血糖监测技术的发展使点血糖、阶段血糖水平得到客观评估，为糖尿病患者血糖管理提供了可信的依据，对判断病情和评估疗效有重要意义。本文就血糖监测技术进展现况、血糖管理相关指标和血糖监测共识建议要点做一介绍。

从1969年应用糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A_1c，HbA_1c）监测2~3个月的平均血糖，至2014年新型的持续葡萄糖监测系统——扫描式葡萄糖监测（flash glucose monitoring，FGM）获批在欧盟上市，血糖监测领域迎来了革命性转变^[1]。FGM技术有别于既往的持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM），其能通过组织间液的葡萄糖测定来提供整体血糖信息，不需要指血校准；只需要扫描就可以获知即时葡萄糖值并可以提供14 d的连续葡萄糖图谱；对乙酰氨基酚也不会对葡萄糖读数造成干扰，该系统为需要频繁血糖监测的患者提供了新选择。FGM技术增加了血糖达标时间，减少了低血糖的发生，改善了患者的血糖管理并提高了患者的生活质量和治疗满意度^[2]。

移动医疗作为一种新的医疗方式，在糖尿病管理领域受到了越来越多的关注。美国食品药品监督管理局将移动医疗定义为通过移动和无线设备提供健康服务并改善健康状况的方法。随着糖尿病患者智能手机持有量的增多，通过智能手机管理糖尿病成为可能。移动医疗非常适合糖尿病管理，因为它可以提供与患者的频繁联系并及时宣传健康信息，促进血糖控制并指导自我管理^[3]。Liang等^[4]对1 657例1型或2型糖尿病患者使用简短消息发送自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）值并接收自我管理信息进行了Meta分析，结果显示与对照组相比，采用6个月以上移动医疗干预组的HbA_1c降低了0.5%，且在2型糖尿病患者中的效果较1型糖尿病患者更显著。13项针对糖尿病手机应用程序的研究进行的Meta分析显示，与对照组相比，干预组HbA_1c平均降低0.44%，同时，糖尿病患者自我保健的意识也明显提高，初步证明了移动医疗在糖尿病中的潜在价值^[5]。

HbA_1c是评估血糖控制的金标准，该参数反映既往2~3个月的平均血糖水平，与糖尿病并发症也有着良好的相关性。但是HbA_1c对血糖评估存在延迟效应，不能很好地反映血糖的波动特征，不能解决血糖变异和低血糖监测，已经不能满足"以患者为中心"的个体化血糖管理新需求。而CGM通过模拟患者真实的组织间液中葡萄糖浓度曲线，提高了评估血糖变异性和识别低血糖和高血糖的能力。CGM系统的价值在于能够准确反映血糖控制的诸多指标，如平均血糖、血糖目标范围时间（time in range，TIR）、日间血糖波动、日内血糖波动和低血糖等全方位的血糖参数，弥补了HbA_1c的不足^[6]。

1．血糖达标评估指标：

评价葡萄糖达标情况可以采用TIR、平均葡萄糖、预估HbA_1c（estimated HbA_1c，eHbA_1c）。

TIR指葡萄糖水平在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L，或为3.9~7.8 mmol/L）的时间，为评估血糖控制水平提供重要信息。临床中还需要对低于目标血糖范围时间（time below range，TBR）以及高于目标血糖范围时间（time above range，TAR）进行定量，从而为临床评估提供更全面的数据指标，见表1。为满足特殊糖尿患者群（如妊娠、高危患者）的需要，可以确定不同血糖范围内的目标时间百分比，并调整百分比切入点。血糖达标评估指标包括三个关键的CGM参数：TIR、TBR以及TAR的百分比，有效和安全的血糖控制的主要目标是在降低TBR的同时增加TIR^[7]。Beck等^[8]对4项随机试验的数据进行了分析，该数据涵盖了545例1型糖尿病成年人的中心实验室测量的HbA_1c，70%和50%的TIR（3.9~10.0 mmol/L）对应的HbA_1c分别约为7%和8%，TIR每增加10%（每天2.4 h）相当于HbA_1c降低大约0.5%。

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表1

成人1型或2型糖尿病和老年人/高风险糖尿病患者血糖控制的目标指南

表1

成人1型或2型糖尿病和老年人/高风险糖尿病患者血糖控制的目标指南

糖尿病	血糖目标范围时间（TIR)		低于血糖目标范围时间（TBR)		高于血糖目标范围时间（TAR)
	读数%;每天时间	目标范围	读数%;每天时间	低于目标水平	读数%;每天时间	高于目标水平
1型/2型糖尿病	>70%;>16 h	70~180 mg/dl	<4%；	<70 mg/dl	<25%;	>180 mg/dl
	48 min	(3.9~10.0 mmol/L)	<1 h	(<3.9 mmol/L)	<6 h	(>10.0 mmol/L)
			<1%；	<54 mg/dl	<5%;	>250 mg/dl
			<15 min	(<3.0 mmol/L)	<1 h 12 min	(>13.9 mmol/L)
老年人和（或）高风险的1型/2型糖尿病	>50%;>12 h	70~180 mg/dl	<1%;	<70 mg/dl	<10%;	>250 mg/dl
		(3.9~10.0 mmol/L)	<15 min	(<3.9 mmol/L)	<2 h 24 min	(>13.9 mmol/L)

血糖管理指标（glucose management indicator，GMI）是将CGM计算的平均葡萄糖转化为GMI，GMI（%）=3.31+0.023 92×平均葡萄糖（mg/dl）。根据此公式，平均葡萄糖每增加25 mg/dl，GMI就会增加0.6%。此外，根据14 d的CGM葡萄糖数据，可计算出eHbA_1c，eHbA_1c可以避免因血红蛋白疾病或人种差异造成的HbA_1c检测误差^[9]。

国际上，针对FGM已经出台一系列指南和共识，2017年的最新《持续葡萄糖监测国际共识》认为，使用FGM对于糖尿病患者低血糖风险、血糖在TIR、血糖变异性和用户满意度均有显著改善^[1]；2017年《英国糖尿病学会瞬感葡萄糖监测共识》从适应人群、使用方法及注意事项等方面提出应用建议^[12]；美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）和欧洲糖尿病研究协会的联合声明也提出了在药物研究及临床工作中安全有效地使用FGM的建议^[13]；2018年法国在有关CGM的实施、教育和解释指南中发表立场声明，将FGM视为SMBG的替代方案，并对如何使用FGM的血糖趋势箭头作为临床治疗决策提出了建议^[14]。为了更好地指导临床应用，我国也发布了《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》，该共识关注了FGM应用的准确性评估、报告相关指标、临床获益及读图方法^[15]。

2019版ADA指南重点介绍了实时CGM和间歇性扫描式CGM，指南认为CGM提供了丰富的数据有助于更精细地分析患者病情，可以通过平均血糖、TBR百分比、TIR百分比、TAR百分比评估病情，ADA指南肯定了CGM对胰岛素治疗中无症状性低血糖和（或）频繁的低血糖发作患者的价值^[16]。

2019年2月糖尿病先进技术与治疗大会出台了《基于CGM数据的临床目标：TIR国际共识建议》^[7]，为了使建议更为广泛适用，共识小组成员包括具有CGM专业知识的临床医师、研究人员以及糖尿病患者，该小组分别对文献进行回顾，对不同糖尿病人群中CGM数据结果和报告等方面提出建议。关注了一系列研究，提示TIR与糖尿病并发症的相关，Beck等^[17]发现TIR与1型糖尿病患者视网膜病变和微量蛋白尿发生风险显著相关，TIR每降低10%，视网膜病变的风险增加64%，微量蛋白尿的风险增加40%；贾伟平团队以既往3个月内降糖方案稳定的2型糖尿病患者为研究对象，通过回顾式CGM系统进行72 h的CGM，结果发现视网膜病变更严重的患者具有更低的TIR水平。轻度非增殖性视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）、中度NPDR及威胁视力的视网膜病变（vision-threatening diabetic retinopathy，VTDR）的患病率随TIR四分位数的升高显著降低。在校正包括HbA_1c在内的协变量后，TIR与不同严重程度的视网膜病变均显著相关。与处于最低TIR四分位数的患者相比，处于最高TIR四分位数的患者发生轻度NPDR、中度NPDR及VTDR的风险分别降低了44%、52%及47%，表明TIR与2型糖尿病患者视网膜病变风险显著相关，且独立于经典的血糖控制指标HbA_1c，提示TIR可成为评价血糖控制水平的新指标，为完善血糖评价体系提供了新的思路^[18]。TIR和HbA_1c之间的关系也有相关报道，Kowalski和Dutta^[19]研究表明HbA_1c和TIR之间存在着良好的相关性，这使得TIR成为评估临床研究结果，预测糖尿病并发症风险和评估个体患者血糖控制的优选指标。CGM国际共识提出TIR可作为描述血糖控制的关键指标，TIR也是目前认为可以用来替代HbA_1c的重要指标，TIR国际共识推荐的TIR默认葡萄糖范围值为3.9~10.0 mmol/L，应尽量延长患者血糖在该范围的时间^[7]。

总之，血糖监测技术进步推动了糖尿病治疗方案的优化，为糖尿病患者血糖管理提供了更多可靠的血糖评估指标，新科技的引入必将推动糖尿病临床实践，实现糖尿病个体化管理，延缓糖尿病并发症进展。