国内外创伤骨科领域在近年来取得了很多进展。本文对创伤骨科一些重点发展领域的发展现状进行了分析和展望。主要包括微创手术技术的发展，精准手术技术应用，老年髋部骨折多学科管理模式研究，加速康复外科在创伤骨科的应用研究以及骨折术后康复。
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近年来，国内外创伤骨科研究取得了很多进展，成熟手术技术的循证医学证据进一步增强，新的手术技术不断涌现，管理模式和治疗理念不断发展。本文将对创伤骨科一些重点发展领域的发展现状进行分析。
骨折微创手术技术并不是一个新的概念，近年来，随着研究的不断深入，原来已有的微创技术循证医学证据进一步增强，一些新的微创技术也不断涌现。
微创骨折复位、固定技术中，最具代表性的即为MIPO技术，该技术强调最小的软组织剥离，通过间接复位恢复解剖力线，然后通过桥接钢板固定骨折，主要用于骨干和干骺端骨折的治疗中。
在股骨远端骨折的治疗中，微创手术方式主要包括髓内针技术和MIPO技术，与传统的切开复位内固定（ORIF）技术相比，其在降低伤口感染、提高关节活动度及改善骨折愈合方面均具有优势[1]。而髓内针技术和MIPO技术在股骨远端的治疗中临床效果相似。
胫骨远端骨折的微创治疗方式同样包括髓内针技术和MIPO技术。MIPO技术理论上更有助于保护血供，降低伤口并发症并提高骨折愈合率，但最近的荟萃分析发现MIPO技术与传统治疗方式相比，在临床效果和并发症发生率方面并无差别[2]。
对于需要手术治疗的肱骨干骨折最常采用的治疗方式为ORIF或髓内针固定。近年来，采用MIPO技术治疗肱骨干骨折的报道增多。最近的一篇荟萃分析比较了MIPO、ORIF和髓内针技术在肱骨干骨折治疗中的效果，结果表明MIPO技术发生桡神经损伤和骨折不愈合的风险最低[3]。MIPO技术在踝关节、桡骨远端、肱骨近端和锁骨骨折中的应用在近年来也有报道，但其临床效果有待更多的研究证实。
近年来，微创手术在跟骨骨折治疗中的研究较为广泛，主要包括经皮固定技术和微创切开技术。经皮固定技术主要是指经皮撬拨、牵引进行间接复位，经皮螺钉固定[4]，该技术对于严重粉碎性骨折可能并不适用。微创切开手术入路最常用的是跗骨窦入路[4]。荟萃分析发现微创切开技术较传统技术手术并发症发生率更低、术后恢复更快[5]。
髋臼骨折的微创治疗技术也有报道，但仅适用于移位不大的老年骨折或无移位的青年髋臼骨折，意在缩短患者卧床时间[6]。对于骨盆骨折前环分离的固定，Infix和骨盆桥接技术则是结合了ORIF和外固定架优点的微创手术技术，具有并发症少、便于护理、患者满意度高等优点[7]。对于骨盆骨折后环的固定，经皮骶髂关节螺钉固定仍然是被广泛采用的技术，此外，连接两侧后方髂嵴的固定方式也常被采用，对于老年骨盆骨折，还可在骨折的骶骨中注入少量骨水泥，进行骶骨成形术[8]。
CAS为骨折手术治疗更精准、更微创提供了条件。CAS技术可直接或间接参与到手术中，根据其功能可分为3类：（1）被动系统，可协助医生进行术前规划、手术模拟和术中指引，但不直接参与手术操作，典型的代表即为导航技术；（2）半自动系统，可进行某些活动，例如移动钻孔手臂，但仍不直接参与手术，Tirobot即为该类型；（3）自动系统，可直接进行某些手术操作，例如进行骨折复位，该类系统在骨折的治疗中尚未在临床使用[9]。
CAS技术可用于术前骨折手术复位、固定的虚拟演练。对于较复杂的骨折手术，例如复杂骨盆、髋臼骨折手术，有助于医生进行术中复位并选择合适的固定方式[10]。通过对骨折周围血管的显像，还有助于降低并发症，缩短手术时间[11]。将模拟手术中使用的钢板数据导出，还可制作个体化钢板[12]。对于骨折畸形愈合的患者，还可运用CAS技术设计截骨方式，制作个体化截骨模块，有助于提高矫形效果，缩短手术时间。
术中导航技术目前主要用于协助髓内针螺钉锁定和骨盆、髋臼经皮螺钉的固定。对于骨盆、髋臼等3D结构较复杂的骨折部位，采用术中导航技术有助于提高置钉准确性，减少神经、血管损伤风险[13]。对于髓内针螺钉的锁定，多项研究证实术中导航技术有助于减少术中射线暴露、减少手术时间，并提高置钉准确性[14,15]。但由于髓内针螺钉锁定技术相对简单，对年轻医生可能更有帮助[16]。
骨科手术机器人：目前创伤骨科真正用于临床的手术机器人系统仍为辅助定位型机器人系统，以北京积水潭医院和北京航空航天大学联合自主研发的Tirobot为代表。目前，该机器人在创伤骨科领域已成功应用于骨盆骨折、髋臼骨折、股骨颈骨折和骨干骨折髓内针固定的治疗中，显著提高了置钉的准确性，减少了射线暴露时间[17,18,19]。
机器人协助手术复位是近年来骨科手术机器人研究的重点攻关领域。目前，文献报道的可实现骨折复位的机器人系统包括RAFS系统[20]、BROMETH系统[21]及PMR系统[22]等。其中RAFS系统用于经皮关节内骨折复位，尸体标本研究取得了满意的效果[20]。相信机器人辅助骨折复位将在不久的将来应用于临床。
3D打印技术目前主要用于辅助术前设计。该技术在复杂骨折中对手术医生有很大帮助，目前主要用于髋臼骨折和复杂关节内骨折[23]。近期报道的3D打印技术用于Pilon骨折和胫骨平台骨折治疗的荟萃分析结果均表明，使用3D打印技术可缩短手术时间、减少出血，提高手术效果[24,25]。此外，3D打印技术与CAS技术联合使用，还有用于外固定架治疗胫骨骨折的报道[26]。
关节镜辅助骨折复位固定技术目前已应用于涉及肩、肘、腕、髋、膝、踝等四肢多种关节内骨折的治疗中[27]。其具有很多潜在的优势，包括直视下观察复位效果、观察是否有螺钉突入关节、观察合并的软组织损伤并进行必要的治疗、避免切开关节囊导致的关节僵硬、神经、血管损伤等风险等[28,29]。但关节镜技术也有风险和局限性，包括骨筋膜室综合征发生风险，其技术要求高，学习曲线长，专用内植物缺乏[27]。因此，该技术的选择应结合骨折类型和医师技术合理进行。
老年髋部骨折逐年增多，其治疗俨然已经成为当代创伤骨科医生需要协助解决的一个社会问题。老年髋部骨折手术方式相对成熟，但由于患者合并疾病多、身体机能差，需要多学科协作治疗，因此，建立一个合理的多科室协作模式成为更为棘手的问题。研究表明，成立专门的老年骨科病房是一种比较高效的管理模式[30]。北京积水潭医院自2015年开始在全国率先开展了骨科与老年病科共管模式的探索，取得了显著的效果。与之前的内科会诊模式相比，患者入院48 h手术率明显提高，术前等待和住院时间均明显缩短[31]。后期随访发现，患者1年内死亡率低于国内外文献报道水平[32]。该治疗模式可为我国其他创伤骨科中心提供借鉴。
ERAS并不是一项技术，而是一种以患者为中心、以循证医学证据为基础，针对围手术期处理措施进行全面优化的理念，主要包括围手术期饮食与液体管理、多模式镇痛、早期功能锻炼等内容[33]。在创伤骨科领域，国外报道主要将ERAS理念用于髋部骨折的治疗。美国一项包括20个医疗中心的研究表明，ERAS的实施有助于减少髋部骨折患者住院时间、降低并发症发生率[34]。在国内，创伤骨科也开展了一系列工作，内容涉及缩短围手术期禁食水时间[35,36]、减少术后引流管放置[37]、ERAS临床路径在创伤骨科常见骨折中的应用等内容，并推出了多项相关共识。目前ERAS理念正被越来越多的创伤骨科医生所接受。
正确的术后功能康复是保证患者术后功能的必要条件。骨折术后的早期康复主要包括负重或持重情况、制动情况和关节活动等内容[38]。由于患者的骨折部位、骨折类型、伤前活动状态不同，因此术后早期的康复要求也不同。近年来，越来越多的证据表明，积极的早期功能锻炼，包括早期负重或持重和早期活动，有助于患者功能的早期恢复，且可预防关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生，尤其对于多发创伤患者，其术后功能锻炼更要积极[38]。对于老年髋部骨折，提倡术后尽早进行患者可耐受的负重，该做法的安全性已被证实。此外，系统的运动干预和力量训练对患者术后活动的恢复也大有裨益[39]。
创伤骨科在近年来取得了很多进展，一些新的理念和管理模式不断涌现。在将来，微创与精准手术技术仍将是重点研究领域。尤其是随着科技的快速发展，5G和人工智能时代的来临，机器人辅助的骨折复位和固定手术相信会在不久的将来成为现实。老年髋部骨折患者将在全国各个地区逐年递增，适合不同地区、不同级别医院的多学科管理模式也亟需建立。ERAS理念在创伤骨科领域刚兴起，发展势头良好，这种对围手术期处理流程的全面优化，有助于我们摒弃一些已证实错误或不必要的处理方式，改善患者的治疗体验，提高治疗效果，相信也会在全国快速发展。骨折术后康复，由于骨折的复杂性和患者自身条件的不同，尚无统一标准，但积极早期的功能锻炼越来越被推崇。
作者声明不存在利益冲突
