探讨重症监护病房（ICU）护士社会支持、心理韧性及自尊评价与创伤后应激障碍（PTSD）的相关性并分析PTSD的相关危险因素。
采用事件冲击量表（修订版）（IES-R）、社会支持量表（SSRS）、心理弹性量表（CD-RISC）和Rosenberg自尊量表（SES）对来自24省/直辖市的717名ICU护士进行问卷调查。其中男101名，女616名，年龄（30±5）岁。以IES-R≥35定义为PTSD阳性，IES-R<35为阴性将被调查人员分为2组，比较组间差异以进一步探讨PTSD相关影响因素。
717名调查对象中，414名（57.7%）PTSD阳性，303名PTSD阴性。Spearman相关分析发现，IES-R评分与SSRS、CD-RISC及SES评分呈显著负相关（r=-0.275、-0.202、-0.709，均P<0.05）。多因素回归分析提示ICU工作年限是PTSD阳性独立危险因素，SES评分、SSRS评分和健康状况是保护因素。SES自尊评分在SSRS支持评分与IES-R间起部分中介作用，中介效应为51.5%。受试者工作特征曲线（ROC）分析显示，SSRS、CD-RISC、SES评分及PTSD危险得分Logit（P）评估PTSD阳性的ROC下面积分别为0.629、0.604、0.831、0.848。
社会支持、身体健康和自尊水平是PTSD保护性因素，而ICU工作年限是危险因素。SES评分在SSRS支持评分与IES-R间起部分中介作用。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
近十年来，中国重症医学在取得了巨大发展的同时，也面临着新的挑战[1]。其中重症监护病房（ICU）医护人员心理健康问题受到广泛关注。ICU作为一个紧张和繁忙的工作场所，经常出现各种应激事件，如高强度抢救、心肺复苏、患者死亡、医患冲突等。ICU护理人员时常暴露在应激事件之中，已经成为创伤后应激障碍（PTSD）和职业疲匮的高发群体。国外研究报道ICU护士PTSD日益增加，发病率可达29%[2]。PTSD危害已成共识，可严重影响受害者的工作能力，持续时间可达数年之久，具有一定的致残率。其中社会支持、心理韧性及自尊评价等在PTSD的作用受到关注。Mealer等[3]发现在美国心理韧性良好的ICU护士具有更强工作适应能力和较低的PTSD发生率。目前国内尚缺少相关研究，本研究旨在调查社会支持、心理韧性及自尊评价与ICU护士PTSD的关系，并分析潜在危险和保护因素，为ICU护士PTSD防护提供参考。
被调查者要求为ICU执业护理人员，并正在ICU参加工作；调查首先通过中华护理学会2015至2018年度ICU专科护士培训班微信群进行调查问卷发放（链接https://www.wjx.cn/jq/34437962.aspx），有效保证参加调查者是ICU职业护理人员；征得同意参加调查后，微信链接的方式向被调查人员发放问卷，调查员再次确认被调查者是在职ICU护士，并向被调查者说明调查目的和意义，请调查对象独立填写后提交；采用便利性调查的原则，实施问卷调查时间控制，在2019年1至3月完成调查为有效问卷而纳入研究。本调查不涉及医学伦理问题，参与调查者个人信息保密。本研究发放问卷后共有1 490人次浏览，最终有效问卷717份。调查问卷设计为完整应答后方可提交以保证数据完整。
本研究采用网络问卷调查方式收集资料，研究者参考相关文献并结合自行设计，问卷经中国科学院心理研究所心理健康重点实验室专家讨论和审阅，以期能有效反映ICU护理人员PTSD水平和揭示潜在影响因素。本研究所用中文相关量表均为国内经过研究验证的心理调查量表，具有较高信度和效度。参考黄国平等[4]研究，事件冲击量表修订版（IES-R）评分≥35分定义为PTSD阳性，IES-R<35为PTSD阴性。
具体问卷内容包括5部分：（1）一般资料：包括性别、年龄、职称（护士=1，护师=2，主管护师=3，副主任护师=4，主任护师=5）、ICU工作年限、文化程度（中专=1，大专=2，本科=3，硕士=4，博士=5）、身体健康状况（很差=1，较差=2，一般=3，良好=4，非常好=5，根据平常身体情况，进行主观评价）等。（2）IES-R中文版[5]：作为国际通用的测量创伤后反应的工具，该问卷用于测量遭受某种创伤性事件后的心理应激反应。主要包括闯入性体验、回避性和高警觉3个分量表，共22个条目，每个条目计分方法为：0=一点没有，1=很少出现，2=有时出现，3=常常出现，4=总是出现。总分0~88分，得分越高表明症状越严重。IES-R中文版的重测信度为0.86，其内部一致性Cronbach α系数为0.96[4]。（3）心理弹性量表中文版（CD-RISC）[6]，由25条项目组成，中文版保留原有的25个条目，将5个维度调整合并后，缩减为坚韧、自强、乐观3个维度。量表采用5级评分制，满分100分，分数越高说明韧性水平越高。中文版CD-RISC的信效度良好，其Cronbach α系数为0.91。（4）采用肖水源（1994）编制的社会支持评定量表（SSRS）中文版[7]，该量表由10个条目组成，包括客观支持（3条）、主观支持（4条）和社会支持利用度（3条）等3个维度，其Cronbach α系数为0.92。（5）Rosenberg自尊量表（SES）中文版[8]：SES用以评定个体关于自我价值和自我接纳的总体感受。分四级评分，1=非常符合，2=符合，3=不符合，4=很不符合。总分范围是10~40分，分值越高，自尊程度越高。其Cronbach α系数为0.848[9]。
数据采用SPSS 19.0软件进行处理和分析。使用频数、百分比描述一般资料特征，计量参数使用中位数（上下四分位数）或
±s表示；用Mann-Whitney U两个独立样本的非参数检验。计数资料采用χ2检验。二元变量的相关分析采用Spearman相关系数分析。对不同参数，绘制其预测PTSD阳性的受试者工作特征曲线（ROC）。应用二元Logistic回归模型分析PTSD阳性保护因素和危险因素，并建构PTSD危险评分方程。应用分层回归程序检验变量之间的中介效应[10]。以P<0.05为差异有统计学意义。
共717份调查符合标准，其中男101名，女616名，年龄20~55岁，平均（30±5）岁。文化程度：中专10名（1.4%），大专168名（23.4%），本科516名（72.0%），研究生23名（3.2%）；分布于全国24个省市自治区和直辖市；职称：护士171名（23.8%），护师380名（53.0%），主管护师151名（21.1%），副主任护师14名（2.0%），主任护师1名（0.1%）。ICU工作年限为0~29（5.9±4.5）年。健康状况：很差4名（0.6%），较差90名（12.6%），一般361名（50.3%），良好241名（33.6%），非常好21名（2.9%）。
Spearman相关分析发现，IES-R评分与SSRS评分、CD-RISC评分及SES呈显著负相关（r=-0.275、-0.202、-0.709，均P<0.05）。IES-R评分作为因变量，与CD-RISC、SSRS及SES评分分别作为自变量，线性回归散点图见图1。IES-R评分与年龄、ICU工作年限呈正相关（r=0.088、0.078，均P<0.05）。
注：IES-R为事件冲击量表；SES为Rosenberg自尊量表；CD-RISC为心理弹性量表；SSRS为社会支持评定量表
PTSD阳性414例（57.7%），PTSD阴性303例，两组一般资料见表1。PTSD阳性组IES-R评分显著高于PTSD阴性组，而CD-RISC、SSRS和SES评分显著低于PTSD阴性组（Z=-22.901、-4.766、-5.930、-15.214，均P<0.05）。此外，PTSD阳性组较阴性组具有较高女性比例、较高的年龄、较短的工作年限、较差的健康水平（表1）。
创伤后应激障碍（PTSD）阳性组和阴性组一般资料比较[中位数（上下四分位数）或
±s
创伤后应激障碍（PTSD）阳性组和阴性组一般资料比较[中位数（上下四分位数）或±s
| 项目 | 阳性组 | 阴性组 | χ2/Z值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 414 | 303 | ||||
| 男/女（例) | 49/365 | 52/251 | 4.101 | 0.043 | ||
| 年龄（岁） | 30(27,33) | 29(26,32) | -2.395 | 0.017 | ||
| 工作年限（年） | 5(2,8) | 5(3,9) | -2.567 | 0.010 | ||
| 文化程度（分） | 3(2,3) | 3(2,3) | -1.494 | 0.135 | ||
| 职称（分） | 2(1,2) | 2(1,2) | -1.877 | 0.061 | ||
| 收入水平（分） | 4(3,5) | 4(3,5) | -0.649 | 0.516 | ||
| 健康水平（分） | 3(3,4) | 3(3,4) | -7.010 | <0.001 | ||
| IES-R评分 | 48±10 | 22±9 | -22.901 | <0.001 | ||
| 回避 | 17±4 | 9±4 | -21.289 | <0.001 | ||
| 侵袭 | 18±4 | 8±3 | -22.022 | <0.001 | ||
| 高唤醒 | 13±3 | 6±3 | -21.470 | <0.001 | ||
| CD-RISC评分 | 54±14 | 59±19 | -4.766 | <0.001 | ||
| 坚韧 | 27±8 | 30±10 | -4.043 | <0.001 | ||
| 力量 | 18±5 | 20±6 | -5.996 | <0.001 | ||
| 乐观 | 8±2 | 9±3 | -3.047 | 0.002 | ||
| SSRS评分 | 20±4 | 22±4 | -5.930 | <0.001 | ||
| 客观支持 | 7±3 | 8±3 | -4.845 | <0.001 | ||
| 主观支持 | 10±2 | 11±3 | -5.085 | <0.001 | ||
| 支持利用度 | 7±2 | 8±2 | -4.272 | <0.001 | ||
| SES评分 | 27±3 | 32±4 | -15.214 | <0.001 | ||
注：IES-R为事件冲击量表；CD-RISC为心理弹性量表；SSRS为社会支持评定量表；SES为Rosenberg自尊量表（下表同）
以PTSD阳性及PTSD阴性为二元分类因变量，性别、年龄、ICU工作年限、文化程度、职称、健康状况及SSRS、CD-RISC和SES评分共9个参数作为协变量，构建二元回归模型（表2）。应用后进式Logistic多因素局部回归筛查出SES评分、健康状况和SSRS评分是PTSD保护因素，而ICU工作年限是危险因素，具有统计学意义。后进式Logistic回归方程：PTSD危险评分Logit（P）=14.504-0.416×健康状况评分-0.061×SSRS评分-0.398×SES评分+0.045×ICU工作年限。
创伤后应激障碍（PTSD）阳性和阴性二元逻辑回归模型
创伤后应激障碍（PTSD）阳性和阴性二元逻辑回归模型
| 项目 | β值 | Wald值 | P值 | Exp(B) | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别（女%) | 0.278 | 1.006 | 0.316 | 1.321 | 0.767~2.277 |
| 年龄 | 0.002 | 0.003 | 0.954 | 1.002 | 0.932~1.078 |
| CD-RISC评分 | -0.009 | 1.747 | 0.186 | 0.991 | 0.977~1.005 |
| 文化程度 | 0.239 | 1.375 | 0.241 | 1.270 | 0.852~1.894 |
| 职称 | 0.054 | 0.063 | 0.802 | 1.056 | 0.691~1.614 |
| ICU工作年限 | 0.045 | 4.355 | 0.037 | 1.046 | 1.003~1.091 |
| 健康水平 | -0.416 | 8.610 | 0.003 | 0.660 | 0.500~0.871 |
| SSRS评分 | -0.061 | 12.439 | <0.001 | 0.941 | 0.910~0.973 |
| SES评分 | -0.398 | 132.738 | <0.001 | 0.671 | 0.627~0.718 |
为检验SSRS评分与IES-R的关系是否以SES评分为中介，使用程序检验中介效应：第1步，检验c，即自变量（X）对因变量（Y）的效果是否显著。第2步，检验a，即自变量（X）对中介变量（M）的影响；检验b，即中介变量（M）对因变量（Y）的影响。第3步，检验c′，即考虑中介变量（M）后，自变量（X）对因变量（Y）的影响；若插入了中介变量（M）后，自变量（X）对因变量（Y）的预测仍显著为部分中介效应；如插入中介变量后（M），之前显著的回归系数变得不显著，此时为完全中介效应。本研究以IES-R为因变量，SES为中介变量，SSRS为自变量进行中介效应检验（表3）。表3提示每一步回归系数都显著，因此SES评分在SSRS和IES-R评分的关系中起部分中介作用，其中介效应占总效应百分比为0.204（-0.714）/（-0.283）=51.5%。
SES评分在SSRS评分与IES-R评分关系中的中介效应检验
SES评分在SSRS评分与IES-R评分关系中的中介效应检验
| 步骤 | 标准化回归方程 | R2 | B值 | SE | β值 | t值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 第一步 | Y=-0.283X | 0.080 | -0.726 | 0.092 | -0.283 | -7.883 |
| 第二步 | M=0.204X | 0.042 | 0.144 | 0.026 | 0.204 | 5.568 |
| 第三步 | Y=-0.714M+(-0.137X) | 0.569 | -2.589 | 0.091 | -0.714 | -28.455 |
| -0.352 | 0.064 | -0.137 | -5.465 |
通过应用SSRS、CD-RISC及SES评分对PTSD阳性评估的价值；ROC曲线分析显示，SSRS、CD-RISC、SES评分阳性的ROC下面积分别为0.630、0.600、0.830。SSRS评分<30.5分预测PTSD阳性其灵敏度为29.0%，特异度为85.5%；SES评分<28.5分预测PTSD阳性灵敏度为70.5%，特异度为80.2%；PTSD危险得分Logit（P）评估PTSD阳性的ROC下面积可增加到0.85，以PTSD危险得分Logit（P）>0.17分来预测PTSD阳性，其灵敏度为97.6%，特异度为29.4%。
PTSD为常因受到重大灾难或创伤性事件导致延迟出现和长期持续存在的心理健康障碍。最早主要用来描述各类创伤性战争经历后的心理健康障碍，也称为"战争疲劳"。后来发现自然灾害、应激事件、职业应激等因素也是PTSD的重要原因，如汶川地震伤员、救灾医务人员、军事科技人员及农民工等[11,12,13]。其中医务人员职业倦怠和PTSD发病率日益升高，崔妫等[14]发现医生群体的职业倦怠现象较为普遍。医务人员离职率较高、职业满意度较低已成为社会关注的焦点。PTSD是职业倦怠的重要诱因之一，探索医务人员PTSD相关影响因素具有重要价值。而ICU护士作为医务人员中PTSD的高发人群，更值得关注与重视。
本研究发现ICU护士群体是PTSD高危人群，PTSD筛查阳性高达57.7%，处于事件高应激水平，需要心理健康干预或支持。张克让等[15]应用IES-R筛查PTSD，发生SARS患者PTSD阳性率达55.1%。应用IES-R事件冲击评分筛查PTSD高危患者已被广泛接受，目前研究多应用IES-R>35分作为筛查PTSD阳性的参考标准[4]。本研究建立二元多因素回归模型，构建关于ICU护士的PTSD危险评分回归方程，从不同的维度提高PTSD高危人群的识别能力，PTSD危险评分方程可为医院人力部门遴选ICU护士人员。另一方面，本研究建立PTSD阳性相关变量的ROC相关预测阈值，例如，SES评分<28.5分预测PTSD阳性灵敏度为70.5%，特异度为80.2%，当SES评分<28.5分则提示有必要通过提高自尊预防PTSD。本研究有助于在不同维度（心理韧性、社会支持、自尊水平）进行针对性干预治疗，并为PTSD防治提供重要参考。
心理韧性是指人的心理功能及其发展并未受到严重压力/逆境的损伤性影响的心理发展现象[16]。Mealer等[17]报告ICU护士心理韧性评分高者不易患PTSD，该研究团队进一步发现实施为期12周的多维度心理韧性培训可显著降低ICU护士PTSD的症状。本研究亦发现PTSD应激程度与心理韧性呈显著负相关。有学者通过正念训练提高心理韧性水平，正念对PTSD的防治价值需要研究进一步验证[18]。此外，本研究多因素二元回归分析发现社会支持及自尊也是PTSD发生的独立保护性因素。本研究分层回归中介效应分析提示，SSRS社会支持可直接影响PTSD水平（IES-R评分），还可通过SES自尊水平间接影响PTSD水平，SES自尊水平起到部分中介作用。在地震灾害和急诊医务人员中，研究发现高社会支持和高自尊者PTSD发生率低，社会支持通过增强自尊降低PTSD的发生，存在自尊水平中介效应，和本研究结果一致[19]。
此外，本研究发现ICU工作年限是PTSD的独立危险因素，一方面可能与创伤性事件的累积性暴露和个体缺乏相应的调节和应对有关；另一方面，护理群体的职业生涯规划不够清晰可能导致自尊降低，本研究提示临床管理者需要加强心理引导和干预。栾志燕[20]亦发现工作年限对ICU护士PTSD水平有显著影响，工作短于1年的护士其PTSD发生率显著高于工作3~5年的护士。
本研究主要存在以下不足：（1）样本量仍偏少，可能出现Ⅰ类错误；（2）开放式问卷，可能受到应答者选择性、地区等偏移，但调查群体主要选择ICU护士，对调查对象职业进行严格把控，具有可比性；（3）本研究调查抽样主要集中在中华护理ICU专科护理培训班学员，调查对象多为科室业务骨干，承担工作繁重，应激水平可能更为严重，PTSD筛查阳性率可能更高。此外，需要指出的是，PTSD诊断需要多为临床精神科医生实施，强调临床诊断，IES-R问卷主要作为PTSD筛查。
所有作者均声明不存在利益冲突
