患者男，77岁，农民。因"间断乏力、皮肤黄染、浓茶色尿7年"于2015年4月18日于承德医学院附属医院住院治疗。患者7年前无明显诱因出现乏力、皮肤黄染，尿色加深，呈浓茶色，活动后乏力明显，休息后可缓解。曾于北京某医院诊断为溶血性贫血，给予泼尼松口服治疗(具体用药方案不详)，病情好转，此后上述症状反复发作。30年前因头外伤致双耳听力下降；4年前因肾结石行手术治疗；居住地有牛、羊生活，无牛羊和其他牲畜直接接触史，无接触毒物和长期用药史，余个人史、家族史无特殊。入院时体格检查：体温为36.9 ℃，心率为78次/min，呼吸为22次/min，血压为120/76 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清楚，言语流利，双耳听力下降，重度贫血貌，全身皮肤及巩膜黄染，周身浅表淋巴结无肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，胸骨无压痛；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率为78次/min，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，肝未触及，脾肋下2 cm，质软，无触痛，肠鸣音正常；双下肢无水肿。入院后查血常规：白细胞计数为9.3×10⁹/L，血红蛋白为44 g/L，血小板计数为202×10⁹/L，网织红细胞百分比为21.6%。血生物化学检查：总胆红素为75.40 μmol/L，非结合胆红素为60.30 μmol/L，乳酸脱氢酶为843.00 U/L。库姆斯试验(Coombs test)阳性。骨髓象：增生明显活跃，考虑溶血性贫血骨髓象。骨髓染色体正常。骨髓组织化学染色提示：有核红细胞糖原阴性，中性粒细胞碱性磷酸酶染色阳性率为65%，积分为80分。骨髓铁染色：外铁阳性(＋＋)，内铁为86%。冷凝集试验阴性。CD59检测提示，红细胞、成熟粒细胞未检测到阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)克隆。葡萄糖6-磷酸脱氢酶(glucose 6-phosphate dehydrogenase，G6PD)活性正常，抗核抗体谱、肿瘤标志物、乙型肝炎病毒标志物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)、丙型肝炎抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性。心脏多普勒超声检查示射血分数为56%，左心室顺应性减低，二尖瓣反流(轻)。综上诊断为自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)。入院后予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注60 mg(1次/d)，人免疫球蛋白静脉滴注22.5 g(1次/d)，共5 d，以及输洗涤红细胞4 U等治疗，患者乏力明显减轻，黄疸消退，尿色恢复正常，血红蛋白上升至94 g/L，好转出院。出院后患者口服醋酸泼尼松75 mg(1次/d)治疗，每周减量5～10 mg维持治疗。2016年2月18日，患者因乏力加重，再次出现皮肤黄染、浓茶色尿，就诊于承德医学院附属医院。入院后查血常规：白细胞计数为5.57×10⁹/L，血红蛋白为38 g/L，血小板计数为147×10⁹/L，网织红细胞百分比为10.6%。生物化学检查：总胆红素为88.9 μmol/L，非结合胆红素为44.8 μmol/L，乳酸脱氢酶为3 497.0 U/L，库姆斯试验阳性。仍给予甲泼尼龙琥珀酸钠、人免疫球蛋白和输洗涤红细胞等治疗。患者入院时体温为38.0 ℃，双侧血培养结果发现布鲁菌生长，虎红平板凝集试验阳性，布鲁菌病试管凝集试验抗体效价为1∶50。追问病史，患者近7年内曾间断出现双侧膝关节疼痛，无发热，未予诊治。考虑存在布鲁菌病，给予口服利福平600 mg(1次/d)、多西环素100 mg(2次/d)，联合左氧氟沙星0.5 g(1次/d)静脉滴注治疗，患者乏力好转，无黄疸、浓茶色尿，血红蛋白恢复至90 g/L，病情好转出院。出院后继续口服利福平和多西环素12周，复查血培养阴性，虎红平板凝集试验阴性。随访至2019年2月21日，患者未再出现乏力、皮肤黄染、浓茶色尿等表现，复查血红蛋白为120 g/L，网织红细胞计数正常，库姆斯试验阴性。

患者为老年男性，以间断乏力、皮肤黄染、浓茶色尿为主要表现，存在重度贫血，胆红素水平升高，以间接胆红素水平升高为主，网织红细胞百分比增高，乳酸脱氢酶水平升高，库姆斯试验阳性，骨髓象支持溶血性贫血，经糖皮质激素治疗有效，综上AIHA诊断明确。结合患者临床表现及相关检查结果，排除相关病毒感染，系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎等自身免疫病，实体肿瘤及恶性血液病，药物所致的AIHA，以及输血后的慢性溶血等。患者第1次住院完善相关检查后诊断为AIHA，但未能明确病因，给予输血、糖皮质激素和免疫球蛋白等治疗，病情虽有缓解，但其后多次复发，再次住院期间出现发热，反复追问病史，患者近7年内曾间断出现双侧膝关节疼痛，未予诊治。因住院期间发热，血培养发现布鲁菌生长，布鲁菌病试管凝集试验抗体效价为1∶50，考虑布鲁菌病复发，给予抗布鲁菌及对症治疗后，患者体温恢复正常，关节痛消失，且溶血表现亦随之消失，至今未再复发。考虑布鲁菌感染所致AIHA可能，布鲁菌感染可能为自身免疫性溶血的继发病因。

布鲁菌病又称波状热，是布鲁菌引起的动物源性传染病，临床上以长期发热、多汗、乏力、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点^[1]。本病临床表现多种多样，且可有各种血液系统的表现，如贫血、白细胞减少、血小板减少、全血细胞减少、弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等^[2,3,4,5]。AIHA是机体产生抗自身红细胞膜抗原的抗体，导致红细胞破坏增加、寿命缩短，以贫血、黄疸、脾大为特征。依据有无病因，分为原发性和继发性。系统性红斑狼疮是最常见的继发病因。而感染相关性AIHA常见病因有病毒感染，如甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、CMV感染^[6]。

1982年，汪钦值^[7]曾报道乌鲁木齐部队总医院收治和会诊的72例布鲁菌病患者的特殊表现，包括肝脏损伤，血液系统，神经病变，关节、脊柱和滑膜病变，泌尿生殖系统，心脏病变，腮腺受累，皮疹，以及神经衰弱综合征。其中血液系统包括全血细胞减少、出血倾向和溶血。但具体溶血的类型和预后情况均未提及。1998年，姚慧臣和窦月玲^[8]曾报道布鲁菌感染致微血管病性溶血性贫血，经抗布鲁菌病治疗后病情好转。此后我国关于布鲁菌病伴发血小板减少、全血细胞减少的相关报道逐渐增多^[9,10,11]，而布鲁菌病并发AIHA的相关报道国内几乎检索不到。搜索国外相关文献，发现AIHA是一种布鲁菌病罕见的临床表现^[12,13,14]。2008年，Sari等^[13]报道了以库姆斯试验阳性AIHA为表现的布鲁菌病。2013年，Apa等^[15]报道了通过母乳喂养感染布鲁菌病的婴儿出现库姆斯试验阳性的AIHA表现。由此证明，布鲁菌病患者可以出现AIHA，即为其继发病因，且经抗布鲁菌病治疗及对症治疗后患者病情好转，与该例患者情况符合。

在临床工作中，当遇到AIHA患者，需考虑布鲁菌病可能为其继发病因，尤其是在布鲁菌病流行区，应详细询问患者牛、羊等牲畜接触史，居住环境是否有牛、羊出没。当布鲁菌病患者出现溶血表现时，应考虑是否并发AIHA，注意监测其血常规、胆红素、尿常规、库姆斯试验等。目前为止，除了少数个案报道外，鲜见系统研究布鲁菌病并发AIHA的发生机制，如何早期筛查布鲁菌病并发AIHA，以及如何预防其发生等，均需进一步研究探索。