经典孟氏骨折的定义是尺骨骨折伴上尺桡关节脱位，如合并桡骨头后脱位，即肱桡关节后脱位时，称为后孟氏骨折。而对于不伴有上尺桡关节脱位者，不应笼统称为后孟氏骨折，可称为经尺骨近端骨折后脱位。对于伴有上尺桡关节脱位后孟氏骨折，临床相对少见，其冠突骨折通常粉碎，上尺桡关节遭到破坏，环状韧带及骨间膜损伤，治疗时在恢复骨性结构及处理外侧韧带复合体后，还须关注与处理上尺桡关节的稳定，预后疗效不确定。而经尺骨近端骨折后脱位临床相对多见，其冠突骨折块通常完整，环状韧带及骨间膜完好，在治疗上以恢复骨性结构为主，同时处理肘关节外侧韧带复合体，预后效果好。通过解剖基础、影像学特征、损伤特点、治疗方法及预后等方面鉴别和区分后孟氏骨折与经尺骨近端骨折后脱位。
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孟氏骨折（Monteggia fracture）指尺骨骨折伴上尺桡关节脱位，临床少见。其本质为尺骨骨折成角后，上尺桡关系破坏，导致桡骨头脱位。1814年，由Giovanni Battista Monteggia首次描述[1]。1967年，Bado[2]根据骨折脱位方向将孟氏骨折又分为4型：Ⅰ型，尺骨干骨折向前成角，桡骨头向前脱位；Ⅱ型，尺骨干骨折向后成角，桡骨头向后或后外侧脱位；Ⅲ型，尺骨干骺端骨折伴桡骨头向外及前外侧脱位；Ⅳ型，尺桡骨近端1/3双骨折合并桡骨头前脱位。Jupiter等[3]研究发现，后向的孟氏骨折脱位更加复杂、多变，因此他将尺骨近端骨折合并桡骨头后脱位（肱桡关节后脱位）（图1A，图1B）称为后孟氏骨折。目前在临床中，尺骨近端骨折合并桡骨头后脱位（肱桡关节后脱位）的损伤，伴或不伴有上尺桡关节脱位，均被称为后孟氏骨折。而经典孟氏骨折的严格定义是尺骨骨折伴上尺桡关节脱位。因此，对于不伴有上尺桡关节脱位的尺骨骨折（图1C，图1D），可称为经尺骨近端骨折后脱位。
本文拟对成人后孟氏骨折与经尺骨近端骨折后脱位的鉴别与治疗进行分析。经尺骨近端骨折后脱位临床相对多见，其冠突骨折块通常完整，环状韧带及骨间膜完好，在治疗上以恢复骨性结构为主，同时处理肘关节外侧韧带复合体，预后效果好。而对于伴有上尺桡关节脱位的病例，即后孟氏骨折，其临床相对更少见，冠突骨折通常粉碎，上尺桡关节遭到破坏，环状韧带及骨间膜损伤，治疗时在恢复骨性结构及处理外侧韧带后，还须关注与处理上尺桡关节的稳定性，预后疗效不确定。因此，不能简单的将两种损伤归为一类。通过解剖基础、影像学特征、损伤特点、治疗方法及预后来鉴别和区分后孟氏骨折与经尺骨近端骨折后脱位。
肘关节是一个复杂的关节，由肱尺、肱桡及上尺桡关节组成。肱尺关节由肱骨滑车与尺骨滑车切迹组成。二者由关节面覆盖，但尺骨侧中部存在一横行裸区，其近端为尺骨鹰嘴，远端为尺骨冠突，在骨折复位中，其为重要标志。而冠突本身由尖部、体部、前内侧面、前外侧面及高耸结节组成。高耸结节为内侧副韧带前束的止点[4]。同时，在尺骨近端的外侧存在外侧尺骨副韧带的止点——旋后肌嵴，其为外侧尺骨副韧带的止点。后孟氏骨折及经尺骨近端骨折后脱位的病例中，常合并冠突基底及旋后肌嵴的骨折[5]。
肱桡关节是肘关节的次要稳定结构，但其能传递60%的轴向应力，并提供30%的外翻稳定性[6]。而肱骨小头自肱骨远端向前、向下有30°~45°的前倾，当桡骨头于屈肘位向后脱位时，其与肱骨小头发生撞击，造成桡骨头骨折[7,8]。
上尺桡关节是由桡骨环状关节面与尺骨桡切迹构成。上尺桡关节的稳定性依赖环状韧带、方形韧带及骨间膜共同维持。在前臂旋前时，环状韧带与骨间膜的中央带是主要的稳定结构；而在旋后时，骨间膜的中央带起最主要稳定作用[9]。当孟氏骨折发生时，尺骨骨折出现不同方向的成角，而桡骨头发生相应方向的脱位，而其本质为上尺桡关系的破裂、环状韧带及骨折近端骨间膜的撕裂。
肘关节内、外侧副韧带对肘关节的稳定性有重要作用。内侧副韧带由前、后及横束组成。前束是对抗外翻及后内侧旋转应力的主要结构，其起自肱骨内上髁止于高耸结节，在伸直0°至屈肘85°时，其作用最明显。当发生后孟氏骨折及经尺骨近端骨折后脱位时，一般存在高耸结节骨块[10,11]。外侧副韧带复合体由桡侧副韧带、外侧尺骨侧副韧带及环状韧带组成，其中桡侧副韧带起自肱骨外上髁等长点，止于环状韧带，对抗内翻应力，帮助稳定桡骨头。外侧尺骨副韧带是对抗内翻及后外侧旋转应力的主要结构，起自肱骨外上髁等长点，止于尺骨外侧的旋后肌嵴。在复杂的肘关节骨折脱位中，外侧韧带复合体损伤概率大[12]。
肘关节的稳定性，依赖骨性与韧带结构共同维持，当处理复杂肘关节骨折脱位时，必须明确骨折及韧带损伤情况，进而进行修复或重建，以恢复关节稳定，使其能够早期活动。
经尺骨近端骨折后脱位及后孟氏骨折的损伤机制目前仍存在争议，多被认为是类似于后外侧旋转损伤的机制，即跌倒时手臂伸展同时给予旋转力量与轴向应力共同作用的结果，或对于前臂的直接暴力，而当尺骨骨质强度小于韧带时，造成尺骨干骺端骨折，而非韧带断裂[13]。具体来说，对于经尺骨近端骨折后脱位，轴向暴力首先作用于尺骨，于尺骨薄弱区发生骨折，同时向后成角，冠突与肱骨滑车发生撞击，造成冠突骨折；桡骨头与肱骨小头发生撞击，造成桡骨头骨折，伴随尺骨一同向后脱位。对于后孟氏骨折，存在两种情况：首先尺骨骨折发生在干骺端及远端时，容易造成上尺桡关节脱位；其次当暴力过大时，尺骨近端骨折后暴力并未终止，而是继续作用于尺骨远折端，撞击肱骨，导致桡骨向近端移位，其过程中伴有侧方应力，进而产生环状韧带及近侧骨间膜撕裂，同样易造成上尺桡关节脱位。导致后孟氏骨折的外力较经尺骨近端骨折后脱位更大，损伤更严重。
后孟氏骨折与经尺骨近端骨折后脱位的共同损伤特点：①尺骨近端骨折合并肱桡关节后脱位；②常合并桡骨头骨折及冠突骨折；③多数合并外侧副韧带自肱骨侧撕裂；④偶有肱尺关节脱位。
后孟氏骨折与经尺骨近端骨折后脱位不同点：①后孟氏骨折存在上尺桡关节脱位，包括上尺桡关节单纯脱位（尺骨桡切迹完整，无移位骨折，桡骨头自上尺桡关节内脱出，伴有环状韧带破裂，近端骨间膜损伤，图2A）及尺骨桡切迹破裂脱位（桡骨头自尺骨桡切迹脱出时，尺骨桡切迹粉碎骨块与桡骨共同移位，骨块嵌插于上尺桡间隙内，同时合并环状韧带破裂，近端骨间膜损伤，图2B）；而经尺骨近端骨折后脱位上尺桡关节完整，包括无脱位（尺骨冠突骨折一般为前方骨折，骨折未累及尺骨桡切迹，上尺桡关系紧密，环状韧带完整，骨间膜完整，图2C）及桡骨头伴有完整上尺桡切迹移位（尺骨桡切迹骨折块完整，骨折块大，环状韧带完整，近端骨间膜损伤，图2D）；②后孟氏骨折冠突多为粉碎；而经尺骨近端骨折后脱位，骨块多为完整。
对经尺骨近端骨折后脱位及后孟氏骨折均建议采用手术治疗。手术治疗的关键点为：①恢复尺骨长度及力线；③冠突骨折的解剖复位，尤其是恢复冠突高度，保证肱尺关节的稳定；③桡骨头骨折的复位与固定，当其为粉碎性骨折时，可行关节置换，以恢复肘关节稳定；⑤处理外侧副韧带损伤，对于上尺桡关节分离的后孟氏骨折，一定注意上尺桡关节是否恢复正常的匹配，如仍存在分离，须固定上尺桡关节。
手术以后侧入路为首选，以方便处理绝大多数尺骨骨折、外侧韧带损伤，同时可以利用Kocher的肌腱间隙暴露桡骨头骨折[14]。但对于冠突严重粉碎性骨折，可根据骨折部位，辅助内侧入路或过顶入路[11]。
对于经尺骨近端骨折后脱位及后孟氏骨折均应首先治疗尺骨骨折。一般来说，尺骨骨折需要从远端到近端重建。以尺骨远端正常骨质为标志，使用克氏针将骨折块逐一固定，对较大的骨块，通过顺行拉力螺钉固定。
当处理冠突骨折时应注意，冠突骨折中常存在前方斜形骨块，必须予以复位和稳定，以消除向后成角趋势，防止术后桡骨头再次后脱位[3]。经尺骨近端骨折后脱位的患者冠突骨折块相对完整，采用克氏针及拉力螺钉即可有效复位与固定。而后孟氏骨折，冠突多为粉碎，克氏针及螺钉无法自后方形成有效固定，即使固定也会发生肱尺及肱桡关节再次脱位，故需采用内侧或过顶入路行前方的复位与固定，这一点尤为重要。对于严重粉碎无法重建的冠突，同样可采用内侧或过顶入路，使用自体髂骨或桡骨头进行重建，以恢复冠突高度。
鹰嘴关节面的复位，可利用滑车作为复位模板。重建滑车切迹时，以冠突和鹰嘴之间无关节面的裸区作为复位标志，其重建目的是恢复冠突和鹰嘴的对位及力线。重建滑车切迹后，使用直径为2.0 mm的克氏针打入髓腔临时固定。最后使用后侧解剖型锁定钢板固定。对尺骨滑车及干骺端严重粉碎的病例，无法使用克氏针临时固定，可采用临时牵开器帮助暂时恢复尺骨的长度和力线，最后使用桥接钢板固定[15,16,17]。
在尺骨得到有效固定后，须处理桡骨头骨折。对于完整，简单的Ⅱ型骨折，通常采用微型空心钉固定。对于累及桡骨颈的简单骨折，建议采用微型钢板固定，应将其放置在上尺桡关节外的安全区内。而对于严重粉碎，无法解剖复位并坚强固定或固定后缺损面积过大（达桡骨头关节面的1/4~1/3）的骨折，首选桡骨头置换，而不是将其切除[18,19]。在置换时，需将所有桡骨头骨块取出，拼凑还原，以此为模板测量得出桡骨头的精确尺寸，而桡骨头假体的直径通常是测量直径减去2 mm；桡骨头的高度应与尺骨桡切迹在同一水平，透视下应位于冠突远端1 mm处。置换完成后，活动肘关节，再次确认假体有无过高及过大。
当骨性结构得到解剖复位后，需检查外侧副韧带损伤情况，通常为肱骨外髁等长点上的撕脱，常可以看到深层关节囊上的折叠组织，使用经骨的韧带缝线或缝合锚钉于等长点固定。然后检查尺骨止点，如损伤，则进行修复。
对于后孟氏骨折，应重视前臂横向及纵向稳定性，可通过牵拉桡骨的方法进行判断，如存在不稳定，则可采用直径2.0 mm的克氏针行尺桡骨间的固定，防止术后发生前臂不稳定，导致上下尺桡关节脱位及功能障碍[20,21]。
在完成骨折固定和韧带修复后，应在X线下再次评估肘关节稳定性，以验证肱尺、肱桡及上尺桡关节的稳定性。通常采用伸直及旋后检查肘关节稳定性。如X线检查提示肱尺关节脱位或半脱位，则应考虑使用外固定架固定[22]；如肱桡关节脱位或半脱位，应考虑上尺桡关节不稳定，采用克氏针固定上尺桡关节，并对肘关节外侧软组织进行缝合，最后再次透视确认其稳定性。
虽然文献报道70%~80%的后孟氏骨折术后可获得良好的疗效[18,22,23]，但其列举的病例可能多为经尺骨近端骨折后脱位，因为多数文献并未提及是否存在上尺桡关节脱位，仅有少量病例，在最终复查发现上尺桡关节产生融合造成旋转障碍时，才被提及。后孟氏骨折，伴有上尺桡关节脱位，与经尺骨近端骨折后脱位相比，肘关节存在更严重的不稳定，更多的合并肱尺关节脱位，存在更高的翻修率和并发症，如内固定失效、肘关节不稳定、创伤后关节炎、异位骨化及肘关节僵硬。
总之，后孟氏骨折与经尺骨近端骨折后脱位均为复杂的肘关节骨折脱位。二者在骨性结构及软组织损伤存在相似之处，但又存在不同，其核心为是否存在上尺桡关节脱位。二者在治疗上存在相似之处，治疗时应恢复尺骨骨折的对位、对线，尤其是恢复冠突的高度及稳定；当桡骨头和外侧韧带修复或重建后，应行桡骨横向及纵向稳定性检查，评估骨间膜损伤情况，最后检查肘关节的稳定性。后孟氏骨折常存在前臂不稳定，当尺骨解剖复位后，桡骨头仍存在半脱位或上尺桡关节仍不稳定，应行尺桡骨近端固定，以恢复上尺桡关节稳定。最后需要强调的是，对于肘关节复杂骨折脱位，只有明确诊断，才能进行精准的治疗及评估预后。
