探讨客观结构化临床考试(OSCE)在《护理综合技能与临床思维》课程考核中的应用及评价。
构建《护理综合技能与临床思维》课程OSCE考核方案，应用于214名高职护生，采用问卷调查的方式测试学生评判性思维能力及对考核的评价，并比较护生对OSCE考核与传统单项考核评价的差异。
在OSCE各考站中，操作技能站得分最高为(92.14±6.14)分，案例分析站最低为(72.71±10.12)分，4个OSCE考站成绩总体差异有统计学意义(F＝261.171，P<0.05)。护生评判性思维能力总分为(263.85±22.71)分，未达到正性。高职护生对OSCE考核方式的总体评价满意度为88.26%，高于传统考核方式(85.45%)，OSCE考核模式与传统单项考核模式的评价得分差异有统计学意义(t＝－3.995，P<0.05)。
OSCE考核方式能客观反映高职护生临床能力的薄弱点，学生对该考核模式认可度高，可为高校护理教育教学评价的进一步完善提供借鉴。
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客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)，是1975年由英国Dundee大学的Harden等人建立的一种考核框架[1]，它由一系列贴近临床真实工作任务的考站组成，受试者在规定时间内依次通过各个考站，接受多个维度的测评，获得测试成绩。研究者们认为它能客观全面地评价医学生的临床能力。1996年李秀琦等[2]首次将OSCE引入到我国护理领域，随后在护理教学评价方面广泛应用。相较于传统的单项技能操作考核，OSCE的实施难度较大、耗费时间长，需要护生在考核前必须已掌握基本的健康评估、护理程序、护理基础知识及操作技能。文献回顾发现，前期的研究多面向毕业前的本科护生[3,4,5]，研究对象也限制在百人以下。浙江医学高等专科学校护理系针对"3＋2"对口高职护生在中专时已学习过相关护理知识及技能，且经过了1年的临床实习，具备一定健康教育与沟通能力的特点，优化整合基础护理、内外妇儿护理课程内容，开设了《护理综合技能与临床思维》课程。考虑到2013级高职护生人数较多及参与考核的教师人力不足等问题，在课程结束后，应用简化OSCE考核方式对学生进行了考核评价，取得了一定效果，现报道如下。
采用目的抽样法，于2014年6月选择我校护理专业2013级"3＋2"高职214名学生为研究对象。纳入标准：我校2013级护理专业高职护生；能够理解量表内容；愿意接受本次调查者。排除标准：护理专业普高专科生；拒绝参与本次调查者。对实施客观结构化临床考试期间符合纳入标准的护生均实施调查。214名参与考核及评价的护生均为女生，年龄19～21岁，平均(20.31±0.65)岁。
(1)OSCE考站设计：根据国家教育部、卫生部《三年制高等职业教育护理专业领域技能型紧缺人才培养指导方案》[6]中对中国护士职业岗位能力的界定，结合我校高职护理培养目标和专业调研的数据资料，由我系双师型护理教师和临床护理专家组成的课程小组共同拟定本次简化OSCE的考站设计。小组通过查阅文献[7]，汲取临床案例汇编成"病例超市"。根据国家卫生部及浙江省护理中心的操作指导文件制定操作考核标准。基础理论试题则来源于课程试题库。教师标准化患者由护理系新教师和来我系进修的外校护理教师，经过培训后担任。监考考官为具有丰富教学经验和临床实践经验的双师素质教师担任。考试场地设在我校中央财政支持的模拟医院仿真化实训基地，保证考试的场所和设施符合临床工作实际。(2)OSCE考站组成：本次考核由4个考站组成，①第一站：护理评估站(10 min)，主要用于考核护生的健康评估、健康教育及与教师标准化患者(Teacher as Standardized Patient，TSP)的沟通能力。考生根据所给病例，对TSP进行护理评估，健康教育及人文沟通的考核穿插于考核始终。②第二站：操作技能站(15 min)，主要考核护生基本操作技能及在技能操作过程中与TSP的沟通能力。考生根据第一站所给病例中患者所需要执行的医嘱进行护理操作。③第三站：基础知识站(20 min)，主要考核护生对护理基本知识的掌握情况。考生书面回答一系列基础理论选择题。④第四站：案例分析站(20 min)，主要考核护生的评判性思维能力及临床应急处置能力。要求考生针对2个综合病例作出书面回答，除提出护理诊断和护理措施外，还要对病情变化作出正确分析与处理。(3)OSCE考核实施及质量控制：考前1个月对考生进行统一培训和宣传，说明考试的形式及流程，使学生熟悉考试要求及评分标准。考试现场设有候考区和考试区两大区域，候考区供考前学生休息等候用，考试区各考站分开设置，考场外贴有明确标识。两个区域均有志愿者进行管理和引导，保证考试规范有序进行。
包括评判性思维问卷及考核方式评价问卷。(1)评判性思维问卷：采用彭美慈等[8]修订的中文版评判性思维能力测量表(CTDI-CV)。量表共70个条目，包含7个亚类，每个亚类10个条目。总分分值范围为70～420分，≥280分表明有正性的评判性思维能力；各亚类分值范围为10～60分，≥40分可认为有正性表现。(2)考核方式评价问卷：由考核小组自行设计，共17个条目，按Likert 5级计分法，分为"非常同意""同意""不一定""不同意""非常不同意"，分别赋值为5～1分，由学生分别对OSCE考核方式和以往传统单项考核方式作出评价，得分越高表示认同度越高。正式调查前，对问卷实施预调查，共调查护生60人，通过预调查，得出问卷的Cronbach′s α系数为0.819。同时，邀请5名护理教育领域专家对问卷进行内容效度测评，得出问卷总内容效度指数S-CVI为0.991，提示问卷具有较高的内部一致性。
采用自填式问卷调查法，于2014年6—7月发放问卷，使用统一指导语，调查前向护生告知本次调查的目的和所要收集的资料内容，明确问卷填写方法及注意事项，集中发放，当场回收。本次调查共发放评判性思维问卷和考核方式评价问卷各214份，其中评判性思维问卷回收有效问卷209份，有效回收率为97.7%；考核方式评价问卷回收有效问卷213份，有效回收率99.5%。
用SPSS 20.0软件进行数据录入和分析。计量资料描述用均数±标准差(
±s)表示，各考站间成绩比较用方差分析，进一步两两比较用LSD法和SNK法；两种考核方式的评价比较采用两独立样本t检验。计数资料采用率(%)进行描述。P<0.05为差异有统计学意义。
见表1。在OSCE各考站中，操作技能站得分最高，案例分析站最低。方差分析结果显示，4个考站的护生得分差异有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较得出，除第1站与第3站差异无统计学意义(P>0.05)，其它各站间差异均有统计学意义(P<0.05)。
2013级高职护生OSCE各考站成绩比较(分，
±s)
2013级高职护生OSCE各考站成绩比较(分，±s)
| 考站 | 人数 | 得分 |
|---|---|---|
| 第1站 | 214 | 86.49±10.68 |
| 第2站 | 214 | 92.14±6.14 |
| 第3站 | 214 | 84.81±7.76 |
| 第4站 | 214 | 72.71±10.12 |
注：各考站成绩比较F＝261.171，P<0.001；两两比较，第1站与第3站比较，P＝0.064；其他各站间两两比较均P<0.001
见表2。护生的评判性思维总得分为(263.85±22.71)分，5个维度得分未达到正性(<40分)。
209名护生评判性思维能力得分情况(分，
±s)
209名护生评判性思维能力得分情况(分，±s)
| 项目 | 得分 |
|---|---|
| 求知欲 | 41.34±5.34 |
| 评判性思维的自信心 | 40.41±4.01 |
| 分析能力 | 39.98±5.16 |
| 开放思想 | 37.10±4.71 |
| 系统化能力 | 36.25±4.47 |
| 认知成熟度 | 35.01±7.18 |
| 寻找真相 | 33.57±6.20 |
| 总分 | 263.85±22.71 |
88.26%的学生认为本次OSCE考站和考核方式设计合理，高于传统考核方式(85.45%)。80.28%的学生认为考核时间安排合理，81.69%的学生认为考核内容完整。77.46%的学生认为考核结果客观和公平，82.16%的学生认为能反映个人综合能力，76.06%的学生认为这种形式的考核能帮助其向临床角色转换。另外，79.34%的学生认为考核时存在较大压力，比传统考核压力大；84.51%的学生赞同继续完善和推广该考核模式。
见表3。结果显示，两种考核方式的得分差异有统计学意义(P<0.05)。
OSCE考核与传统单项考核评价的比较(分，
±s)
OSCE考核与传统单项考核评价的比较(分，±s)
| 考核方式 | 人数 | 得分 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 传统单项考核 | 213 | 3.79±0.47 | －3.995 | <0.001 |
| OSCE考核 | 213 | 3.98±0.51 |
OSCE能较客观反映高职护生综合能力的薄弱点：本研究结果显示，高职护生在4个考站的平均成绩总体差异有统计学意义(P<0.01)。本研究中，护生在第二站(操作技能站)得分最高，提示护生对基本技能操作掌握情况最好，这与中等职业学校着力提高护生"操作技能"的人才培养目标相一致[9]。究其原因，护生在3年中专学习期间，护理操作技能得到反复强化训练，每个操作都要进行过关考试，升入高职院校前还要进行操作遴选考试，成绩排名直接影响升学。而这些操作考核标准基本恒定，学生更容易得到高分。护理评估考核成绩仅次于技能操作站，该站主要考核的是健康评估、沟通交流能力，要针对具体"患者"的特点，运用恰当的沟通语言，进行有针对性的护理评估，具有一定的灵活性和难度。这一站学生成绩尚可的原因是，我系部分课程教学单元引入了以项目导向、任务驱动的情景模拟教学，学生在完成仿真的工作任务中学习，健康评估和沟通能力有所提高，另外学生中专临床实习经历也有助于沟通能力的培养。最后，值得注意的是，第四站案例分析站成绩最低，为(72.71±10.12)分，这与吕利明[4]的研究显示的本科生病例分析考站得分最低结果一致。通过深入访谈获知，由于该站侧重于考核对病情发展变化作出分析的能力，而高职护生在中专阶段主要攻克以客观选择题为主要题型的护士执业资格考试题目，而对案例等的主观开放性题目的分析能力较为薄弱，提示应进一步加强相关分析能力的教育教学。
参与OSCE考核高职护生的评判性思维能力：本研究结果显示，高职护生评判性思维能力总分为(263.85±22.71)分，低于正性最低分280分，而各亚类得分除求知欲和评判性思维的自信心略高于正性最低分40分外，其余亚类均在40分以下，不具备正性表现。这与我校2011年实施的一项1 165人的大样本调查得出的结果一致[10]，反映出高职护生开放性地寻求证据，进而系统地分析问题、解决问题的综合思维能力较薄弱。提示在护理课程的教学中应该更多地融入培养护生临床评判性思维方面的训练，拓展学生思维的主动性和积极性，例如进一步增加仿真工作任务为驱动的教学单元设计，并安排一系列病情变化，让学生在运用护理程序，完成工作任务的同时，更多融入主动思维和评判性思维的锻炼[11]。
高职护生对本次OSCE的主观评价：OSCE考核方式自引入医学教育领域以来，一方面因其能客观、全面地反映学生的综合能力和素质而受到推崇，另一方面，其复杂的考核流程，较长的考核时间以及标准化患者的选拔和培训等环节增加了时间、经济等多方面成本，使其推广应用受到限制[12]。因此课程小组在深入分析护士职业岗位能力、教学大纲和专业调研数据的前提下，将经典的OSCE考核12个考站进行简化，既达到了评价学生综合能力的效果，也节约了时间和人力成本。本次从护生对OSCE的主观评价来看，与传统的单项操作考核相比，护生对OSCE考核方式的评价较高(P<0.05)，88.26%的学生总体上对这种考核模式满意。其中，大部分学生对站点的设计和时间的安排持赞同态度，认为站点不算多，但能考察和反映不同方面的能力，比较全面；时间安排也比较紧凑，没有冗长的感觉；且学生普遍认为通过4项不同侧重点的考核来评判学生的综合能力，比单纯操作考核决定成绩的方式更为客观和合理；考核过程中身处模拟的临床情境，面对仿真患者，更容易迅速转换临床角色。但也有部分学生提出可考虑增设1～2个站点的建议，以及面对TSP容易紧张以致影响正常发挥等困惑。
综上所述，目前高职高专层次的护生仍是国内各大医院护理工作的主力军，培养其具备综合性的临床能力对提高健康服务质量起决定性作用。本研究运用简化的OSCE考核模式对2013级214名护生实施了考核，并对其进行了评价，取得了良好效果，可为高校护理教育教学评价的进一步完善提供借鉴。但同时实施过程中也发现，目前OSCE考核方式仍存在诸如案例编制欠标准、TSP培训不规范、考核难度大不易推广等问题，如何解决这些问题，将OSCE客观有效的评价模式与高职护理的人才培养目标相结合，融入多门课程的综合教学过程，建立起评价－改进－再评价的良性循环，深化课程建设和改革，有待于进一步探讨和解决。
