调查日常生活活动能力(ADL)量表在临床工作中的应用情况，有针对性地制定改进管理措施，促进分级护理制度的落实。
2012年7月对74例内科病区住院患者进行ADL评估量表使用情况调查，针对存在问题，制定改进方案并实施；2012年12月再次对82例患者进行ADL评估质量检查，比较改进效果。
改进前护士对患者控制大便、控制小便和如厕的评估准确性均低于50%，改进后护士评估的准确性分别达到93.9%，96.3%，91.5%，差异有统计学意义(χ2值分别为75.15，91.66，63.54；P<0.01)。
充分培训，合理使用护士人力，发挥高年资护士和护士长的监管、指导作用，能提高护士使用ADL评估量表的依从性和评估的准确性、及时性，从而有效落实分级护理制度，提高基础护理质量。
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满足患者合理需求，为患者提供个性化的护理服务，是提高患者满意度的重要举措，而有效落实分级护理制度是实施优质护理的根本保障。护士对患者的自理能力评估(Barthel指数)为目前临床应用最广、研究最多的一种日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)评定方法[1]，有助于护士对患者依赖状况和病情变化进行预测分析，并据此为患者提供相应护理帮助和照顾。2012年1月河北省保定市第二中心医院开始在全院临床科室推行使用ADL评估量表，制定相应的护理服务内容，极大地促进了优质护理服务的深入开展。本研究针对内科病区ADL评估量表使用情况进行了调查与分析，现报道如下。
2012年7—12月采用便利抽样法选择我院神经内科、消化内科、血液肾病科、肿瘤内科、呼吸内科、心内1科、心内2科7个内科病区的患者进行ADL评估量表使用情况调查。纳入标准：新入院患者；行介入手术后患者；住院>7 d，有病情变化的患者。排除标准：神志不清；合并严重影响日常生活能力的疾病，如失明、精神病、骨折、风湿类疾病及心功能不全3级以上；合并其他严重疾病，如老年痴呆、癌症、肾衰竭，或极度衰弱者。共纳入住院患者156例，男69例，女87例，年龄47～72岁，住院时间1～12 d。其中2012年7月调查患者74例，2012年12月调查患者82例。参与ADL量表评估的护士共53名，均为女性，年龄21～33岁；学历：大专48人，本科5人；护士层级分布：N0级9人，N1级16人，N2级18人，N3级10人。
2012年1月在全院临床科室推行使用ADL评估量表，使用前由护理部对护士长进行集中培训，护士长负责培训本科室护士。2012年7月第1次进行ADL评估量表使用情况调查时，由于培训不充分、护士长理解偏差、年轻护士缺乏对患者的整体评估能力等原因，导致评估不准确和评估不及时的现象严重，影响了评估量表的使用效果。通过实施一系列的管理措施改进，2012年12月再次进行抽查。具体改进措施如下：(1)加强培训，明确目的，提高认识。护理部再次在全院范围内培训ADL评估量表的使用方法，明确使用ADL量表是为了更好地落实分级护理制度；通过临床使用中存在问题结合患者具体情况详细讲解每个项目的评估方法，提高护士的感性认识，纠正护士的理解偏差；强调护士评估时要关注患者整体情况，结合专科疾病护理常规，认真评估每项分值，提高评估准确率。(2)细化工作流程，明确工作职责。护理部将ADL评估纳入责任护士工作流程，规定新入院、手术或病情发生变化的患者均由责任护士进行ADL评分，每日晨间床头交接班时及下午下班前，责任组长对分管床位的患者进行重新评估，及时纠正责任护士评分的偏差，根据得分确定患者自理能力，指导责任护士按照患者的个体需要正确实施基础护理[2]。(3)强化护士长的管理职能。护士长每天进行随机抽查，汇总责任组长发现的问题，结合病例及时进行点评，促使护士全面掌握评估标准，确保基础护理措施落实到位，有效提高基础护理工作质量。
比较改进管理措施实施前后内科病区ADL评估质量和不同层级护士评估准确性。由护理部副主任1名，内科科护士长1名，病区护士长2名组成检查小组，采用自行设计的ADL评估质量检查表，进行新入院、发生病情变化及行介入手术后患者ADL量表评估的准确性和及时性检查，另设评估护士信息栏，注明护士层级。检查时由小组成员进行统一评判，根据检查结果分别计算评估的准确性和及时性。如因病情原因护士对患者进行2次以上评估，则对几次评估结果一并检查，累计计算。(1)评估准确性：分合格和不合格，评估准确为合格，即评估分值与患者病情相符。我院护理部将Barthel指数和医生的病情评估相结合，将护理级别划分为"三级五等"[3]：生活完全自理，100分，属于ⅡB级或Ⅲ级；日常生活需要很大帮助或部分帮助，41～99分，属于ⅠB级或ⅡA级；日常生活极度依赖或完全依赖，0～40分，属于特级或ⅠA级。(2)评估及时性：分合格和不合格，评估及时为合格，即护士按相关规定及时进行评估。护理部规定在患者新入院、手术后或病情发生变化时随时进行动态评估，新入院患者要求入院6 h内(本班内完成)完成评估，其余情况要求即时完成，最长不超过2 h。2012年7—12月，检查小组采取床边检查的方式，结合患者实际情况分别对ADL评估表中10个项目的评估准确性和及时性进行判断，必要时查阅病历或询问主治医生后，由检查组4人共同判定。
数据应用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
见表1。从表1可以看出，改进后ADL量表中的各项评估的准确性均有提高，与改进前比较差异有统计学意义(P<0.01)。
实施改进管理措施前后护士对患者ADL量表评估准确性比较
实施改进管理措施前后护士对患者ADL量表评估准确性比较
| 组别 | 例数 | 进食 | 洗澡 | 修饰 | 穿衣 | 进控制大便 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 百分率(%) | 例数 | 百分率(%) | 例数 | 百分率(%) | 例数 | 百分率(%) | 例数 | 百分率(%) | ||
| 改进前 | 74 | 47 | 63.5 | 45 | 60.8 | 49 | 66.2 | 56 | 75.7 | 31 | 41.9 |
| 改进后 | 82 | 79 | 96.3 | 75 | 91.5 | 73 | 89.0 | 75 | 91.5 | 77 | 93.9 |
| χ2值 | 43.91 | 33.04 | 20.35 | 45.18 | 75.15 | ||||||
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||||||
| 组别 | 例数 | 控制小便 | 如厕 | 床椅转移 | 平地行走 | 上下楼梯 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 百分率(%) | 例数 | 百分率(%) | 例数 | 百分率(%) | 例数 | 百分率(%) | 例数 | 百分率(%) | ||
| 改进前 | 74 | 30 | 40.5 | 33 | 44.6 | 50 | 67.6 | 53 | 71.6 | 52 | 70.3 |
| 改进后 | 82 | 79 | 96.3 | 75 | 91.5 | 77 | 93.9 | 73 | 89.0 | 79 | 96.3 |
| χ2值 | 91.66 | 63.54 | 28.49 | 11.74 | 34.92 | ||||||
| P值 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | ||||||
见表2。由表2可见，改进后新入院和有病情变化患者的评估及时性与改进前比较差异有统计学意义(P<0.01)，介入手术后的评估及时性差异无统计学意义(P>0.05)。
实施改进管理措施前后护士对患者ADL量表评估及时性比较
实施改进管理措施前后护士对患者ADL量表评估及时性比较
| 组别 | 例数 | 新入院 | 介入手术后 | 病情变化时 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 合格例数 | 百分率(%) | 例数 | 合格例数 | 百分率(%) | 例数 | 合格例数 | 百分率(%) | ||
| 改进前 | 74 | 22 | 18 | 81.8 | 17 | 11 | 64.7 | 35 | 23 | 65.7 |
| 改进后 | 82 | 23 | 23 | 100.0 | 21 | 19 | 90.5 | 38 | 33 | 86.8 |
| χ2值 | 4.590 | 3.754 | 4.552 | |||||||
| P值 | 0.032 | 0.053 | 0.033 | |||||||
见表3。N0和N3级护士评估准确性在改进前后差异无统计学意义(P>0.05)，N1和N2级护士评估准确性改进前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。
改进前后不同层级护士对ADL量表评估准确性的比较
改进前后不同层级护士对ADL量表评估准确性的比较
| 组别 | 例数 | N0护士(n＝9) | N1护士(n＝16) | N2护士(n＝18) | N3护士(n＝10) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 合格例数 | 百分率(%) | 例数 | 合格例数 | 百分率(%) | 例数 | 合格例数 | 百分率(%) | 例数 | 合格例数 | 百分率(%) | ||
| 改进前 | 74 | 12 | 5 | 41.7 | 19 | 11 | 57.9 | 21 | 13 | 61.9 | 22 | 16 | 72.7 |
| 改进后 | 82 | 11 | 8 | 72.7 | 21 | 18 | 85.7 | 26 | 23 | 88.5 | 24 | 22 | 91.7 |
| χ2值 | 2.252 | 3.872 | 11.937 | 2.866 | |||||||||
| P值 | 0.133 | 0.049 | 0.001 | 0.090 | |||||||||
护士对ADL评估量表使用方法掌握不足及护士长的日常督导不到位直接影响了评估的准确性和及时性。表1可以看出，改进前评估的准确性低于改进后。改进前控制大便、控制小便和如厕的评估准确性均低于50%，穿衣项评估的准确性最高，仅为76.4%。表2可以看出，改进前后护士评估的及时性提高，说明改进后护士评估的依从性和评估时机的把握均有提升。分析原因主要是在使用量表前的培训和使用中的督导不到位，护士没有完全理解和掌握量表的使用方法，对评估标准的理解存在偏差。有的护士将大、小便控制与用厕概念混淆，以致评估结果不正确；或是患者本身不存在肢体活动障碍，只是因为病情不允许活动，护士自认为患者不存在生活依赖而导致评估分值过高等。一部分护士长和护士没有理解量表使用目的，认为日常工作与评估没有直接关系，评估的依从性差。因此，使用前的培训和宣传十分重要，必要时应反复培训并进行考核，发挥护士长的关键环节作用，加强日常的督导和检查。
不同年资护士评估的准确性有差异。表3显示，N0和N3级护士评估准确性在改进前后差异无统计学意义(P>0.05)，N1和N2级护士评估准确性在改进前后差异有统计学意义(P<0.05)。N0护士因为工作时间短，临床经验欠缺和专科知识储备不足；N1和N2级护士经过2～5年的临床培养，具有一定的专科能力，因此改进幅度较高；N3护士改进前后评估准确性均较高，但差异无统计学意义(P>0.05)。通过表3还看出，改进前后N0和N1级护士评估的准确性均较N2、N3级护士低，进一步说明护士的专科知识和临床经验与评估水平有直接的相关性。因此，应根据护士层级合理使用人力资源，明确职责，对应能级，充分发挥上级护士的指导和带动作用。
落实分级护理是提高基础护理质量和患者满意度的有力保证[4]，多年来等级护理都是医生根据患者病情以医嘱的形式下达，护理级别与患者实际护理要求不匹配的情况经常存在[5]。ADL可以评定患者功能的高低和疾病的程度，有助于护士对患者依赖情况和病情变化进行分析。医护合作共同决策分级护理，医生决定病情观察频数，护士根据ADL评分结果决定生活护理级别[3]，使护理更具有针对性和人性化，为优质护理服务的深入推进打下坚实基础。
