单纯性骨囊肿是儿童、青少年中常见的良性骨肿瘤，常需要手术治疗，且手术方法较多，疗效不一，尚无统一治疗标准。目前临床研究多集中于相关术式探讨，对于各类型术式的特点及选择，尚无相关归纳总结。本综述通过总结单纯性骨囊肿的不同手术治疗方式；归纳不同术式的发展及优缺点，对影响手术疗效相关的因素进行初步总结，同时对单纯性骨囊肿未来的临床关注动态提出一定展望，以期为临床治疗及研究单纯性骨囊肿提供一定思路。
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单纯性骨囊肿(simple bone cysts，SBCs)又名单房性骨囊肿(unicameral bone cysts，UBCs)，是儿童、青少年中常见的良性骨肿瘤病变，多好发于10岁左右儿童，约占儿童骨病变的3%，且男童较女童发病率高，男∶女约为2∶1[1]。SBCs好发于肱骨及股骨近端，也可见于胫骨、桡骨、跟骨、骨盆等部位；疼痛及骨折为常见就诊表现，部分患儿因其他原因行放射检查而意外发现。X线片表现具有特征性，呈类圆形溶骨改变。病灶囊壁为纤维组织，囊腔内多含淡黄色液体；自报道100多年来，其病因仍不明确。创伤[2]、局部静脉阻滞[3]等病因学说被相继提出。目前较认可静脉阻滞相关学说，认为病灶局部窦状静脉阻滞，使囊腔压力增高，病灶囊液形成，其囊液中存在前列腺素、白细胞介素、蛋白水解酶等破骨炎性介质成分，进而形成囊肿[4]。近年研究发现，该病的发生也可能与遗传因素有关[5,6]。
保守治疗无效、局部疼痛、病灶部位功能受限、病灶累及骨骺或致骨骼畸形、病灶处骨皮质变薄、病灶较大(大于骨干直径50%)、骨折风险高等均为SBCs的手术适应证[7]。其手术治疗方法较多，可分为侵袭性手术及微创手术；也可分为单一术式手术及联合术式手术。对于疗效评价，目前较多应用Neer相关X线评价标准[8,9]，分为以下四类：①愈合：囊腔完全被新生骨填充，或残留透光区<1 cm，病灶骨皮质增厚；②部分愈合：囊腔部分被新生骨填充，透光区<50%，病灶骨皮质增厚可预防骨折；③持续存在：治疗前后囊腔大小无变化，透光区>50%，需再次治疗或限制其活动；④复发：治疗后病灶愈合，后囊腔再次出现，透光区增加。愈合及部分愈合为有效治疗，持续存在及复发为无效治疗。现对儿童单纯性骨囊肿的手术治疗现状进行如下综述。
病灶清除(切除)并选择性植骨术为侵袭性手术治疗方式。研究发现，病灶囊壁可产生炎性介质、囊液，可促进病灶形成[4]；Zhang等[10]在随访病灶刮除植骨治疗骨囊肿时，发现初始植骨填充度100%较填充90%有更好的愈后；因而该方法治疗的关键在于充分清除囊壁及病灶充分填充植骨，但对活动期病灶行刮出植骨疗效较差[11,12]。头状骨等较小骨行单一病灶清除可获得较好疗效[13]；对于肋骨部位病灶，则可行病灶切除[14]。
病灶清除(切除)后，对植入填充物的选择有较大争议，常用填充物有自体骨、异体骨、骨替代材料或者不同材料的混合，组织工程骨填充治疗单纯性骨囊肿也有报道[15]。髂骨为最常用自体骨，其取材方便，无排异反应，富有造血干细胞成分，可作为理想的植入材料；但自体骨取材有限，取骨部位有创伤，存在感染、出血等风险。Kadhim等[16]研究发现，在病灶清除植骨中，植入自体骨或者异体骨，其疗效未见明显区别。但单一使用骨替代材料存在排异、花费高等问题，故也有将自体骨与其他骨代材料混合行病灶植骨治疗[17]。侵袭性手术可以清楚暴露并清除病灶，手术操作较简便，对较大病灶的治疗可获得较好效果[18]。但其创伤较大，近干骺端可能损伤骨骺，对合并有骨折病灶该方法不宜单独使用，且存在填充物过敏、术后存在病理性骨折等相关风险。
穿刺抽液的理论基础为抽吸囊液可减少囊液中前列腺素等炎性介质的留存，穿刺可对病灶囊腔减压，同时穿刺部位所致微小骨折也利于病灶愈合[19,20]。注射物质常有类固醇、自体骨髓及可注射性骨替代材料。
其机制尚不完全明确，可能与激素具有抗炎作用、可阻止囊壁内皮细胞破骨相关炎性因子分泌，进而减少其对骨质的破坏有关。1979年，Scaglietti等[21]利用甲强龙治疗72例单纯性骨囊肿，术中采用X线定位病灶，经多次注射治疗后，随访1～3年，有效治愈率达90%。此后数十年，国内外诸多学者对该方法进行了相关研究，长期随访发现其有较高失败率，可达50%；而有效治疗者平均需要3次治疗，若3次注射治疗后仍无效，则建议行开放手术治疗[9,22,23]。对病灶激素注射剂量多经验性地依据病灶大小及病人年龄而定，大部分行激素注射治疗病例中每次注射40～220 mg，平均每次注射100 mg，间隔3月余注射一次[24]。而Kokavec等[25]认为激素注射治疗其疗效与病灶组织接触程度有关，与剂量无关。2008年，Wright等[22]开展了一项前瞻性、多中心、随机对照临床研究(证据等级一级)，比较激素与骨髓注射治疗相关疗效，采用Neer相关标准评价疗效，平均随访2年，最终38例行病灶激素注射治疗的单纯性骨囊肿被纳入，平均注射1.7次，愈合16例；39例行骨髓注射被纳入，平均注射2.1次，愈合9例；两组比较激素法有着较高的治愈率，而其注射治疗次数及并发症并不显著高于注射骨髓组。但多次注射治疗，病灶部位因穿刺而存在较高骨折风险；部分治疗有反应病例再次穿刺注射时存在穿刺困难；部分病例经多次治疗后仍无法避免其他方式手术治疗；随着手术治疗次数增多，对患儿心理可产生一定负面影响。尽管如此，该方法因创伤小，并发症少，治疗简便，可用于长骨、跟骨部位治疗，对于开放手术难度及创伤较大的椎体部位骨囊肿的治疗也有着不错的疗效[26]。
自体骨髓具有骨诱导及骨形成潜能，有利于促进病灶骨性愈合，自髂骨部位多点穿刺取材，注射于病灶部位，Lokiec等[27]首先报道该方法。近年，有学者统计分析发现该方法与激素注射法治疗单纯性骨囊肿治愈率相当[28]。虽自体骨髓安全，无排异反应，无激素相关副作用等优点，但存在需多次自体穿刺取材，多次注射等缺点。
骨替代材料可填充病灶，对病灶局部有一定支撑作用，同时骨替代材料可能为病灶骨化愈合提供原材料；硫酸钙、骨水泥、脱钙骨基质等均广泛使用[29]。2013年，Gentile等[30]报道注射硫酸钙和磷酸钙复合物治疗儿童单纯性骨囊肿16例，平均随访16个月，按Neer标准，1次注射后优良率达93.7%，均获得较好功能，无严重并发症。而后Hall等[31]通过动物实验证实硫酸钙和磷酸钙复合物治疗骨缺损可以提供更快、更强的骨愈合，但关于该材料经皮注射治疗未见相关报道，其疗效及实用性有待进一步证实。
穿刺注射治疗方法中大部分病例需多次治疗，究其原因可能与术中病灶并未破坏，及注射治疗物质可进入血循环有关[24]。激素注射治疗是基于证据的治疗，对部分病例治疗安全有效，但可能出现多毛、骨骺缺血坏死等并发症，注射骨替代材料则存在栓塞、过敏等风险。病灶穿刺注射治疗方法操作简单、创伤小，理论上虽存在一定风险，但其发生率仍较小，随着对该疾病的病因、病理等方面的进一步认识，及注射治疗相关生物医学材料的研发，微创治疗因其诸多优势可获得更多青睐。
其理论基础基于静脉阻滞学说，行病灶囊腔穿刺可减轻囊腔内压力，改善静脉循环，可持续减压及持续引流囊液。该方法较多用于治疗长骨部位骨囊肿，常用材料有空心钉、克氏针、弹性髓内钉。其中空心钉、克氏针钻孔于病灶处可多方向钻孔减压，可多次手术钻孔减压引流，也可留置于病灶处持续减压引流，早些年报道其治疗有一定疗效[32]。对留置减压者内固定物需二次取出，较其他治疗方法，目前较少单独使用。弹性髓内钉具有创伤小，手术操作简便，可将正常髓腔内骨髓引入病灶囊腔内，可直接稳定、治疗并预防病理性骨折，对病灶部位可持续引流、减压等优点。随着20世纪90年代在儿童四肢长骨骨折应用的推广，弹性髓内钉作为内固定材料很快应用于长骨骨囊肿的治疗，其手术操作需妥善处理钉尾，避免出现皮下激惹反应，但随着病灶的生长变化，部分病例在随访中需要调整弹性钉。Cha等[33]通过分析肱骨病灶指数[病灶面积/(骨干直径×骨干直径)]，认为对于指数大于4的具有较高风险骨折的肱骨单纯性骨囊肿，在病理性骨折发生前，使用弹性髓内钉置入治疗可获得较好治疗效果。对于股骨部位，置入弹性髓内钉亦有较好愈后，可较早恢复活动[34]。因此，对于儿童长骨部位、股骨等承重骨病灶，弹性髓内钉置入有其独特优势，对于伴有病理性骨折更优。近年随着对医用材料学的研究，有学者提出利用羟基磷灰石并磷酸三钙制作的空心钉钻孔减压治疗单纯性骨囊肿，该材料在体内可降解，无须再次取出[35]。
传统手术创伤较大，穿刺注射治疗创伤虽小但需多次注射，不同手术方式均存在一些缺点。在探索其治疗方法及减轻创伤上，Cho等[36]及Gentile等[30]报道行2 cm左右小切口，通过刮匙刮除病灶并行植骨治疗单纯性骨囊肿，可获得较好疗效。该方法与传统开放病灶刮除植骨相似，区别于该方法通过手术技巧的转变使创面减小，对病灶部位骨质破坏更小，但同时也存在术中病灶暴露不佳、清除不彻底等问题。
对于肱骨、股骨或跟骨等部位骨囊肿，可通过关节镜技术行病灶刮除植入填充物治疗[37]。关节镜技术可以探查病灶部位情况，创伤较小，能放大病灶视野并可直视下处理病灶。2018年，Aiba等[38]报道在关节镜辅助下治疗单纯性骨囊肿37例，按照改良Neer相关标准，平均随访33.8个月，愈合31例，复发7例，术后发生桡神经麻痹1例及术后病理性骨折2例，分别经保守治疗及内固定治疗后无二次并发症发生，所有病人均获得较好功能。但另一方面，对特殊部位如腓骨头部位骨囊肿，行关节镜治疗可避免伤及邻近神经、肌腱等重要组织结构[39]。因而合理选择利用关节镜技术将为骨囊肿的治疗带来新的技术革新，并可获得较好治疗效果。但术者需要掌握一定的关节镜技术，在基层单位开展将受到一定限制。
不同微侵袭性手术方式有不同优缺点，何种治疗方法有着更好的治愈疗效，目前仍无定论，但从诸多微侵袭性手术治疗报道看，对合适的病例，选择合适的微侵袭性手术仍可获得一定的治愈率，对某一特定病例能否行微侵袭手术治疗，以及选择何种微侵袭性手术仍需要进一步探索。
鉴于单纯性骨囊肿病因不明，传统术式及不同微创术式治疗疗效不一。在探寻其新的治疗方法时，有学者利用多种手术方式行联合治疗，其将多种单一手术方式优劣互补，利用各单一术式特点从清除病灶，或抑制病灶进展，或促进病灶愈合，或稳定并治疗病灶骨折[40]。
骨囊肿好发于长骨，内固定治疗也多用于长骨[41]。此法中内固定材料主要有弹性髓内钉、钢板、空心钉和动力髋螺钉等。虽大都需要二次内固定取出，但最新研究发现，行内固定置入治疗肱骨、股骨单纯性骨囊肿，二次手术取出内固定较单一病灶刮除或病灶注射治疗并不显著增加手术次数，肱骨、股骨单纯性骨囊肿行任何种术式均需约3次手术治疗[42,43]。相反，对于长骨单纯性骨囊肿的治疗，行内固定可降低骨折再手术风险，有利于患肢尽早活动，促进功能恢复。对常见肱骨及股骨部位单纯性骨囊肿，目前诸多研究也焦点于使用单一方法联合内固定治疗。2017年，Erol等[44]通过比较病灶刮除植骨并弹性髓内钉治疗16例肱骨骨囊肿，与单一病灶刮除植骨治疗21例肱骨骨囊肿，随访26～85个月，发现前者愈合率为100%，高于后者76.2%，提示联合治疗可获得更高的愈合率。有学者比较激素注射治疗、病灶刮除植骨治疗及病灶刮除植骨并内固定3种方法治疗股骨近端骨囊肿，认为不行内固定组需多次手术的可能性较大，行病灶刮除植骨并内固定置入可较早恢复活动；因而对于治疗负重部位骨骨囊肿，联合内固定置入可予以考虑[42,45]。
理论上适用于经皮注射治疗物质均可用于注射，内固定也可多种，Traub等[46]通过比较5种不同方法治疗135例单纯性骨囊肿，认为病灶激素注射联合弹性髓内钉更适用于下肢承重骨的治疗，但目前尚无更多相关报道。
Sung等[47]研究发现，病灶行激素联合骨髓及脱钙骨基质注射与病灶单一刮除植骨治疗单纯性骨囊肿有相似疗效，且前者创伤较小。类似地，其他可行单一治疗的方法也可行联合治疗。
总之，联合手术方式将不同治疗原理的单一术式予以联合治疗，使各术式间取长补短，能获得较好治疗效果、减少治疗次数及尽快恢复患处功能，对于联合术式的研究仍将是临床继续探寻的问题之一。
如前文所述，不同术式疗效不一，目前尚无高级别临床证据证明何种术式为最佳的治疗方案。对骨囊肿疗效相关影响因素研究也未完整纳入，相关文献报道以下因素可能影响其疗效：①病灶大小：病灶越大其与对骨质破坏大，需较长时间愈合，治疗难度也较大，愈后较差[12,48]。小病灶愈后较好，已被广大医师接受，但对"大病灶"的定义尚缺乏相关数据支撑，有用病灶指数计算病灶相对大小的报道[49]。②病灶活跃度：包括活动期与静止期，Neer等[8]，Chang等[9]及Haidar等[50]分别定义病灶距离骺板0.5、1、2 cm为活动期与静止期临界距离，小于该距离为活动期，虽对活跃度距离的定义无相关确切标准。但活动期病灶愈后较差已被较多文献证实[35,51]。③部位：长骨部位为单纯性骨囊肿好发部位，跟骨为次之好发部位，相关研究发现，肱骨与股骨未见明显疗效差异，而跟骨较长骨愈后好，提示跟骨可能存在不同的发病机制[35,47,52]。④年龄：部分学者认为年龄小于10岁其愈后较差，大于10岁愈合较好[35,43]。但Wu等[53]研究发现年龄与愈后并无显著联系；Traub等[46]和Kim等[54]则认为活动期病灶多为小年龄患儿，其愈合较差。我们认为，病灶活跃度较年龄或能更准确推测其愈后，两者间存在一定联系，尚需进一步明确。⑤病理性骨折：保守治疗病例中发生病理性骨折可能有利于其愈合，而较大病灶的多次病理性骨折可能致其畸形愈合[48,55]。关于骨折对其愈合的影响目前缺少更多高质量研究。⑥其他：近年报道性别与预后无明显关系[46,53]。不同随访时间其获得的预后结局不一样，随访时间越长其结果愈真实。
单纯性骨囊肿的治疗尚无较优的治疗方案，多种因素可能影响其疗效，其治疗应根据病人个体情况，及医师对各种术式的熟悉程度，选择个体化治疗方案。对部分难治性单纯性骨囊肿的治疗，多次的手术治疗，必要时侵袭性治疗，适当的内固定治疗，一定方式的联合治疗对促进病灶愈合及患肢功能恢复有一定的积极作用。理想的治疗应具有治疗次数少，手术创伤小，病灶较快愈合及尽快恢复功能。随着对单纯性骨囊肿病因学的进一步研究，以及转化医学和医用材料学的发展，其治疗难题可逐渐被攻克。在现阶段对单纯性骨囊肿认识下，病灶植入物的选择、微创治疗及联合治疗仍是临床手术治疗所关注的焦点。
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