国内外的脑卒中康复指南均推荐脑卒中后应尽早进行康复训练，但是尽早康复的时机、强度以及包含的项目尚不明确。脑卒中急性期患者病情稳定后48 h内应召开初次康复评价会，根据患者整体评估和功能障碍评估的结果制定个体化、全面的康复方案和康复目标，并初步判断脑卒中的康复预后。脑卒中患者早期宜进行运动康复、吞咽功能康复及言语功能康复。如康复对象为重症脑卒中患者、大于75岁的老年卒中患者和儿童卒中患者，更需注重个体化的评估及康复方案。
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脑卒中患者的早期康复治疗是具有最高证据支持的卒中康复管理。研究发现卒中后早期康复治疗显著提高了患者的功能预后[1]。脑卒中早期康复的根本目的是最大限度地减轻和改善患者的功能障碍，提高其日常生活能力，防止产生废用、误用及过用综合征，预防肌肉萎缩、关节挛缩、肩手综合征、肩关节半脱位等并发症。
神经可塑性指神经系统改变其结构和功能以适应内、外环境变化的能力，属于神经系统的固有属性和特殊表现。大脑神经可塑性使其可以通过不断建立新的神经连接和神经网络，实现脑皮质地图重构，学习和获取新技能，或对功能损伤进行修复和代偿。神经可塑性在脑卒中康复治疗的应用中有两种主要理论：一种认为患者的运动功能康复更依赖于受损运动神经功能的恢复；另一种则认为康复主要依靠其他神经网络的功能代偿[2]。
欧美国家卒中的早期康复多在卒中发生后7 d内给予。结合早期康复的神经基础以及我国急性期卒中患者的住院时间多为2周，我们将"早期康复"定义为卒中后2周内给予康复干预，以改善卒中后损伤或残疾，这个时期代表了第一次在有组织的卒中中心接受多学科康复治疗。
脑卒中急性期患者经过急性期药物或手术治疗稳定后48 h内应召开初次康复评价会，根据整体评估和功能障碍评估结果制定个体化、全面的康复方案和康复目标，并初步判断脑卒中康复预后（图1）。整体评估包括体检、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、合并症、病前功能程度、家庭/照顾者支持水平、返回社区生活的可能性以及参与康复计划的能力的评估。功能障碍评估包括：运动功能、感觉功能、吞咽功能、言语功能、认知功能、膀胱功能和心肺适应性的评估等。吞咽功能评估应在卒中后首次进食或饮第一口水时进行。30%的老年卒中幸存者存在卒中后尿失禁或尿潴留，因此，老年卒中患者尤其需要评估膀胱功能。
NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；ADL：日常生活能力量表；EAT-10：进食评估问卷调查工具-10；FESS：内镜吞咽检查；VFSS：吞咽造影检查；WAB：西方失语成套测验；BDAE失语症严重程度分级：波士顿诊断性失语症检查严重程度分级；2-MST：2 min踏步试验；6-MWT：6 min步行试验；200-mFWT：200 m快速步行测试
脑卒中早期康复研究分为超早期康复研究（卒中后72 h开始）和早期康复研究（卒中后72 h至2周）。超早期康复试验（A Very Early Rehabilitation Trial，AVERT）显示，卒中发病24 h内活动会降低3个月后的康复获益，且有导致卒中进展的趋势。推荐脑卒中病情平稳后48 h（包括使用组织型纤溶酶原激活剂的缺血性卒中患者）进行运动功能康复训练[3]。
康复训练应以循序渐进的方式进行，需考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况。建议超早期住院患者开展更短、更频繁地康复训练——每次康复训练时间不超过10 min，每天至少2次，患者可耐受的情况下允许>10次[4]。之后逐渐过渡至至少5 d/周，每天3 h康复治疗。
AVERT研究结果显示保持开始康复的时间和每日康复总时间不变，每增加1次训练，预后有利的概率增加13%[4]。相反，保持开始活动频率和开始康复时间不变，增加每次康复的时间降低了获益的概率。
卒中康复的重点是运动功能康复（图2）。脑卒中早期运动障碍康复训练应重视良肢位摆放、关节活动范围训练以及针对瘫痪肌肉进行的渐进式抗阻训练和交互性屈伸肌力强化训练。训练及日常生活中应避免用力牵拉患侧肩关节，避免肩部过度屈曲外展、双手高举过头等可能导致患侧上肢机械性损伤的动作。恢复下肢运动功能、姿势控制和卒中后的步行能力对于增强活动独立性至关重要。卧床患者以床旁被动活动及坐起训练为主；可保持独立坐位的患者主要进行由坐到站立训练，可酌情进行站立训练；可保持独自站立的患者主要进行站立及步行训练。
PBWSTT：减重步行训练；CIMT：限制诱导运动疗法；重度：Fugl-meyer量表评分<50分；中度：50分≤Fugl-meyer量表评分<85分；轻度：85分≤Fugl-meyer量表评分<100分
已证实有效的新型早期上肢运动康复方法有限制诱导运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT）、肌电图生物反馈、电刺激、机器人和虚拟现实等。其中最有效的是CIMT，且早期低强度CIMT比高强度更有效[5]。它主要针对患侧手腕和手指可部分伸展的卒中患者，在一定的时间内限制健侧上肢，同时对患肢进行密集的任务练习。肌电图生物反馈和电刺激的效果处于临界点[6]。虽然在同样的强度、数量和频率下，机器人并不优于治疗师的治疗效果，但机器人设备优势在于可提供高强度、重复、针对特定任务、受损肢体交互式治疗[被动和（或）主动协助的锻炼]，监控患者运动恢复、测量肌力和运动学的变化[7,8]。虚拟现实可提供更高强度的功能性任务模拟训练，但研究数量少、样本量小导致其尚未纳入常规临床康复。
步行速度明显改善的康复措施包括强化物理治疗、重复性任务训练和心肺体能适应性训练。除了地面步态训练，近年来研究发现跑步机训练有益于改善独立行走能力，且改善程度与训练强度相关[9]。卒中患者早期使用机电辅助步态训练设备虽未改善步行速度或步行能力，但增加了重新获得独立步行能力的机会，因此推荐早期使用[10]。
改善运动功能障碍的热门研究还有非侵入性脑刺激（non-invasive brain stimulation，NIBS），包括重复性经颅磁刺激和经颅直流电刺激。功能磁共振成像显示NIBS有效，但对临床相关的指标无显著影响。可能是目前的刺激剂量远低于动物模型中的安全阈值，因此还需进一步研究NIBS的最佳刺激剂量[11]。
轻度吞咽障碍可酌情先改变患者的食物性状和采取代偿性进食的方法（如调整姿势和手法等）。中重度吞咽困难患者应考虑经鼻胃管肠内营养。同时进行口轮匝肌、舌、咽喉运动训练、冰刺激、神经肌肉电刺激、针灸等吞咽功能训练。需长期管饲者应该定期评估其营养状态和吞咽功能。卒中急性期吞咽障碍试验的局限性包括样本量小及早期吞咽障碍自发恢复率高[12]。吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：意识清楚并有一定的认知功能；饮水试验基本正常；有食训练中每餐可进食200 ml以上，连续3 d无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留。
传统的失语症康复可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，重度口语理解障碍的患者可试用文字阅读、书写或交流板进行交流。此外，早期可耐受的患者可进行旋律语调疗法[13]和约束性失语症治疗[14]。卒中早期失语症患者实施非强化言语康复训练可促进皮质重组，但对以失语症量表为结果的结局改善有限[15]。强化失语症治疗可能是早期失语症康复成功的关键。但卒中早期各项功能障碍的康复，尤其是患者耐力受限时，存在对时间的竞争要求（如运动康复优先于言语康复），因此卒中早期失语症强化干预存在困难。
脑卒中早期认知功能障碍的康复训练主要针对偏侧忽略。偏侧忽略康复分为针对觉醒缺陷的治疗（阶段性警觉治疗、多巴胺激动剂治疗）、针对视觉注意力缺陷的治疗（浏览训练）、针对大脑内部构象缺陷的治疗（棱镜疗法、强迫治疗、躯干旋转、温度刺激、遮眼及佩戴只能看到半侧空间的眼镜）等有效。其中棱镜疗法是比较有前景的疗法。棱镜疗法通过光学原理使左侧视野物体向患者的右侧偏移。戴上棱镜并反复训练后，患者可矫正轨迹准确地抓握物体。遮眼及佩戴只能看到半侧空间的眼镜减少了左侧上丘的传入冲动，减少了对右侧上丘的抑制，从而改善左侧视野的视觉功能。因为自发恢复比率高，很难评估早期干预的真正影响，因此需要生物标志物鉴别偏侧忽略自发恢复率高的患者[16]。
患者残余尿≥100 ml可间歇导尿或给予胆碱能药物、α受体阻滞剂等药物。给药后7 d仍有尿潴留需根据尿流动力学评估选择间歇导尿、盆底肌肉训练、针灸、盆底肌电刺激等康复方法。
心肺适应性可进行横膈肌阻力训练、吸气阻力训练、腹式呼吸、胸廓松动术、棍棒运动、有效的咳嗽训练等。
重症脑卒中患者病情不稳定，可能危及生命，因此该类脑卒中患者的康复目的是防治并发症，为以后系统的康复打下基础。康复内容包括：良肢位摆放、被动关节训练、呼吸道管理、吞咽障碍和营养管理、大小便管理以及下肢静脉血栓的预防等。重症脑卒中患者的体位摆放应兼顾吞咽障碍、肠内营养进食管理、呼吸道体位引流和抗痉挛体位。药物治疗结合重症脑卒中康复以减少气管切开的风险，提高心肺功能，减少住院时间。
大于75岁的卒中患者的特点是功能预后差，跌倒、卒中后认知障碍，膀胱和肠道功能障碍，肺部和泌尿道感染，褥疮和深静脉血栓形成，疼痛等并发症的发生率高，心肺适应性、耐力较低。但老年卒中患者仍可从康复中获益。康复评估应重点关注易被忽略的膀胱功能和心肺适应性，并根据老年卒中患者的学习能力制定康复计划。许多干预措施已被随机对照试验证明可以适应老年患者的需求：CIMT和心肺体能训练可改善老年患者的患侧上肢功能和下肢步行能力[17]。需要注意的是，老年卒中患者对机器人康复训练效果不佳[18]。
儿童的卒中康复未作为重点研究领域。治疗方法通常基于先天性疾病模型，未考虑后天、局灶性和脑损伤进展的因素，以及与孩子发展轨迹的相互作用。这方面的研究很少，缺乏标准化年龄和适当的评估措施进一步阻碍了实践。传统的治疗方法包括增强肌力以及矫形器或夹板等辅助设备。虽然偏瘫儿童的CIMT结果均令人鼓舞，但是这种治疗方法耐受性不同，尤其是在较大的儿童中[19]。最近的研究纳入10例皮质下急性缺血性卒中患儿2周的抑制性重复经颅磁刺激结果，发现患儿握力增加，但不可持续，需进一步研究上肢功能的使用和获益[20]。虚拟现实疗法尚未在儿童中进行正式评估[21]。
卒中后的神经恢复呈现非线性、对数模式，在功能上呈现异质性。预测卒中康复后的功能预后可以帮助临床医生做出决策、设定可实现的目标并规划康复，为患者和亲戚提供信息，并达成共同的决定。Scrutinio等[22]建立的Maugeri模型包括年龄、性别、从卒中发生到住院康复时间、入院功能独立性评定量表（Function Independent Measure，FIM）运动得分和FIM-认知得分，以及偏侧忽略。预测康复预后的敏感度佳（曲线下面积≥0.85）。
卒中康复干预措施的发展在过去的20年来成绩斐然，但在指导临床实践方面仍有诸多不足。促进卒中后功能障碍恢复的证据仍然存在许多缺陷。目前，临床实践的证据基础只能提供广泛的指示性指导。短时间内许多临床决策将继续依靠康复专业人员。虽然在管理上有所改善，仍然需要继续研究特定的康复干预在常规临床环境中应用的效果，需要更好地了解推动功能损害恢复的机制以及相关的时间限制。
作者声明不存在利益冲突
None declared
单选题（授予Ⅱ类学分说明及答题二维码见杂志内活插页）
1．脑卒中早期康复是指？
A.脑卒中后24 h
B.脑卒中2周内
C.脑卒后1个月内
D.脑卒中3个月内
2．脑卒中的早期康复评估包括？
A.运动功能障碍评估
B.整体评估
C.吞咽功能障碍评估
D.整体评估和功能障碍评估
3．已证实的最有效的新型早期上肢运动康复方法是？
A.限制诱导运动疗法
B.肌电图生物反馈
C.电刺激
D.虚拟现实
4．重症脑卒中患者的康复目的是？
A.促醒
B.帮助患者迅速站立
C.帮助患者尽快提高日常生活能力
D.防治并发症，为以后系统的康复打下基础
5．下列哪项不是吞咽障碍患者的鼻胃管拔管指征？
A.认知功能障碍或意识不清的患者
B.饮水试验基本正常
C.有食训练中每餐可进食200 ml以上，连续3 d无不适
D.行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留
