金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)可引起多种疾病。全球范围内金葡菌(Staphylococcus aureus)的流行给临床治疗带来诸多困难，是世界卫生组织呼吁急需研发针对性抗生素的细菌之一。据2017年中国细菌耐药性监测网(CHINET)细菌耐药性监测报告^[1]，所有临床分离株中金葡菌检出率为9.03%，在革兰阳性菌中占第1位。金葡菌毒力因子很多，流行病学研究表明，毒力因子携带与克隆型相关，与临床疾病也存在一定相关性。国内既往对金葡菌皮肤软组织感染分离菌株有研究报道，但对引起呼吸道感染的金葡菌研究相对较少，因此本研究对首都医科大学附属北京儿童医院确诊为金葡菌肺炎的分离株进行抗生素耐药性和毒力基因检测等研究，以期为临床诊治提供参考。

本研究共收集42例临床确诊的金葡菌肺炎患儿，中位年龄2月龄，较国外报道年龄小。美国德克萨斯州儿童医院获得性耐甲氧西林金葡菌(community－acquired methicillin－resistant Staphylococcus aureus，CA－MRSA)肺炎患儿中位数年龄为0.9岁^[9]。Doudoulakakis等^[10]报道希腊金葡菌肺炎患儿的中位数年龄为4.3个月。因此，提示儿童金葡菌肺炎患者的主要人群是婴儿，原因可能与婴儿气管及支气管管腔狭小、黏液分泌不足、纤毛运动差有关；同时，婴幼儿皮肤黏膜屏障作用弱，非特异性免疫功能较差，细胞及体液免疫等特异性免疫反应尚未建立，易感染致病。同时，上述数据提示我国金葡菌肺炎患儿月龄偏小，需要引起临床重视。

本研究发现金葡菌体外药敏试验多重耐药率高达90.4%，主要耐药表型是青霉素－红霉素－克林霉素。克林霉素耐药率高达83.3%，高于上海金葡菌肺炎的分离株耐药率(69.2%)^[11]。动物实验证明，辅助应用克林霉素在控制金葡菌感染中起积极作用^[12]，也有学者报道应用克林霉素联合其他药物治疗pvl阳性的金葡菌感染的坏死性肺炎有效，应用克林霉素联合用药治疗不仅是杀灭病原体，还可减少金葡菌毒素的产生^[13]。我国由于克林霉素的高耐药率，鲜有应用克林霉素联合其他药物治疗严重的金葡菌感染的报道，其阻断金葡菌毒素作用有效性还需要更深入的研究。

以往报道提示，世界各地不同区域CA－MRSA肺炎的致病株优势克隆有所不同，美国ST8(USA300)是引起社区获得性坏死性肺炎的主要克隆^[14]；ST80则是引起希腊获得性肺炎的主要克隆^[10]。Wang等^[15]报道自2002年至2014年ST59－SCCmecVT－pvl(＋)是中国台湾CA－MRSA分离株的主要分型。本研究发现，ST59－SCCmecⅣ－t437为儿童MRSA肺炎中分离株的主要分型，其中Ⅳa最常见。但2017年，Song等^[11]报道上海两家儿童医院金葡菌肺炎的分离株ST59－SCCmecⅣ－t172为CA－MRSA主要分型，超过ST59－SCCmecⅣ－t437。

MRSA中另一个值得关注的ST是ST398，其最早在法国发现，常与牲畜和从事与牲畜相关工作的人群有关。ST398－MRSA曾在荷兰、欧洲的其他地方流行^[16]均有报道，最常引起皮肤感染，也可引发菌血症、肺炎、心内膜炎等侵袭性感染。李士朋等^[17]从1例坏死性肺炎女婴的痰液中，分离出了ST398MRSA－SCCmecⅤ－t034。本研究仅分离到4株ST398，均为新生儿。Uhlemann等^[18]报道ST398－t034主要来源于牲畜，尤其是猪，但本研究分离到的菌株，患儿没有与牲畜接触的经历，ST398在人与牲畜之间的传播途径及流行病学变化需要引起国内研究者的注意。

SAgs位于可移动遗传原件(mobile genetic elements，MGES)上，其编码的多种毒素能够激活宿主的免疫功能，诱发高热，增强宿主对毒素杀伤效应的敏感性，并诱导T淋巴细胞增殖。各国金葡菌侵袭性感染SAgs的携带率不同，本研究发现大部分(90.4%)呼吸道分离的金葡菌菌株携带至少1个SAgs，本研究分离出的金葡菌主要来自呼吸道，主要的超抗原基因谱型为sek－seq。该结果与国外有明显不同^[19]。He等^[20]对菌血症患者中分离的金葡菌研究中发现，seb、seg最常见。研究认为tsst－1与中毒性休克综合征高度相关，see则与食物中毒有关^[21]，本研究中未发现有菌株携带tst－1、see，可能与本研究菌株分离自肺炎患者有关。超抗原基因在轻症肺炎与严重肺炎之间差异并无统计学意义。Nhan等^[22]针对金葡菌毒力基因与临床关系研究中，未发现感染的严重程度与毒力基因之间有显著相关性。本研究结果与之一致。

既往认为pvl是一种可以导致严重坏死性疾病的毒素，但近年研究显示pvl的致病力颇具争议性。有报道pvl阳性的金葡菌与原发皮肤感染和严重的坏死性肺炎有关^[23]。但在小鼠金葡菌感染模型中pvl阳性的CAMRSA与肺炎类型和严重程度无关^[24]。本课题组前期研究显示87.5%pvl阳性菌株，临床病例并未出现坏死性病变，未发现pvl基因与坏死性肺炎之间的相关性^[17]，与本研究结果一致。美国一项针对儿童金葡菌肺炎的研究显示，大部分的MRSA(96%)和MSSA(92%)菌株均携带pvl基因^[9]，日本的来自血流样本的MRSA分离株仅1.3%携带pvl基因^[25]。针对欧洲儿童金葡菌感染一项多中心研究提示pvl基因与更严重的感染相关^[24]，本研究发现重症肺炎中pvl基因携带率高于普通肺炎，提示pvl作为MRSA的主要毒力基因，虽然不一定引起坏死性改变，但可能与肺炎严重程度相关，与欧洲的结果一致^[26]。

fnbB、cna基因分别编码FnbBPs蛋白和CNA蛋白，这2种蛋白均属于黏附素，在细菌致病过程中具有重要作用。本课题组前期研究发现，肺炎分离株的fnbB基因的携带率(27.4%)，明显高于皮肤软组织感染分离株(12.7%)，提示fnbB基因可能与感染肺炎有关^[27]。本研究肺炎分离株fnbB基因的携带率与前期研究基本一致，且cna、fnbB基因在MSSA中的携带率高于MRSA。值得注意的是cna、fnbB基因可能与儿童MSSA引起的重症肺炎高度相关，在重症肺炎分离株中，MSSA的cna、fnbB基因的携带率均为45.4%，而MRSA中未发现cna、fnbB基因。

综上所述，当前我国儿童金葡菌肺炎主要发生于小婴儿，MRSA的检出率高，主要为ST59－SCCmecⅣ－t437克隆。致病菌株的多重耐药情况严重。超抗原基因在金葡菌肺炎中的携带率高，pvl在MRSA中携带率高，而MSSA携带fnbB、cna更为常见。