了解护理本科生实习期间影响归属感的相关因素，为护理教育者提高护理本科生的实习效果提供依据。
采用半结构式访谈法和非参与性观察法，了解11名护理本科实习生归属感的真实体验并探讨其影响因素。
整理形成11份完整的访谈资料，经过仔细分析，归纳、提炼出影响归属感的5个主题：带教老师、科室管理者的重视与认可、实习科室的氛围、实习时间的长短、和护生自身的因素。
护理本科生实习期间对于归属感的需求强烈，直接影响临床实习的质量，护理教育者应探索积极有效的方式，帮助其获得归属感。
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归属感，也称为隶属感，是社会心理学范畴的概念。归属感有2种含义：一是指个人自觉被他人或团体认可与接纳时的一种感受；二是佛洛姆氏理论中的术语，意指心理上的安全感与落实感[1]。马斯洛在其需要层次理论中强调，对于归属的需要是人类的基本需要，是被他人或群体接纳、认可、欣赏和爱护的需要[2]。社会心理学认为，满足归属的需要会对人们的认知过程、情感模式、行为反应、健康和幸福感产生重要的影响；如果归属的需要未被满足则会产生严重的负面影响[3]。对于本科护生来说，临床实习是由学生转变成临床护理工作者的必经阶段。临床实习阶段护生的归属感主要反映的是护生被群体接纳、爱护、关注、鼓励和支持的需要是否得到满足所引发的感觉。国外研究证实，有较高归属感的在校大学生对学业更加重视，且有更强烈的成功欲望，会花费更多的时间来学习，有更强烈的学习动机[4]。因此，探究护生临床实习过程中获得归属感的影响因素，有助于提高护生的临床实习效果、稳定护生的专业思想。本研究旨在从护理本科生角度出发，运用质性研究这一循证护理的证据来源方法[5]，探讨护理本科生在临床实习期间有关归属感的真是体验，总结、探究临床实习过程中护生获得归属感的影响因素。
采取方便抽样的方法选择2013年7月同时进入北京市2所不同的三级甲等医院和天津市1所三级甲等医院实习的本科护生，共抽取访谈对象11名，其中男生2名，女生9名，年龄20～23岁。纳入标准：(1)护生教育背景相似，均接受过3年正规全日制护理本科教育；(2)参加不少于8个月的临床实习，对护理工作有一定的了解；(3)能够清楚表达自己的真实想法；(4)同意参与本研究，愿意谈论与归属感相关的问题，并签署知情同意书。
以质性研究中的现象学研究法为指导，根据Edmund Husserl观点构成的理论方法来进行[6]，以现实情景和隐含在情景下的涵义为基础，分析某种特定现象中的内在和外在成分，把重要要素提炼出来，并探讨各要素之间及各要素与周围情景之间的关系。本研究通过研究者与研究对象的交流，对研究对象的言语行为进行分析从而得出结论。
采用半结构式访谈法和非参与性观察法收集资料。在观察法中研究者以旁观者的身份了解事情的发展动态，对护生的言语及行为进行观察并记录。同时运用半结构式访谈法进行深入访谈，每例访谈时间大约为40～90 min，为确保访谈有序进行，访谈前初步拟定访谈提纲，具体如下：(1)实习时您最喜欢哪个科室，为什么？(2)您清楚归属感的概念吗？您认为实习时有没有获得归属感？(3)您觉得获得归属感对您来说意味着什么？(4)您认为实习期间归属感的获得受哪些方面的影响？(5)您如何看待归属感与您的临床实习之间的关系？访谈过程中根据护生的回答及时进行追问及探测性提问，鼓励护生进行详尽的回答，尽量获得全面的信息。并在获得访谈对象的允许后对访谈过程进行同步录音，访谈隐去患者的真实姓名，用编号代替。待信息"饱和"后停止资料的收集，本研究共收集了11名护生的资料。
(1)每次访谈结束后由研究者对访谈中的录音进行逐字逐句地整理，不仅包括被访谈者的语言，而且还包括被访谈者的非语言行为，如表情、语音、语调、停顿等。同时观察现场访谈笔记，对遗漏和简化的细节进行补充和扩展。(2)在资料的分析中，采取了Colaizzi[7]的关于现象学资料的7步分析法，包括：①仔细阅读访谈记录。②析取有重要意义的陈述。③对反复出现的观点进行编码。④将编码后的观点汇集。⑤写出详细、无遗漏的描述。⑥辨别出相似的观点，升华出主题概念。⑦返回参与者处求证。
通过对访谈资料的逐步分析，反复整理和归类浓缩，提炼出影响本科护生实习期间归属感获得的因素有以下几个方面：
(1)临床实习期间，护生每天都和带教老师一起工作学习，临床带教老师对待学生的态度和自身的素质成为影响护生归属感的主要因素。护生A："有时候下午科里不忙的时候，有的老师会叫我们坐下歇会，喝点水，而有的老师就不理我们，就当你不存在，干活的时候才想起你来。这种感觉特别不好，感觉根本不拿我们当自己人。"护生B："…像我们在有的科实习时，虽然病人比较重，科里特别忙，而且特别脏，但我们工作起来还都挺卖力的，因为带教老师完全把我们当成她们中的一员，而不是孤立出来的…。"护生D："有一次，我们正在病房给病人做会阴冲洗，一个老师就气冲冲的过来了，当着满屋子病人和家属就说我们哪哪做的不规范，而且我们同学做的时候戴了一次性手套，她就说：病人脏吗，你就带手套…就这样训了我们半天。反正这个老师平时就老训实习学生，动不动就把我们同学气哭！"(2)带教老师对护生是否用心培养会影响其归属感的获得。护生B："刚去实习第一个科的第一周，只让看，不让做，因为我们确实什么也不会，等到第二个周，老师会带着你去操作，碰到比较好扎的病人，老师先跟病人沟通，然后让你扎，如果扎上了就挺好的，如果没扎上，老师就会替我们给病人道个歉。这种情况下，我就会觉得我一定会好好努力。"护生E："…如果我们操作做得好，老师会跟病人说：看我们同学做的不错吧，下次还让我们做吧！我就会很有成就感。慢慢地觉得自己特别有价值。"
护士长等科室管理者对护生的重视与认可程度不仅会直接影响护生，而且会影响带教老师和其他护理人员对护生的态度，从而间接影响护生。护生A："如果护士长挺重视我们的话，带教老师也会重视我们。"护生B："有的护士长都不认识我们，即使我们正在她们科实习，基本上她都没拿正眼瞧过我们，除非有活让我们干：同学，你去帮我拿个什么东西吧，你去帮我领个什么东西吧！基本上平时都不怎么搭理我们，经常跟我们没有交流！"护生D："像有的护士长，就会主动问我们叫什么名字，并且努力去记住。以后有事叫我们也是叫名字，这样我们就会觉得比较重视我们，就比整天叫我们"同学"的老师要重视我们，因为她记住你了，从心里觉得她对你的态度就不一样。"护生K："因为护士长如果对学生好了，就会带动这个科里的人对学生都好。像我在一个科实习的时候，就我和我同学两个人，每次开会护士长都会表扬我们，我觉得特别好，你干什么都特别有劲儿了。就哪怕是一件小事儿，护士长也会表扬你，而且护士长拿你当自己人，不拿你是来实习的学生，就把你当成科里的人。"
11名访谈对象均认为实习科室的氛围会影响其归属感的获得。如护生E提到："一个科室的氛围是非常重要的，像我在xx科实习的时候，就感觉特别和谐、融洽，如果哪个老师工作特别多，忙不过来，科里的其他老师就会过来帮忙。"护生J："…整个科室的气氛挺融洽的，不像有的科室，你刚去老师就会告诉你：别干别的组的活，你心里就感觉特不好，感觉一点儿也不团结。"
在访谈过程中，不止一个访谈对象提到在一个科室实习时间的长短会影响到其在工作过程中归属感的获得。护生C："在一个科实习的时间太短会影响，比如我们在一个科实习3周，觉得刚熟悉这个科了，跟老师关系也挺好的，就又该换了，每次换科，心里就很难受，尤其是我们实习完第一个科换第二个科时，心里特别难受，觉得特别孤独。"
在临床实习过程中，护生自身的主动性和适应能力会影响其归属感。护生D："你要是适应能力强，很快的跟老师处好关系了，只要他们不排斥你，你就很快就有归属感了。但如果你觉得哪哪都不好，哪哪也适应不了，你怎么会有归属感呢？"护生G："我认为自己应该主动去多学点东西，自己知道的多了，懂的多了你就更愿意待在科里。你要是什么都不会，就比较抵触，就不愿意来上班。"护生I："反正如果不自己主动创造机会，每天就是单纯的干活，可能你实习一个月学到的东西别人实习一周就能学会。"
有些护生存在"努力工作以获取认可"的心理。护生B："我总怕到了一个科里，什么都不会干，老师会嫌弃你！真的，老师真的会嫌弃你的，所以我不管去了哪个科，都会很努力，尽量让我自己熟练各种操作。我同学不爱去做的我也去。"护生C："就是想证明自己，她们不应该歧视我们。有时候她们看不起我们，或者觉得我们只能干一些没有技术含量的工作时，我们就会做一些事情来证明自己，我们不仅仅只能做这些。"
有些护生对同伴的依赖也会影响其归属感。护生F："我觉得归属感跟一起实习的同学也有关系。像我们组就是一起实习，也住在一起，就比较熟，有什么活抢着干，而有的组就不是，有的人就耍滑：有活了指使自己的同学去干，我觉得：你自己都是学生，凭什么学生指使学生干活，心里就很不高兴。而有的同学都忙的不可开交了，别的同学也不说帮忙，就在那坐着。我觉得这都有关系。"护生K："实习到最后了，像别的学校的学生都结束实习了。现在基本上一个科就一个学生，以前一个科室是一组同学，有个什么事大家都在一起讨论讨论，现在就你自己，觉得很孤单，就不想实习了。"
归属感是护生进行临床学习的先决条件[8]，其建立依赖于一个支持性的临床学习环境。护生由熟悉的环境过渡到陌生环境，只有感到归属的前提下，才能对临床上的学习感兴趣，才能开始逐步培养各种临床能力。支持性的临床实习环境可以帮助护生尽早获得归属感。
护士长等科室管理者应致力于创建良好的科室氛围：护士长等科室管理者会影响护生归属感的获得。如果科室管理人员对护生采取接受、支持的态度，一方面会加强学生认为自己是护理团队的一员的认知，另一方面护士长的态度也会直接影响其他护理工作人员对护生的态度，在护士长的影响下护理工作人员更愿意去帮助护生、花时间为护生解答问题。这与Dunn和Hansford[9]的研究一致，病房管理者一个重要的角色就是创造有利于护生学习的临床环境。研究表明积极的人际氛围和良好的团队精神是临床环境最重要的特征[10]。科室管理者应鼓励护理工作人员相互团结、相互支持、相互合作，以建立良好的科室氛围；强调护理工作人员应密切关注护生心理的变化，对待护生应该热情友好、宽容和善、关心体贴、给予支持和帮助，从而使护生在宽松的学习环境中进行积极主动的学习。
注重沟通交流，建立和谐人际关系：Andrews等[11]认为带教老师在帮助护生适应临床环境、与科室其他护理人员建立良好的关系方面起着重要的作用。护生与带教老师关系的好坏及持续的时间决定着护生是否适应了临床环境，是否被科室人员所接受。如果护生未能始终与同一名带教老师一起工作且建立良好的人际关系，她们就会感到被排斥在团队之外[12]。另外，有研究证明护生在实习过程中归属感较低的原因，可能与科室对临床护理教育的重视程度不够护士与医生及其他人员缺乏有效沟通有关[13]。人际沟通是协调和处理护理实践中人际关系的重要手段，良好的沟通技巧是建立护理良好人际关系的基础[14]。因此，带教老师应该加强与护生的有效沟通，建立融洽的师生关系。在学习和生活上主动关心帮助护生，需要时给予鼓励和帮助，并予以情感上的支持，使护生产生被接纳、被关爱的感觉，从而促进护生归属感的获得。另外，带教老师作为临床教学的组织者和管理者有责任为护生提供一个良好的临床学习环境，护理管理者也应注重临床教学基地人文环境的建设，发挥各层护理人员对实习护生的作用[15]。
完善的临床实习计划有助于护生归属感的提高：虽然在护生进入临床实习前各护理院校均会制定整体适用的实习计划，但由于各临床科室的专科教学特色，这种"放之四海而皆准"的实习计划已经越来越不被护生认可和接受。
合理分配科室轮转时间：Mannix等[16]认为护生频繁地更换实习科室是一种浪费时间的行为，护生需要重新熟悉新的临床环境和定位自己。在澳大利亚，按照护理本科生的教学计划，一般较短的科室轮转时间为2～4周，每周2～5 d。Nolan[17]研究发现，时间较短的轮转方式会对护生的归属感产生负面影响，当护生尝试去熟悉新的环境、新的工作流程、新的护理工作人员时，他们几乎把所有的注意力都放在适应环境和被新科室所接受上。另外护生在熟悉阶段所产生的焦虑和恐惧会对其临床学习产生负面影响。护生在开始每个科室的实习时，刚开始都会经历"适应"阶段，完成由"局外人"向团队一员的过渡，"适应"阶段过后，护生感到自己在科室里拥有了合适的位置、在团队里感到安全和舒适，这意味着学生开始建立起归属感。只有获得了归属感，临床学习才会成为其关注的重点，她们会努力抓住学习机会，进一步丰富自己的临床知识和相关技能。所以，如果实习时间过短，将不利于护生的临床学习。
设立完善的临床带教机制：各教学医院应建立明确的临床护理带教老师资格认定考试制度及岗位胜任力评价指标体系，培养、选拔综合素质较高的护理人员加入带教队伍，并对其进行定期的培训和考核。护生期望带教老师不仅具备扎实的专业素质、教育学知识、组织协调能力，还希望带教老师拥有良好的专业个性特征，这些特征包括对护理事业的热爱、无私奉献的精神、对工作的认真、刻苦钻研的态度等都深深地感染并影响护生[18]。
加强护生自身综合素质的培养，是护生获得归属感的重要环节：(1)实习期间护生顺利完成角色的转变：进入临床实习以后，护生接触到的是护理工作的琐碎和繁杂，与之前自己在学校学习理论知识时对专业的憧憬相比，心理落差较大，情感上也不稳定；部分护生不能完全接受并喜爱护理职业，对护士角色和护理工作的内涵认识不足，从而影响了实习期间护生角色的适应和转变[19]，导致护生不能完全归属于医院环境。护理教育者应该做好护生实习前的专业思想教育和岗前教育工作，培养护生对本专业的工作热情和积极性、明确自己的定位、认识到临床实习的重要性，从而使其尽快熟悉临床环境，以积极的心态投入到临床实习中。(2)护生明确自己"学习者"的身份，避免一些不良的心理：归属感不强的护生经常感到被孤立、缺乏学习的积极性、甚至会出现焦虑和恐惧[12]。有些护生在临床实习过程中付出很少，直到他们感到被团队接受；另外一些学生工作很努力，甚至重新定义了自己是后备军的角色，认为自己被当作同事，可以增加其被护理团队接受的几率。因此，护生在实习过程中的自我角色定位对归属感的获得有重要意义。护生在实习过程中，更多的时候选择顺从，而不是去质疑临床护理实践中存在的问题，因为她们认为自己只是一个实习生，不想给自己惹麻烦。这种顺从性或依从性有时被当作一种策略，来增加护生尽快融入护理团队或被护理团队认为是自己人的机会[20,21,4]。对护生来说，这种对于归属的需要、被团队接受的需要甚至比她们的临床学习和所提供的护理质量还要重要。所以护生必须明确自己是一个"学习者"的身份，并在此身份的基础上去学习自己应该掌握的临床技能，而不是一味的为了获得认可就更改自己的身份，从而不能很好的完成实习任务。(3)护生积极进行自我导向学习：随着终身学习的理念被人们广泛接受，自我导向学习作为一种教育概念在高等教育领域引起了越来越多的关注[22]。自我导向学习是一种很好的工具，可以帮助学生在知识频繁更新和充满挑战的现代学习和工作环境中，增强自信，培养学生独立学习的能力[23]。而临床实习的环境就是一个充满动态变化和挑战的环境，更多的时候需要护生自己去抓住学习机会甚至创造一些学习机会。当护生有归属感时，她们更有信心去进行自我导向学习，也就是说归属感为护生这种自主学习提供了基础[24]。
综上所述，护生进行了临床实习并不一定就能具备一名执业护士应有的能力；置身于临床环境中并不一定就能保证进行了有效的临床学习[25]。从归属感的角度来探讨这些问题的解决方法，并重新审视护生的实习经历可以为我们提高护生实习质量提供新的思路。我们护理工作者面临的挑战就是明确影响护生获得归属感的因素，并且提出具体可行的方法来帮助护生尽快获得归属感，这需要护理工作者进一步做相关的研究。
