探讨前馈控制管理在老年科护理风险管理中的应用效果。
回顾性分析2012年8月—2013年7月收治的842例老年患者的护理风险因素，针对风险因素对2013年8月—2014年7月收治的848例老年患者实施前馈控制的管理方法，对前馈控制前后的客观指标进行效果评价。
实施前馈控制管理后，护理不良事件发生由42例降低至7例，差异有统计学意义(χ2＝26.296，P<0.01)；患者的满意度由(93.13±1.76)分提高至(98.25±1.49)分，差异有统计学意义(t＝－7.415，P<0.01)。
实施前馈控制管理达到对护理风险的预防和控制，有利于提高护理质量，是保障住院患者安全的有效方法。
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前馈控制又称事前控制或预先控制，是指在管理工作之前，对管理活动所产生的后果进行预测并采取预防措施，使可能出现的偏差，在事前可以避免的一种方法[1]。老年人由于生理机能退化、躯体和认知功能下降、自理能力缺失是意外风险高发人群，因多病共存，病情复杂、病程长、不可治愈、病死率较高，老年患者是医院风险管理的高危人群[2]，在护理过程中存在和潜在各类风险。南京医科大学附属淮安第一医院老年科于2013年8月起实施前馈控制的管理方法，制定并落实各项安全管理措施，取得了良好的效果。现总结报道如下。
我院老年科开设床位40张，护理人员配置22名，其中主管护师4名，护师7名，护士11名；学历层次：本科6名，大专16名；平均年龄(28.48±6.6)岁，其中护龄≤3年护士占40.9%。选择2012年8月—2014年7月收入我科的老年患者1 690例为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；住院时间>24 h。将2012年8月—2013年7月收住的842例患者设为对照组(前馈控制管理前)，将2013年8月—2014年7月收住的848例患者设为观察组(前馈控制管理后)，两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准。
两组患者一般资料比较
两组患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁， ±s) | 体质量(kg， ±s) | 住院时间(d， ±s) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 男 | 女 | ||||
| 对照组 | 842 | 504 | 338 | 78.15±7.73 | 70.74±2.26 | 62.22±3.76 | 16.56±14.29 |
| 观察组 | 848 | 478 | 370 | 77.90±7.08 | 70.06±1.13 | 63.12±4.18 | 15.03±10.04 |
| χ2/t值 | 2.113 | 0.032 | －0.083 | 0.027 | 0.015 | ||
| P值 | 0.146 | 0.974 | 0.934 | 0.978 | 0.988 | ||
对照组实施常规护理安全管理，如入院宣教、用药指导、饮食指导、检查指导等。观察组实施前馈控制的护理风险管理，具体方法如下：(1)建立前馈控制机制，完善管理体系。成立科室质量安全管理小组，由护士长及3名护理业务骨干组成，均为本科学历、主管护师、工龄15年以上，护士长担任组长。小组成员首先对2012年8月—2013年7月由护理部、科护士长以及科内各层面护理质量的检查结果进行护理不良事件统计，分析风险原因、人员及发生时间，见表2，表3。结合老年科护理工作特点，分析老年患者在住院过程中存在的护理风险因素主要有：①患者方面。生理因素：因机体的结构和生理功能随着年龄增大逐渐降低，听力、视力减退，肢体协调功能减弱，适应能力下降，缺乏避开危险的实效性；心理因素：因久病不愈，易出现精神上的沮丧、对诊疗的不信任、对治疗感到失望等不良情绪；疾病因素：老年患者均患有多种慢性疾病，如心脑血管疾病、内分泌疾病、骨关节疾病等，常出现头晕目眩、体位性低血压、运动感觉障碍等。因长期卧床导致压疮、下肢静脉血栓及坠积性肺炎发生率增多；安全意识：对自身疾病没有正确的认识，难以接受护理人员的专业安全指导。照顾者安全意识薄弱，与护理人员配合不力而导致风险事件的发生。②护理人员方面。由于法律意识淡薄、缺乏同情心、工作态度不严谨；不重视患者主诉、病情观察不到位；不能认真执行各项操作规程和护理常规；与患者及家属沟通不良；护理文件记录书写不及时、内容不完整而引发护理纠纷。同时护士由于情绪波动、疲劳、疾病等的影响导致注意力分散，存在安全隐患。③技术操作方面。由于技能操作不熟练给患者增加痛苦，特别是在紧急情况下因病情危重，操作难度加大，可能发生操作失误或不准确，引起患者的创伤或延误抢救。对新技术、新仪器的理论和操作未掌握，而导致风险事件的发生。④组织管理方面。规章制度的不健全、不完善或有章不循；对职责、制度、常规的督查不到位；对护士业务培训未按能级进行分层次培训；未及时发现护理安全隐患并制定落实整改措施；给药过程中，发生医嘱执行错误；对医院感染的预防和控制执行不力；住院环境与设施不当、危险物品使用及管理不当、病区消防、治安问题等潜在不安全因素。⑤医疗设备方面。医疗仪器设备管理不善，抢救过程中，因仪器设备性能不良或出现故障，尤其是急救物品未处于完好备用状态，导致患者及家属对护理工作不满而发生纠纷；未掌握计算机HIS系统、NIS系统等操作，因操作错误，导致查阅、审核医嘱信息不全，而发生医嘱执行错误或不及时、预约检查单未及时打印、护理记录书写后未及时保存等隐患。(2)完善风险管理相关制度。质控小组针对专科特点，结合护理部制订的应急预案，增订并完善老年科应急预案及流程，上报护理部并组织科室人员学习落实，确保老年护理的安全性和有效性。同时制定质控计划对科室护理质量进行全面监控，每月召开质量分析会议，对各层面质量检查存在的问题进行分析、评价，提出并落实整改措施，实行护理部—大内科—本科室的质量安全管理三级质控体系，以达到质量的持续改进。(3)提高护士的风险意识和风险防范能力。定期组织全科护士学习《医疗事故处理条例》《护士条例》《病历书写基本规范》《电子病历书写规范》以及对环境布局、规章制度、专业技能、沟通技巧等进行培训。有计划地分层级进行护士理论知识和专业技能培训考核。每月进行应急预案情景模拟演练、护理缺陷案例分析、护理不良事件讨论、疑难危重病例讨论，总结存在的护理风险问题，进行原因分析、制定整改措施，增强护士法律意识、风险防范意识和自我保护意识，提高护士对风险识别、评估、分析判断与决策处置能力。(4)落实安全管理制度，加强薄弱环节的控制。全面评估所有新入院患者，针对风险问题，落实防护措施。规范关键过程管理，落实身份识别制度、压疮管理制度、转科交接制度、护理不良事件上报制度、输血管理制度等；合理配置人力资源，根据科内患者总数、工作量、危重患者数及护士工作能力等因素实行弹性排班，各班的护理人力与层级配置相对合理均衡，特殊操作、高难度操作由护理骨干专人负责，加强和规范中午、晚夜间、节假日及周末等重点时段管理；规范教学安全管理，带教老师资格的认定、实习生专人带教，放手不放眼。(5)加强患者及家属的安全意识教育。加强护患沟通，根据其病情的轻重缓急、职业、性格、家庭背景、文化程度、感知功能，理解能力、沟通能力、记忆能力及家庭支持系统等不同情况，对患者及家属进行有计划的、个性化健康教育，详细讲解可能发生的安全隐患，卧位、饮食指导、用药指导，对重要操作、检查前后及手术前后的配合充分告知以取得配合，肢体功能锻炼及康复训练等不断强化，及时给予健康指导和安全防护措施。家属的密切配合及支持，使其在学习中增强信心，逐渐改变错误认知，在健康教育中获得更多的信息支持[3]，减少其盲目性，做到学以致用，防患于未然。(6)改善服务环境、改进服务设施。走廊、楼梯、厕所及浴室设有扶手；冷热水开关醒目标记，地面铺有防滑垫及防滑警示；床脚刹车牢固、床旁护栏无松动；床头铃、卫生间应急铃及床头灯、夜灯性能良好；外出检查有专人陪检；规范使用各种醒目标识：如腕带、警示类(防跌倒、防压疮、防止管道滑脱、用氧安全等)、用法类(封管液、湿化液、膀胱冲洗等)、交接类(检查、暂不加、皮试、欠费)以及各种医用管道标识等。(7)加强药品及医疗仪器、设备管理。执行安全用药管理规定，抢救药品专人管理，班班交接，并有登记，毒麻药品加锁，有使用记录。定期清点、检查药品质量，特殊药品分开放置，标识醒目。制定各项常用及专科仪器的操作流程及故障处理，每周进行检查、维护和保养，保持性能良好。对新技术、新仪器使用，及时制定出操作规程和管理制度；抢救设备设施、药品齐全，处于完好备用状态。熟练掌握医院信息系统中护理相关的正确操作。(8)加强医院感染的预防和控制。进行各项操作时严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度，规范手卫生，落实终末处理，认真执行重点部位如血管内导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、留置导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染及多重耐药菌的医院感染预防与控制制度，加强质量监控。督查并指导实习进修人员、护理员、保洁人员做好医院感染管理相关工作。对病员及家属做好医院感染相关知识的培训与宣教工作。
42例护理不良事件的风险因素分析
42例护理不良事件的风险因素分析
| 条目 | 例数 | 构成比(%) | |
|---|---|---|---|
| 管理方面 | 18 | 42.8 | |
| 查对制度执行不力 | 12 | 28.6 | |
| 未严格执行身份识别制度 | 3 | 7.1 | |
| 未严格执行操作流程 | 3 | 7.1 | |
| 人员方面 | 13 | 31.0 | |
| 缺乏法律意识 | 1 | 2.4 | |
| 风险防范意识薄弱 | 1 | 2.4 | |
| 交接班不认真 | 3 | 7.1 | |
| 巡视不及时 | 2 | 4.8 | |
| 专业知识、能力不足 | 2 | 4.8 | |
| 沟通协调能力不足 | 4 | 9.5 | |
| 技术方面 | 7 | 16.7 | |
| 缺乏对病情正确评估 | 2 | 4.8 | |
| 操作技能不熟练 | 2 | 4.8 | |
| 应急处理能力不足 | 1 | 2.4 | |
| 风险评估不全面，措施不力 | 2 | 4.8 | |
| 设备方面 | 1 | 2.4 | |
| 电脑操作不当，医嘱信息错误执行 | 1 | 2.4 | |
| 患者方面 | 3 | 7.1 | |
| 患者安全意识与合作程度差 | 2 | 4.8 | |
| 患者家庭支持系统不力 | 1 | 2.4 | |
| 合计 | 42 | 100.0 | |
42例护理不良事件发生的人员情况、时段分析
42例护理不良事件发生的人员情况、时段分析
| 项目 | 人数 | 构成比(%) | |
|---|---|---|---|
| 职称 | |||
| 护士 | 25 | 59.5 | |
| 护师 | 15 | 35.7 | |
| 主管护师 | 2 | 4.8 | |
| 工龄(年) | |||
| 0～3 | 20 | 47.6 | |
| 4～5 | 18 | 42.9 | |
| 6～10 | 4 | 9.5 | |
| 发生时段 | |||
| 白班治疗高峰期 | 15 | 35.7 | |
| 晚班23：00－24：00 | 9 | 21.4 | |
| 晚夜班交接 | 6 | 14.3 | |
| 夜班3：00－5：00 | 12 | 28.6 | |
(1)对前馈控制前后的客观指标进行效果评价。由护理部下属的各质控考核小组进行定期或不定期考核及科护士长督查、护士长夜查房情况和科室质控小组定期自查的相关指标上报护理部，对护理不良事件发生情况以及依据护理部按照《江苏省三级综合医院评审标准与细则》《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则(试行)》和根据《江苏省护理质量管理标准》细化的淮安市第一人民医院《护理质量考核评分标准》进行考核评分，每月1次，各评分标准满分为100分。(2)护理质量检查考核包括：危重护理质量、护理管理质量、消毒隔离质量、急救药品及物品管理、三基培训考核、护理文件书写、临床教学质量等方面。由医院行风办每月随机调查患者对护理的满意度，从患者对环境、护士服务态度、沟通能力、技术操作、生活能否得到照顾等方面进行问卷调查，该问卷Cronbach′s α系数为0.71，实施前馈控制管理前后12个月共回收240份有效问卷。上述评价表经5名来自护理、医疗、行政管理的高级职称专家评定，内容效度CVI值均高于0.95。
经SPSS Statistics 17.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差(
±s)表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
见表4。观察组发生护理不良事件总体情况低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
两组护理不良事件发生情况比较(例)
两组护理不良事件发生情况比较(例)
| 组别 | 例数 | 跌倒 | 坠床 | 给药缺陷 | 管路事件 | 沟通不良 | 标本事件 | 其他 | 合计 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 842 | 5 | 4 | 17 | 5 | 6 | 4 | 1 | 42 |
| 观察组 | 848 | 1 | 0 | 3 | 1 | 2 | 0 | 0 | 7 |
| χ2值 | 2.727 | 4.060 | 10.107 | 2.727 | 2.060 | 4.060 | －5.219 | 26.296 | |
| P值 | 0.099 | 0.044 | 0.001 | 0.099 | 0.151 | 0.044 | <0.001 | <0.001 |
见表5。观察组综合护理质量各项评分及患者满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。
两组护理质量及患者满意度比较(分，
±s)
两组护理质量及患者满意度比较(分，±s)
| 组别 | 例数 | 危重护理质量 | 护理管理质量 | 消毒隔离质量 | 急救管理质量 | 三基培训考核 | 护理文件书写质量 | 临床教学质量 | 患者满意度 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 842 | 92.71±1.66 | 92.25±1.55 | 93.50±2.03 | 96.08±1.62 | 91.58±2.39 | 93.17±1.48 | 91.92±1.93 | 93.13±1.76 |
| 观察组 | 848 | 96.54±1.08 | 96.17±1.47 | 96.58±1.24 | 99.75±0.62 | 95.42±1.62 | 95.88±1.68 | 94.79±1.41 | 98.25±1.49 |
| t值 | －7.765 | －6.186 | －4.615 | －6.775 | －5.202 | －3.674 | －5.219 | －7.415 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.004 | <0.001 | <0.001 |
随着我国老龄化趋势进一步加快，老年患者所占比例也逐年上升。现代社会经济的迅速发展，医疗护理不安全因素在不断增加，使护理工作的难度和风险也在加大。实施前馈控制的管理方法，把发生护理风险的事后消极处理转变为事发前的积极预防控制。
实施前馈控制管理，完善了护理管理制度，规范护理行为，减少护理不良事件的发生。建立护理质量安全管理小组，通过制定并完善护理管理制度、专科护理常规、操作流程、应急预案以及质量标准和工作流程，指导护士工作中要严格遵守并落实的规范章程和行为准则。针对各种不同疾病采取护理措施，必须遵循的规范和标准，明确该做什么，该怎么做。使护理工作严谨、规范。及时对共享缺陷信息及科室的预见性风险信息进行综合原因分析、提出防范措施，根据小组工作计划，进行组长日查、组长和组员周查、质管小组月查，对实践的薄弱环节、人员进行重点考核追踪，效果评价，从而建立护理质量的前馈控制管理机制，强化护士的执行力。实施1年来，使跌倒、坠床、给药缺陷、非计划性拔管等护理不良事件的发生率明显下降。
实施前馈控制管理，提高了护士法制观念和风险意识。通过法律法规的学习，增强法律意识和风险防范意识，使护士主动养成习惯性的安全护理行为。对老年患者安全风险相关因素，认真落实防范措施，有针对性地做好入院宣教，及时评价效果并强化，防患于未然。加强工作环节中的细节质量管理：执行服药到口原则；规范使用护理警示标识；根据吞咽功能障碍严重程度，采取不同的进食模式；步态不稳者使用助行器；有走失风险的患者加强看护并发放填写有老人姓名、医院地址和联系电话的爱心卡片随身携带。外出检查有专人陪检，病情危重者安排医护人员或专职人员陪检，以防范和处理途中或检查时发生意外等。牢固树立尊重生命，安全第一的服务理念，提供温馨护理服务，保证医疗护理安全。
实施前馈控制管理，增强了护士责任心，提高了护士的综合素质和整体护理质量。工作责任心是良好素质的根本，也是防范差错事故的根本[4]。加强护士责任心的教育，通过分层次培训考核，使护士对护理程序的应用，理论知识、操作技能、护理文件书写和抢救配合能力均得到提高，使患者在遭遇突发事件时得到迅速、及时、有效的救治。同时新业务、新技术的学习培训以及各级各类业务学习、护理查房或专题讲座等培训、科内的院技术指导小组成员对危重症、静疗、皮肤、感染管理、护理文件书写、疼痛及糖尿病护理等方面，给予相应的技术指导、新进展培训及质量控制。不断完善和更新专业知识，提高护士的业务素质、综合素质、安全防范能力，为患者提供满意的护理服务，从而保证护理安全，提升整体护理质量水平。
实施前馈控制管理，提高护士沟通能力，创造和谐的医疗环境，提高了患者满意度。与患者及家属的有效沟通，详实全面地告知护理风险，耐心解释患者疑问，使患者的知情权、同意权、选择权、参与权得到充分履行，争取患者的理解支持和密切配合，与患者形成利益共同体，引导患者正确看待和面对风险，共同努力消除或降低难免风险导致的影响[5]，降低风险的发生率。指导老年人学会预防、应对各种自身健康问题的知识和技能，提高保持健康的自信心，以维持良好的健康状态[6]。为老年患者提供满意服务，不断满足老年患者多元化的健康需求。加强与家属及陪护人员的交流，帮助他们正确认识疾病，掌握风险防范措施，与护士相互配合，保证老年患者的安全。提高了患者及家属对医院及本科室的满意度，减少了医患纠纷的发生。同时医护间良好的沟通，避免因沟通不良而导致的风险，建立互相协作、互相信任的医护关系，共同创造和谐安全的医疗工作环境。
风险管理"重在预防"，前馈控制在管理学中是一种积极的、主动的通过控制影响因素来实现控制的目的，是一种"事前控制"，能防患于未然，将问题解决在萌芽状态[7]。正确认识老年患者潜在的护理风险，应用前馈控制的管理方法，有效降低护理风险事件的发生，保障老年患者安全，提高护理服务质量和患者满意度，在老年科风险管理中取得满意效果。
