报道1例急性创伤性肩关节后脱位合并肱骨大结节骨折病例。患者因车祸致左肩关节疼痛、活动受限就诊。通过病史、体格检查和影像学检查确诊为左肩关节后脱位、大结节骨折。麻醉下手法复位失败后，MR检查发现肱二头肌长头腱和冈上、冈下肌等软组织嵌顿在肱骨头和肩胛盂之间，是导致急诊闭合复位失败的原因。对左侧肩关节骨折后脱位行切开复位内固定术，术中切断肱二头肌长头腱，并在结节间沟行腱固定术，解除肩袖嵌顿后，肱骨头后脱位顺利复位，复位并固定大结节骨折。结合手术过程探讨其可能的创伤机制为移位的大结节骨折破坏了结节间沟外侧壁的完整性，肱二头肌长头腱脱出结节间沟，向内侧移位，嵌顿于肱骨头和肩胛盂之间，从而导致肱骨头向后脱位、大结节骨折向前内下移位。对高能量损伤患者应重视其可能伴随的急性肩关节后脱位，结合多角度X线或肩关节CT检查是避免漏诊的惟一方法。对闭合复位失败的急性肩关节后脱位患者应当借助MR检查明确是否存在肩袖和（或）肱二头肌长头腱嵌顿情况。大结节骨折的解剖复位是恢复患者肩关节活动范围和肌力的关键。
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肩关节后脱位发生率较低，仅占所有肩关节脱位的2%~5%[1]。绝大多数急性肩关节后脱位可通过闭合复位纠正[2]，但亦有文献报道因软组织嵌顿而致闭合复位失败[3]。肩关节后脱位常合并小结节骨折[4]，而伴单纯大结节骨折罕见。
本文报道1例急性肩关节后脱位伴单纯大结节骨折病例，因肩袖、肱二头肌长头腱和冈上、冈下肌等软组织嵌顿在肱骨头和肩胛盂之间致急诊闭合复位失败。结合文献和治疗过程探讨其可能的创伤机制，以加深对急性肩关后脱位的认识，为临床医生对类似疾病的诊治提供参考。
患者 男，57岁。因骑电动车摔伤致左肩肿胀、疼痛伴活动受限1 h来我院急诊就诊。多年前因外伤而行左手前半掌离断术。急诊查体：神清，痛苦面容，生命体征平稳；左肩肿胀，后方稍膨隆，前方空虚，肩周压痛明显；肩关节被动活动仅有轻微的外展活动，左上肢固定在内收内旋位，拒绝任何肩关节主动和被动外旋活动；左上肢远端感觉正常，桡动脉搏动可触及。急诊行X线检查，肩关节前后位X线片示肱骨大结节骨折，骨折块向前内下方移位（图1A）；穿胸位X线片示肱骨头位于盂肱关节后方，大结节骨块位于肱骨头前方（图1B）。诊断为急性肩关节后脱位伴大结节骨折。
急诊静脉麻醉下行闭合复位，失败后患肢予以临时悬吊制动并收入院。入院后左肩关节CT（图1C）及三维重建（图1D）示左侧盂肱关节后脱位，伴大结节骨折，累及结节间沟外侧壁，骨折块向前内下方移位。MRI示左肩关节后脱位，左肱骨大结节撕脱骨折，连带冈上肌和冈下肌向前内下方移位（图1E），冈上肌和冈下肌嵌顿在肱骨头和肩胛盂之间（图1F），但其腱性部分完整，结节间沟空虚，肱二头肌长头腱向内侧脱位，嵌顿在肩胛盂内侧（图1G），肩胛下肌上缘撕裂、盂肱上下韧带损伤，但喙肱韧带、小圆肌完整。
患者入院后第3天，在全麻下行左肩关节后脱位及大结节骨折切开复位内固定术。麻醉状态下尝试再次手法复位仍失败。常规消毒铺巾，沙滩椅位。取三角胸大肌切口，逐层分离，暴露头静脉并保护，充分暴露肱骨近端。术中探查发现肩胛盂空虚，肱骨头向后脱位，大结节骨折块连带附着其上的冈上肌、冈下肌向前内方向移位至喙突上缘，冈上肌和冈下肌腱性部分完整，但是肌性部分嵌顿在肱骨头和肩胛盂之间。结节间沟空虚，沿结节间沟向远端找到肱二头肌长头腱，再向近端探查发现肱二头肌长头肌腱向内侧脱位并嵌顿于肱骨头和肩胛盂之间。切断肱二头肌长头腱，在结节间沟近胸大肌止点处行肱二头肌长头腱固定术。多根Ethibond缝线穿过冈上、冈下肌腱和大结节交界处，通过缝线牵引，以解除冈上、冈下肌腱性部分的嵌顿。解除肩胛盂内软组织嵌顿后，肩关节后脱位顺利复位。复位大结节骨块后，克氏针临时固定。术中透视证实复位良好后，多枚空心螺钉固定大结节骨块，Ethibond缝线穿过冈上、冈下肌肌腱和大结节交界处并交叉打结固定于远端螺钉上，以加强大结节骨折块的固定。
术后第2天，肩关节正位X线片（图1H）和CT（图1I）示肱骨头和肩胛盂对合正常，大结节骨折复位良好。术后肩关节外展支具固定患肢于外展30°、旋转中立位6周。术后第1天即行患侧腕关节及肘关节主动活动。术后6周，X线片示盂肱关节对合良好，骨折线模糊。而后开始行肩关节主动活动。术后10个月随访，患侧肩关节功能恢复良好，肩关节上举接近健侧（图1J），体侧外旋轻度受限（图1K）。肩关节Constant功能评分85分。
Robinson和Aderinto[5]根据是否伴随肱骨近端骨折而将急性肩关节后脱位分为简单的肩关节后脱位和肩关节骨折后脱位（除外肱骨头前内压缩性骨折）。根据累及部位，肩关节骨折后脱位可进一步细分为3个亚型：①伴小结节骨折的肩关节后脱位；②伴解剖颈骨折的肩关节后脱位；③Neer 3或4部分肱骨近端骨折伴肩关节后脱位。肱骨单纯大结节骨折伴肩关节后脱位无法归于上述分型。文献复习也鲜见类似的肩关节后脱位伴单纯大结节骨折的病例[4,6]。
分析患者初次就诊的肩关节X线片，表现为单纯肱骨大结节骨折，肱骨头和肩胛盂之间对合关系良好，极易误诊为单纯大结节骨折。一般情况下，大结节骨折后受附着其上的冈上肌和冈下肌牵拉，骨折块应向后、上方移位[7]。然而本例患者大结节骨折块移位至肱骨近端前内下方，这警示其创伤机制和骨折类型可能较为特殊。术前穿胸位X线片示肱骨头位于肩胛盂后方，故诊断为肩关节后脱位伴大结节骨折。肩关节后脱位发生率低，初诊漏诊率高达73.2%，平均延误诊断时间约为伤后5.5个月[8]，最长可达伤后25年[9]。急性肩关节后脱位初诊漏诊率高的原因与其在肩关节正位X线片上缺乏特征性表现，无法借助其直接确诊有关[8]。一些影像学征象如灯泡征（the light bulb sign）[10]、肩胛盂空虚增宽征（the rim sign）[11]等只能作为高度怀疑肩关节后脱位的依据[5]。急性肩关节后脱位的诊断依赖详细的病史询问以及规范的影像学检查，对癫痫（epilepsy）、电击伤（electric injury）和高能量损伤（extreme trauma）的"3E"患者应高度重视其可能伴随的急性肩关节后脱位[12]。结合规范的肩关节多角度摄片和（或）CT检查是避免漏诊的惟一方法。
本例患者的创伤机制值得商榷。肱骨大结节骨折通常和肩关节前脱位关系密切，二者创伤机制类似，伤时患肢处于外展外旋位，有部分肩关节前脱位在就诊时已经自发复位，可能仅表现为单纯肱骨大结节骨折[13,14]。肩关节后脱位常与受伤时盂肱关节的剧烈内收内旋有关，常伴随小结节骨折[15]。从创伤机制上分析，急性肩关节后脱位很难导致肱骨大结节骨折，临床的流行病学调查也证实了上述推测。Moroder等[16]对102例肩关节后脱位患者的CT片进行分析，结果均未发现合并单纯肱骨大结节骨折。结合本例患者受伤时的影像学资料，我们推测其创伤机制可能为受伤时患肩关节处于外展外旋位，肱骨头和肩胛盂之间互相撞击，导致大结节骨折。而进一步发生后脱位可能的原因如下：①肱二头肌腱脱位。本例患者大结节骨折累及到结节间沟，破坏了结节间沟的完整性，导致肱二头肌长头腱脱出结节间沟[17]。②脱位的肱二头肌腱向内侧移位。冈上肌、肩胛下肌和盂肱上韧带等内侧稳定结构损伤致脱出结节间沟的肱二头肌长头腱向内侧移位，嵌顿入肱骨头和肩胛盂之间，从而迫使肱骨头向后脱位。肱骨头向后脱位导致大结节骨折块连带附着其上的冈上肌和冈下肌发生继发性向前内下方移位，嵌顿在肱骨头和肩胛盂之间，类似肩袖脱套样损伤[18]。盂肱关节内肱二头肌长头腱和肩袖等软组织嵌顿导致闭合复位失败。手术复位过程证实了上述推测。术中先切断向内侧脱位的肱二头肌长头腱后，才能借助缝线牵拉出嵌顿在肱骨头和肩胛盂之间的冈上、冈下肌；解除肱骨头和肩胛盂之间的软组织嵌顿，复位脱位的肩关节。另外，术前MR检查未发现与急性肩关节后脱位关系密切的肱骨头前内侧压缩骨折、后方盂唇关节囊损伤及小圆肌损伤，这从另一方面佐证了患者肩关节后脱位继发于肱二头肌长头腱的脱位[19]。
文献报道，约65%的肩关节后脱位存在相关合并损伤，如肱骨头前内压缩性骨折、后方盂唇和关节囊撕裂、肩袖损伤等[4]。绝大多数急性肩关节后脱位可在麻醉下成功手法复位，但如撕裂的肩袖结构、脱位的肱二头肌长头腱等软组织会嵌顿在肱骨头和肩胛盂之间妨碍闭合复位成功。与我们的病例相似，Ogawa等[3]报告冈下肌和肱二头肌长头腱嵌顿导致急性肩关节后脱位无法通过手法复位。Ilaslan等[20]报告移位的小结节骨折连带附着的肩胛下肌嵌顿至肩胛盂和肱骨头之间，导致肩关节后脱位无法借助手法复位。
结合文献复习和本病例的治疗体会，我们认为对反Hill-Sachs损伤程度轻微而手法复位失败的急性肩关节后脱位患者应借助MR检查了解是否存在肩袖或肱二头肌嵌顿；避免反复多次盲目尝试闭合复位，否则存在医源性肱骨颈骨折的风险[21,22]。应明确闭合复位失败的原因，通过切开复位解除妨碍肱骨头复位的软组织嵌顿，是治疗此类肩关节后脱位的首选方法[3]。本例患者通过手术解除肱骨头和肩胛盂之间的肱二头肌长头腱和肩袖等软组织嵌顿后，肩关节后脱位顺利复位。大结节骨折的解剖复位是恢复患者肩关节活动范围和肌力的关键。患者术后10个月随访，疼痛症状完全缓解，活动无明显受限；影像学检查示复位的肩关节位置良好。
早期诊断、及时复位是治疗急性肩关节后脱位的关键。一旦漏诊，可以导致肱骨头关节软骨面出现继发性大面积缺失和肩胛盂磨损，在伤后早期即可出现严重盂肱关节骨关节炎，治疗棘手。分析与肩关节疾病相关的医疗诉讼，约43%的案例与急诊时漏诊或误诊肩关节脱位有关[23]。因此，应重视急性肩关节后脱位伴随的肩袖、肱二头肌等损伤，对麻醉下手法复位失败的急性肩关节后脱位患者，应怀疑存在软组织嵌顿的可能，并进一步行影像学检查以明确诊断；发现软组织嵌顿时，应及时手术，避免肩关节处于持续脱位状态，同期修复合并的肩袖、大结节等损伤以改善伤后肩关节功能。
