加拿大是国际上开展癌症人群筛查最早的国家。20世纪40年代末期，针对妇女宫颈癌发病率不断升高的现实，加拿大不列颠哥伦比亚省使用巴氏涂片对适龄妇女进行宫颈癌筛查，并逐渐在加拿大国内推广，使该病的早诊率明显提升，因宫颈癌导致的死亡率逐渐从1952年的13.5/100 000降至2006年的2.2/100 000，整体下降了83%[8]。20世纪50年代，美国和西欧各国陆续开展了宫颈癌人群筛查项目[9,10,11]。20世纪60年代，美国纽约的保险人群妇女乳腺癌钼靶筛查项目，随访18年以后，发现适当间隔的乳腺癌钼靶筛查可以降低管理人群23%的乳癌死亡率，随后世界各国陆续开展了相关人群乳腺癌筛查工作[12]。20世纪60年代，日本在部分地区开展胃癌和宫颈癌筛查，随后在全国推行。1983年，日本基于《老年人健康服务法》，引入国家癌症筛查项目，从最初进行胃癌和宫颈癌筛查，扩展到对肺癌、结直肠癌和乳腺癌的筛查[13]。
值得一提的是，日本大规模筛查胃癌的工作已获得全世界的高度认可。全球公认的胃肠上皮肿瘤病变的内镜形态分型（巴黎分型）、活检组织病理学分型（维也纳分型）以及早期病变的干预处理原则均以日本学者的相关研究为基础制定[14,15,16]。日本通过采用常规检测手段与上消化道钡餐造影相结合的胃癌筛查方式，很多是在患者自身毫无察觉的情况下检出了大量的胃癌病变，使得日本国内的早期胃癌检出率大幅上升至50%～70%，胃癌患者预后显著改善[17]。作为胃癌高发国家，日本起始于20世纪60年代的全国范围的无症状人群胃癌定期筛查工作一直坚持至今。结合大规模开展无症状人群胃癌筛查工作，日本人保健认识日益提高，通过树立健康饮食、均衡饮食的观念，一方面在高危人群中筛查出更多早期胃癌，另一方面通过人群干预，有效地降低了胃癌癌前病变的发生，从而导致胃癌整体发生水平的降低，胃癌防治工作取得举世公认的成果。整个社会包括医生在内的大多数人都认为癌症的早期发现直接延缓了癌症的死亡。
肺癌筛查起始于20世纪80年代初期。由于吸烟人群的增加，肺癌发病率在世界各国人群中逐渐攀升，开始时使用胸片和痰细胞学联合筛查的方法，后在90年初期被CT逐渐取代。2006年，美国国家肺癌筛查计划提示低剂量螺旋CT筛查肺癌可以降低20%的筛查人群死亡率[18]。随着美国国立癌症研究院（NCI）这一划时代的论述，低剂量螺旋CT筛查肺癌被世界各国的医疗机构逐渐采用。
作为亚洲邻国的韩国，其癌症筛查工作也取得突出成绩。1999年，韩国建立了国家癌症筛查计划；2001年，开始对靶向人群免费提供胃癌、乳腺癌、宫颈癌的筛查；2003年，把肝癌也纳入筛查范围；2005年又纳入了大肠癌[19]。
有些国家和地区根据自己的特殊情况，还进行了其他一些癌种的人群筛查和机会筛查工作，包括前列腺癌、食管癌、肝癌、口腔癌、皮肤黑色素瘤等[20,21,22,23,24]，虽然这些癌症的人群筛查对降低所在国的癌症死亡率还没有明确的结论，但为相关医疗服务和相关筛查政策的制定提供了宝贵的经验。
在漫长的癌症筛查发展历程中，国际上公共卫生界学者和临床研究学者根据地域特点、癌种分布、行业覆盖以及癌症筛查与干预等方面的知识融合提出综合防控癌症的有效策略[25,26,27,28]。通过健康危险因素干预（例如戒烟，HPV疫苗），普及早诊筛查（例如保险覆盖下的宫颈癌、乳腺癌、大肠癌、肺癌、前列腺癌和皮肤癌的筛查计划），加强规范的综合治疗和新药的研制应用，与加强康复治疗等基础性的综合措施，使多个国家的癌症发病率和死亡率出现了明显下降的趋势[29]。
在国家癌症防控策略实施过程中，建立有效的防控平台和体系非常重要。目前美国有3个肿瘤防控系统在运行，分别属于国立癌症研究院（NCI）、疾控中心（CDC）及20个州的国家综合癌症协作网（NCCN）。在这些系统中肿瘤风险评估和早诊筛查指南，综合诊疗指南等扮演了重要的甚至在某些方面决定性的引领世界肿瘤防控学术的角色[28,29,30,31,32,33]。日本的癌症研究基金会、日本癌症中心及其地方机构在肿瘤登记、癌症筛查、科研协作、规范化诊治方面密切合作[34]；同时，类似美国NCCN肿瘤防控协作网（J-MICC）[28]和第三方非政府组织也在癌症防控中扮演重要角色，其中日本癌症学会（JCA）在大规模筛查项目中起着主要作用[34]，该组织成立于1958年，是一个非营利性的非政府组织，由日本医学会、卫生和福利部，以及日本主要报业集团之一朝日新闻出版公司支持。协会主要目的是鼓励人们参加癌症筛查项目，向公众传播癌症预防和治疗的信息，并促进癌症患者和幸存者的医疗和社会护理。其有46个地级分支机构，共有4 500名工作人员和700辆普查车辆。在组织和财务方面，分支机构独立于协会总部，并与其他分支机构合作。这些分支机构通过使用交通工具，在地方政府提供的场所对癌症进行大规模筛查，每年筛查1 000万余人。其他国家像韩国，在建立有效的肿瘤防控平台和体系方面也卓有成效[35]。
建国以来，中国政府高度重视对肿瘤的防治工作，分别在肿瘤高发区现场建立了相关肿瘤防治基地，例如河北磁县胃癌防治基地、河南林县食管癌防治基地、云南个旧肺癌防治基地、江苏启东肝癌防治基地等，这些基地的建立，为我国肿瘤防治事业提供了宝贵的经验和人才储备。改革开放后，一些经济社会发展较好的地区，陆续以项目的形式开展了人群的癌症筛查工作[36]，像"全国百万妇女乳腺普查工程"和"两癌（乳腺癌和宫颈癌） 筛查"等等，这些项目的开展，为我国癌症人群后续筛查项目如"城市人群早诊早治项目"、"农村妇女两癌筛查项目"、"淮河流域消化道肿瘤筛查项目"等对指定人群进行横断面筛查的开展打下了坚实的理论基础[37]。
随着人民生活水平提高和老龄社会到来，肿瘤防控形势面临新的挑战。一方面，由于在国家层面和各地开展的人群癌症筛查项目起步晚、规模小，筛查人群覆盖率还比较低，早期发现的比例低、数量少，全人口癌症死亡率居高不下，癌症防控形势依然严峻。另一方面，根据国家统计局2010年发布的第六次全国人口普查数据，我国40岁以上人群占全人口比例44%，而癌症作为一种生活方式性疾病，40岁以上患癌的人占我国整个癌症患病构成比的94%以上[38]。我国人口的快速老龄化背景和生活方式的急剧变化，致使70%以上癌症患者为老年患者。另外，根据流行病学的调查[39,40,41]，我国现有3.5亿吸烟人口，1亿以上的乙型肝炎及丙型肝炎病毒携带者，80%以上的成年妇女曾经感染人乳头状瘤病毒，40%～50%以上的人口感染幽门螺旋杆菌。而大量循证医学的证据表明，这些人口都是癌症的高危人群。高危人群的人口基数过大，使我国肿瘤防治事业面临着十分严峻的困难与挑战。由于接近80%的肿瘤患者在就诊时已经处于晚期，不仅医保、患者与家庭的医疗支出高昂，而且生存率指标与国际先进水平尚有较大差距，如此将形成难以承受的公众负担。
我国政府从国家发展战略的高度，逐渐将癌症防治纳入国家重要公共卫生政策的工作内容。《"十三五"卫生与健康规划》、《"健康中国2030"规划纲要》等都明确了做好新时期肿瘤防治的方针和政策，核心指标之一就是要求总体癌症5年生存率2020年提高5%，2025年提高10%；高发地区重点癌种早诊率2020年达到55%，2025年达到60%[42,43]。因此，国家肿瘤防治的目标重点也逐渐发生相应转变[2]，把肿瘤防控的重点从高发区逐渐移向高危人群；肿瘤防治的资源配置不仅关注于各级医疗机构，也转向参与肿瘤防治的社会各"利益相关方"；不仅寄希望于革命性的诊疗方法的出现，也开始把重点转向尽快建立多模式、多层次、广覆盖的"三早"策略架构。
机会筛查模式在各国的癌症筛查服务中普遍存在，并作为人群筛查的重要补充，在肿瘤防控中具有独特的作用[44,45,46]。目前观点认为，以人群为基础的癌症筛查模式的效果优于机会筛查模式，但也有一些观点认为，二者的筛查效果区别不大[46,47]。人群为基础的筛查模式由于资源协调整合的方面过多，使筛查流程产生诸多问题，其中之一就是参与度过低[48,49,50]。同时，由于预算和经费问题，国家层面免费癌症筛查项目比如大肠癌筛查使用便潜血等初筛手段，与机会筛查项目使用结肠镜一次性完成筛查的流程和精准度存在区别[51]；还有调查发现受教育程度和收入水平高、对健康品质要求较高的个人，也更愿意选择机会筛查的方式[52]；另外，有些癌种筛查不适用于大规模的人群推广[53]，比如肺癌，而机会筛查或防癌体检就成为重要的筛检模式。所以，不论在发达国家，还是在发展中国家，两种筛查模式均存在于癌症防控体系中，相互补充并交互发挥作用。对于中低收入国家，尤其是就诊患者中晚期癌比例较高的国家，以降低癌症死亡率和每10万人挽救生命年数作为衡量指标，机会筛查发现早期乳腺癌、宫颈癌的癌症诊治模式优于各种联合治疗手段[44,54]；在没有国家层面癌症筛查体系的中低收入国家，大力发展建立在循证医学基础上的机会筛查模式并使之发挥重要作用，是癌症防控的重要路径[47,55-56]。
作为目前世界各国抗癌策略中公认的最有效的手段， "三早"体系在我国的广泛构建和落地，势必将对中国肿瘤高发及死亡率居高不下的态势起到极其重要的遏制作用。与世界上大多数发展中国家癌控现状类似，我国癌症就诊患者中的中晚期癌症比重较大，而国家层面的有组织的人群癌症筛查设计还不到位、覆盖率较小的情况下，在现有健康体检人群的基础上，积极开展依托医疗机构的癌症机会筛查模式应得到重视和加强。
我国每年以各种付费形式参与健康体检的人群达到近5亿人[57]，远远超过各类有组织的参与癌症筛查项目的人数；利用既有人群参与健康体检的机会，提供规范、标准的癌症机会筛查服务，使我国在短时间内能够在较大规模人群里开展癌症筛查和早诊工作、探索一条在预期的时间内取得癌症防控成果的可行性路径成为可能。机会筛查模式的建立，将在未来很长一段时间内成为我国癌症防控重要组成部分并在其中发挥基础性作用。
虽然目前很多医疗机构逐渐开展癌症筛查和相关癌种的体检工作，但因为癌种的多样性、异质性和肿瘤学科的专业性特点，防癌体检行业还存在极大的不规范的问题，包括筛查癌种、手段、方法、检查范围和边界、费效比、伦理、干预、随访和跟踪监测等。
目前国内不同地区、不同医疗机构在癌症早筛方面的水平参差不齐。表现在筛查手段的使用、筛查方法的选择、筛查方案、筛查设备、从事筛查的医疗机构和医疗从业人员水平等，均没有形成统一规范的状态。在我国大型三甲医院，尤其是大型肿瘤专科医院，其癌症筛查水平已经接近甚至与国际水平平齐。但不可否认的是，在地市级或以下的一二级医疗机构，大部分癌症筛查的水平还亟待提高，所以建立相关医疗机构癌症机会筛查及防癌体检的标准化、规范化工作任重道远。在现有资源状况下，如何利用好既有健康体检平台，继而建设好癌症机会筛查和防癌体检平台及相关体系，并发挥其在肿瘤防控中的主力军作用，是摆在各级政府和医疗相关行业面前的重要而现实的课题。
（1）建设原则。目前81%的健康体检是依托各级医院完成的[57]，在此基础上，对于依托医疗机构的机会筛查平台体系建设，坚持政府主导，强调公益性、公平性的原则，确立常见癌症筛查制度应作为公共产品向全民提供的基本理念；坚持以基层为重点，构建以基层为中心的筛查网络，加强基层筛查医疗机构和人员能力建设，积极推动优质医疗资源下沉；坚持系统性连续性的理念，让广大适龄人群享有价格适中、公平可及、长期持续的筛查服务；坚持平台体系中癌症筛查特殊人群保障体系建设，尤其针对失业、残疾、低收入等人群，防止因贫困原因导致筛查参与度低的问题发生；坚持公立、私立、商业保险、健康管理机构等社会各方力量参与、多种资源整合等相关原则。
（2）单体平台体系及区域性机会筛查及防癌体检协作网体系建设：国际经验表明，政府相关机构、学术组织、公立医疗机构以及社会相关方面是癌症防控体系建设的重要参与者[4,58]。在全国或区域范围内提高癌症机会性筛查的覆盖面和质量是推动癌症预防与控制的主要策略和途径之一。
平台建设主要内容包括按照多和（或）单癌种筛查的技术方案和临床操作标准进行硬件配置，业务流程再造和人员培训；按照区域卫生政策执行防癌体检和机会筛查的相关检验项目收费标准；按照癌症临床筛查随访技术指导方案进行筛查人员的信息汇总和上报；质控体系的建设和落实等。防癌体检协作网的建设是在加强癌症机会性筛查和防癌体检平台能力建设的基础上，继而提高区域肿瘤防控能力的重要实现形式。它是一种建立区域内以各级综合医院或专科医院为主针对常见恶性肿瘤的早诊筛查体系，是实现基础筛查和早诊广覆盖，疑难病例逐级会诊的癌症风险健康管理模式和信息知识共享的平台体系。建设模式可参考"医联体或医共体"相关要求[59]，在防癌体检协作网中设置区域性筛查中心，联合基层一二级医疗机构建设防癌体检规范化示范平台，形成协作网。各平台之间相互联合，实现技术和数据共享，积极开展临床项目研究，提升防癌体检协作网工作质量和内容；探索机会性筛查的运行模式及其效果、效益，推动协作网的建设质量；制定参与机会筛查和防癌体检的医疗机构遴选标准；制定多癌种联合筛查方案和临床操作标准；制定筛查成本测算模型；制定癌症临床筛查随访技术指导方案，拟定癌症临床筛查技术培训计划；负责对"网络"内的相关医护人员按计划进行多轮次现场或远程的专业技术培训和指导；负责建立临床癌症筛查分级质量控制体系及相关质量控制规范等。重点加强包括公众健康教育、癌症筛查和防癌体检项目设置、特殊医疗机构的发展与支持、公共卫生、癌症诊断和治疗、护理及其他相关专家的培训计划，促进基础和临床癌症研究等措施的建设。
根据不同的经济社会发展状况，建设一个适应目前社会经济状态、多种筛查模式并存、并积极鼓励社会相关各方力量参与的癌症筛查体系，是在当前肿瘤高发的态势下，实现有效肿瘤防控的一个不可或缺的重要路径。尤其是，在既有健康体检人群的基础上，将癌症机会筛查和防癌体检规范化地嵌入到既有平台体系中，加强机会性癌症筛查平台及相关体系建设，使机会筛查和防癌体检工作在肿瘤防控工作中发挥独特的作用。
所有作者均声明不存在利益冲突
