梳理《医学衷中参西录》关于蝉蜕的论述，发现张锡纯认为蝉蜕乃治温病之要药，在表可发之、在里可透之；温病初起时常用三钱，太阳阳明合病时常用二钱；治温病时宜去足，取透疹止痒、明目退翳功效时宜留足。张锡纯擅于经方中配以蝉蜕，如白虎汤加蝉蜕、连翘，以及葛根芩连汤加蝉蜕，还创制含有蝉蜕的新方，如清解汤、凉解汤、寒解汤、和解汤、上下分消方、清疹汤、磨翳水、温病遗方，主要配蝉蜕以连翘、薄荷、僵蚕、蛇蜕，并取得一定疗效。
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蝉蜕，首载于《名医别录》，味甘而性寒，有疏散风热、利咽开音、透疹止痒、明目退翳、熄风解痉之功。清代医家张锡纯对蝉蜕的理解和运用有独到之处，本文总结其所撰《医学衷中参西录》[1]中关于蝉蜕的论述，并分析相关代表性医案，以期为更好地运用该药提供借鉴。
温邪上受，首先犯肺。故温病初起多以肺卫见症，如肌肤壮热，头痛，恶寒，周身酸痛，咳嗽，脉浮滑等。蝉蜕性微凉，能发汗，善解外感风热，为温病之要药。
张锡纯认为，冬不藏精之人，感受寒邪轻者，不是立即发病，而是邪由皮肤内侵，潜伏在三焦脂膜之中，阻塞气机之升降流通，从而暗生内热，至内热积而益深，又兼春回阳生，则触发其热，或稍受外感以激发其热，故其热自内暴发而成温病，此即少阴伏温。若其脉象虽有实热，却在浮分，又兼头痛、舌苔白者，则投以蝉蜕，意在辛凉而发汗。此取《素问•六元正纪大论篇》"火郁发之"之理，更佐以清热之药，以清发其热。
邪在阳明，临床表现为表里俱热、汗出、口渴烦躁，或头面肿痛，苔薄黄，脉浮洪或浮滑。此邪在阳明而尚未结实，故治宜清泻阳明邪热，达热外出。
张锡纯认为，小儿温病出疹乃其脏腑间原有此毒，又外感时令之毒气而发，症见表里俱热，或烦躁引饮，或喉痛声哑，或喘逆咳嗽，或痧疹之毒伏藏未透，或肌肤瘙痒。治当始则发表，继则清解，方如清疹汤，用蝉蜕因其善托疹外出，有以皮达皮之力，既可透发，又可止痒。
张锡纯认为，"微茫之翳，得清火之药即退"，或云翳而眼发干昏花者，"因有火"也。而蝉蜕，一可清火疏火，二则蝉之蜕，如目之脱翳也，且蝉蜕之前足，"有开破之力"，可带足用之退目翳、消疮疡。
张锡纯认为，蝉于昼鸣夜静，气化相感，故可止夜啼，且蝉声清脆，所以能治喑哑。其拟净蝉蜕(去足土)二钱，滑石一两，麦冬四钱，胖大海五个，桑叶、薄荷叶各二钱，代茶饮，患儿三日而愈。
风温热邪，由太阳经入于膀胱之腑，阻塞水道，故小便秘。蝉蜕善达表，可使膀胱蓄热不为外邪所束，且其性辛凉，可解膀胱之热而使小便利。亦认为，蝉"饮而不食，有小便无大便"，故其蜕亦可利小便，同时，亦有止大便之功。
张锡纯认为，蝉蜕之足刚硬，有开破之力，故用于退目翳、消疮疡时，宜带足；若用之发汗，则宜除去其前面两大足。
张锡纯在以蝉蜕为组方的方剂中，取其退翳、利小便、透疹功用时，用量多为三钱；温病初起时，亦以三钱为主(因清疹汤、温疹方是小儿量，故取钱半)，折算为现代用量约9 g；而阳明有热，取其透邪时，则用量较少，约一钱半到二钱，折算后约为4.5～6 g。
张锡纯用白虎汤时，常加薄荷，或连翘、蝉蜕少许，往往服后即可得汗。因为治阳明证，用石膏而少加善达其表之连翘、蝉蜕等辛凉之品以引之，可引胃中化而欲散之热还于表，使内热由经及表作汗而解。此为调剂阴阳，而使之自汗，并非强发其汗。
张锡纯认为，葛根芩连汤乃阳明温病发表之药，但葛根发表之力较弱，若遇此证之无汗者，应加薄荷、蝉蜕，或更加连翘。此因蝉蜕"善解阳明经无汗之温热"。
张锡纯所创与蝉蜕相关之新方甚多，在此仅取其中有代表性之方论之。
即清解汤、凉解汤、寒解汤、和解汤。清解汤，方用薄荷叶(四钱)、蝉蜕(三钱，去足土)、生石膏(六钱，捣细)、甘草(一钱五分)。凉解汤，方用薄荷叶(三钱)、蝉蜕(二钱，去足土)、生石膏(一两，捣细)、甘草(一钱五分)。寒解汤，方用生石膏(一两，捣细)、知母(八钱)、连翘(一钱五分)、蝉蜕(一钱五分，去足土)。和解汤，方用连翘(五钱)、蝉蜕(二钱，去足土)、生石膏(六钱，捣细)、生杭芍(五钱)、甘草(一钱)，若脉浮滑，而兼有洪象者，生石膏当用一两。
此四方，皆仿白虎汤之意清热泻火。但各有侧重，清解汤中偏解表之薄荷量较大，故主治温病初得，国医大师张磊教授则认为，此方亦治太阳阳明合病[2]。凉解汤、和解汤中石膏量较大，主治温病之表里俱热；而寒解汤则为白虎汤变通法，主治阳明热盛而周身犹有拘束之意者。
即宣解汤。方用滑石(一两)、甘草(二钱)、连翘(三钱)、蝉蜕(三钱，去足土)、生杭芍(四钱)，若滑泻者，甘草须加倍。其主治感冒久在太阳，致热蓄膀胱，小便赤涩。或因小便秘，而大便滑泻。兼治湿温初得，憎寒壮热，舌苔灰色滑腻者。若其人胃阴素亏，阳明腑证未实，已燥渴多饮，饮水过多，不能运化，遂成滑泻，而燥渴益甚。此正合叶天士所言，"风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣……清窍为之壅塞，浊邪害清也"。故此方用六一散清利湿热，连翘、蝉蜕合用以解阳明太阳合病之热。加杭芍则因欲调脾胃之阴，必先柔肝阴之理[3]，而燥渴者，胃阴之亏也。
此方之用药，集合了张锡纯"透疹"之常用配伍——蝉蜕配薄荷、僵蚕。方用生石膏(一两，捣细)、知母(六钱)、羚羊角(二钱)、金线重楼(钱半，切片)、薄荷叶(二钱)、青连翘(二钱)、蝉蜕(钱半，去足土)、僵蚕(二钱)。主治小儿出疹，表里俱热。或烦躁引饮，或喉痛声哑，或喘逆咳嗽。
方用生炉甘石(一两)、蓬砂(八钱)、胆矾(二钱)、薄荷叶(三钱)、蝉蜕(三钱，带全足去翅土)，上药五味，将前三味药臼捣细，再将薄荷、蝉蜕煎水一大盅，用其水和所捣药末，入药钵内研至极细，反复研细水飞，点眼外用。主治目翳遮睛。此方取蝉蜕退翳功效之用。
方一组成为滑石(一两)、连翘(三钱)、蝉蜕(去土足，三钱)、地肤子(三钱)、甘草(二钱)，主治温病旬日不解，小便发黄，其舌苔仍白，脉仍浮者。方二组成为生石膏(捣细，一两)、滑石(八钱)、连翘(三钱)、蝉蜕(去土足，三钱)、地肤子(三钱)、甘草(二钱)，主治同方一，皆是邪入太阳之府，但热轻者用方一，热重者用方二。方三组成为玄参(一两)、麦冬(带心，五钱)、连翘(二钱)、菊花(二钱)、蝉蜕(去足土，二钱)。主治温病七八日，六经已周，而其脉忽浮，至数不数有大意者，此温病有伤阴之势也，故重用玄参、麦冬以滋阴，加菊花、蝉蜕、连翘辛凉之剂外达其表而汗解。
二者合用，善解阳明太阳合病，症见表里俱热，有汗或无汗，脉浮滑，舌苔滑腻，盖阳明热病，因蝉蜕、连翘善达表，可在用石膏、知母清胃府之热时，引胃中之热达表作汗而解。此二者亦可解膀胱之蓄热，使其不为外感所束，是以热更易于消散。同时，张锡纯认为，连翘、蝉蜕，也是表散温疹之妙药。
薄荷最善透窍，其力内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透达，蝉蜕性微凉、味淡，原非辛散之品，而能发汗者，因其以皮达皮也。此乃发汗中之妙药，有身弱不任发表者，用之最佳。且二者皆有透疹之功，适用于温病兼隐疹者。
由气化相感理论，因僵蚕为病风而僵，蜕皮而不能脱，故而能为表散药物之向导，有解表之力，而痘疹之不出，如同僵蚕之皮不能蜕，故可知其亦善透疹。所以，每有温疹之病，张锡纯喜用僵蚕与蝉蜕配伍，可起到疹透、火消、毒净，而疹愈后亦无他患之功。
蛇蜕性灵而辟恶，故治蛊毒；性窜而善祛风，故治惊痫风证、重舌喉风；性毒而能杀虫，故治疥癣恶疮[4]。张锡纯认为，蝉蜕与蛇蜕合用，善治周身癞癣瘙痒，且其认为，蛇蜕为癞癣瘙痒所必需，特别是经久不愈之实证者，症见状若顽癣，搔破则流黄水，其未破之处，皮肤片片脱落，奇痒难熬，而脉洪实，因其可以毒攻毒，又善祛风，且有以皮达皮之妙。
综上所述，张锡纯在《医学衷中参西录》中指出，蝉蜕治温病在表可发之、在里可透之，又有透疹止痒、明目退翳、开音止啼、透邪利小便之功，实则温病之要药。蝉蜕之足有开破之力，故退目翳消疮疡之用宜带足，而发汗之用则忌之。根据临床经验，治阳明太阳合病时，必加蝉蜕等宣透之药，一则透邪而不郁，二则调剂阴阳而不强发其汗，故其治阳明太阳合病而用白虎汤及葛根芩连汤时，必加蝉蜕。另外，其也十分重视蝉蜕的配伍以增强其功效，如治温病初起之与薄荷合用，清透膀胱蓄热之与连翘合用，及透疹止痒之伍僵蚕、蛇蜕等，并为此创立了诸多新方，详验其疗效。
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