本组青少年柔性平足症患儿20例，22侧足。其中男13例，15侧足；女7例，7侧足。2例男性患儿为双侧柔性平足症。患儿年龄8～12岁，平均9.5岁。患足负重时内侧纵弓塌陷伴疼痛，后足外翻及穿鞋行走困难，4侧足伴有明显前足外展。术前常规行患足负重正侧位X线片检查，测量足弓高度、Meary角及X线正位片第一跖距角。患足功能根据美国足踝外科协会(AOFAS)踝关节及后足评分标准评分及VAS评分进行术前评估。同时采用Sliverskold实验评估患足是否存在腓肠肌挛缩或跟腱挛缩，具体方法为维持后足于中立位，膝关节完全伸直，若踝关节背伸角度<5°，而膝关节屈曲后踝关节背伸正常，提示存在腓肠肌挛缩；若膝关节伸直和屈曲状态下踝关节背伸角度均<10°，提示跟腱挛缩。发现其中跟腱挛缩2足，伴腓肠肌挛缩18足，其余2足正常。

研究纳入标准：年龄8～12岁，平足类型为柔性平足症，出现足弓塌陷，后足外翻，严重者可存在前足外展。

研究排除标准：僵硬性平足症，伴发其他足部畸形的平足症(如跗骨联合，风湿性关节病、脑瘫等神经系统病变导致的肌力失衡，先天性高弓足过度矫正等)。

在蛛网膜下腔或硬膜外麻醉及气囊止血带下手术。取仰卧位，首先评估患足是否存在跟腱或腓肠肌的挛缩。对于本组18侧足行腓肠肌松解术，取小腿中下段后内侧纵切口约2～3 cm，显露并分离腓肠肌腱腹联合处，将腱性部分锐性切断，伸膝状态下背伸踝关节可超过10°，操作时注意保护腓肠神经。2例患儿行跟腱延长术，取跟腱内侧缘纵切口约4 cm，逐层切开，显露跟腱行"Z"形延长，也可经皮进行跟腱延长，以伸膝状态下踝关节背伸角度至少达15°为标准。然后行距下关节制定术，患侧臀部用沙袋垫高，从而避免患足过度外旋，利于跗骨窦切口的显露及操作。手术入路位于外踝尖前下方跗骨窦体表投影处，纵行切口或沿皮纹的斜切口约2 cm，术中注意保护腓浅神经足背皮神经的分支，并避免损伤距跟骨间韧带。切开筋膜层后，将趾短伸肌向远端牵拉，跗骨窦完全显露后，将微型骨膜剥离器沿距骨颈下方插入跗骨窦，将距骨头向上、向后方抬起，恢复其生理位置，以纠正后足的旋前畸形^[2]。顺隧道方向，由前外向后内插入一枚导针，C臂机透视确认无误后，将距下关节制动器试模沿导针由小到大依次植入跗骨窦。每次植入试模后均需X线透视足正侧位及跟骨轴位片，模拟负重状态，对中后足骨骼位置关系、关节活动及内植物位置情况进行评估，直至确定合适的尺寸。若尺寸过小、畸形纠正不充分，内植物容易松动脱落；若尺寸过大、畸形纠正过度，容易导致跗骨窦的持续疼痛。内植物植入的具体位置为X线正位片患足内植物的外侧缘与距骨外侧缘重叠，但内植物的内侧缘以不超过距骨颈中线为宜^[3]。纠正满意后患足X线正位片显示距骨轴线与第一跖骨轴线一致；患足X线侧位片显示距骨轴线与第一跖骨轴线一致。若此时仍存在前足外展，即X线正位片距骨轴线与第一跖骨轴线角度偏大，加行距舟关节内侧切口，对弹簧韧带、距舟关节囊及三角韧带浅层的胫舟韧带和胫弹簧韧带进行紧缩缝合，可有效矫正前足外展畸形。本研究中4侧足进行了内侧软组织的紧缩缝合术。

行跟腱延长及内侧组织紧缩术后需石膏固定4周，术后行直腿抬高锻炼及膝关节和足趾的主动活动；未行软组织手术或进行腓肠肌松解的可不行石膏固定，夜间佩戴行走支具，术后第一天行患侧踝关节的被动屈伸功能锻炼。术后第二天行患侧踝关节的主动屈伸功能锻炼。术后第12～14天拆线。术后第六周开始部分负重功能锻炼，以能忍受的疼痛为度。术后即刻、6、12周行患足正侧斜位X线片检查，之后每2～3个月检查一次，观察畸形矫正及内植物位置情况(图1)。末次随访时测量Meary角及正位片第一跖距角与术前相应角度进行统计学比较，采用AOFAS踝-后足评分及VAS评分标准对患足功能进行评估^[4]。

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图1

柔性平足距下关节制动联合软组织矫形手术前、后X线片和外观照片　A．术前左足正位X线片；B.术后左足正位X线片；C.术前左足侧位X线片；D.术后左足侧位X线片；E.术前双侧后足力线外观照；F.术后双侧后足力线外观照

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图1

柔性平足距下关节制动联合软组织矫形手术前、后X线片和外观照片　A．术前左足正位X线片；B.术后左足正位X线片；C.术前左足侧位X线片；D.术后左足侧位X线片；E.术前双侧后足力线外观照；F.术后双侧后足力线外观照

采用SPSS 17.0软件进行分析。数据以Mean±SD表示，对手术前后的测量角度、VAS评分和AO FAS评分结果进行组间比较，采用配对t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

与正常足相比，柔性平足距下关节的活动度更大。距下关节过度外翻导致内侧足弓塌陷、距舟关节外侧半脱位及前足外展，可出现胫后肌腱止点的炎性疼痛，距舟关节囊及弹簧韧带的松弛。故柔性平足的症状主要表现在足内侧疼痛、运动困难及无法适应高低不平的路面或痛性痉挛等。绝大多数患儿随年龄的增长可自愈，仅小部分症状持续存在，其手术指征为符合以下标准中的4条或以上^[2]：①保守治疗持续2年无临床或影像学好转；②后足外翻角超过10°；③伴跟腱挛缩；④Viladot足印Ⅱ型、Ⅲ型或Ⅳ型；⑤Meary角<10°；⑥Moreau-Costa-Bartani角>130°或Kite角>25°。另外，年龄是柔性平足症能否手术的另一个重要因素^[5]。多数患儿8岁之前有自愈机会，不宜手术。距下关节制动的目的之一是在儿童生长发育时期重塑后足的骨及韧带结构，该过程至少需2年，12岁后重塑时间不够充分。因此手术年龄8～12岁为宜。本组患儿年龄为8～12岁，均为柔性平足且符合上述手术指征。

1946年Chambers^[5]首先提出利用自体骨植入跗骨窦限制距下关节过度外翻的想法。1952年Grice^[6]对平足症患儿采用距下关节外融合同时进行跗骨窦植骨治疗，术后患儿发生了邻近关节退行性关节炎以及后足无法适应不平坦路面等并发症。随后Haraldsson^[7]和LeLièvre^[8]对上述方法进行改良，并指出避免距下关节融合的同时填塞跗骨窦来限制距下关节的过度外翻至关重要。从此距下关节制动概念的雏形应运而生。随着对青少年柔性平足症研究的深入和距下关节制动器的不断研发和改进，其材料从早期的硅胶材料发展到现在的聚乙烯、复合材料(金属和聚乙烯)、钛合金甚至可吸收材料等^[9]。根据生物力学特性，距下关节制动器可分为三种类型：自锁型、轴线改变型和挤压阻挡型。距下关节制动的作用机制是限制距下关节的过度外翻，纠正后足的负重力线；同时支撑距骨颈，防止距骨相对于跟骨的过度跖屈和内收，随着后足畸形的纠正，中前足的畸形也会得到相应的缓解，通过制动器的维持使足部的关节囊、韧带、肌腱等软组织的功能得以保存和重建。本组研究采用的美国麦迪戴克公司的Talar-Fit制动器，其解剖学完全模仿跗骨窦，可避免活动时引发的不适和疼痛；其钝性螺纹可减少软组织激惹和骨膜炎的发生；深螺纹又可促进软组织长入，达到进一步稳定。另外，其操作简单，无需切断距跟骨间韧带，更利于距下关节的稳定。

通过本组患儿的治疗，我们有以下几点体会：①小腿三头肌紧张的患儿步态中三头肌拉力增加，足跟应力减小，通过踝关节向前传递的应力增加，导致内侧纵弓和跖骨头应力增加。故三头肌对足弓的维持无作用，但出现挛缩却是足弓塌陷的重要力量。也有学者通过生物力学研究发现距下关节植入制动器后跟腱的张力增加，并指出即使术前没有马蹄足，植入制动器后马蹄足的倾向会更加明显^[10]。故本组患儿在行距下关节制动术前要先评估是否伴有腓肠肌或跟腱挛缩，若存在挛缩需先对腓肠肌或跟腱进行松解，此举纠正马蹄足的同时有利于改善跟骨的外翻及前足的旋后^[11]。故距下关节制动联合软组织手术会取得更好的效果。②距下关节制动器尺寸的选择至关重要，选择合适尺寸的原则为能矫正畸形并且活动距下关节时能在跗骨窦内维持稳定的最小尺寸，同时使跟骨维持在2°～4°的外翻位置，需通过C臂机透视患足的正、侧、斜位片及跟骨轴位片。③制动器的具体位置为患足正位片制动器的尾部与距骨外侧缘一致，且头端以不超过距骨颈中线为宜。④对于制动器植入跗骨窦前是否需要清除窦内的脂肪组织存在不同意见。有学者认为需清除窦内布满神经末梢的脂肪组织，以避免内植物局部刺激引发疼痛^[12]。也有学者指出疼痛的原因可能与制动器的位置不对或尺寸不合适有关^[13]。也有学者不做脂肪等软组织的清除及韧带的切断，认为制动器外层的螺纹状结构可与窦内的软组织相互嵌合，维持稳定；若去除软组织制动器直接与坚硬的骨质接触，牢固程度受影响^[14]。⑤距下关节制动术主要限制距下关节的过度活动，纠正后足外翻，同时支撑距骨颈恢复足弓高度。对于严重的儿童平足症除足弓塌陷，后足外翻外，还伴有距舟关节的半脱位及前足的外展。对于此种畸形，单纯距下关节制动术不能完美地纠正，故距下关节制动术后若仍存在明显的前足外展，需行内侧弹簧韧带、距舟关节囊及三角韧带浅层的胫舟韧带和胫弹簧韧带的紧缩缝合，可有效矫正前足外展畸形，恢复中前足的力线。⑥对于伴有副舟骨的青少年柔性平足症，本组未对副舟骨进行处理，因畸形矫正后，力线恢复，胫后肌腱止点及副舟骨处应力会显著减小，有利于炎性反应的消退。另外对于青少年患儿，副舟骨仍有与舟状骨融合的机会，故本组患儿12例有副舟骨，未进行处理，且术后未出现明显的症状。

总之，青少年柔性平足症的治疗原则就是矫正畸形，恢复力线。距下关节制动器具有简单、微创、恢复快的优点，在保留关节的同时有效的纠正畸形，恢复力线，使足部的关节囊、韧带、肌腱等软组织的功能得以保存和重建^{[15,16,17,18,19]}。相信随着距下关节制动器的不断研发和改进，该技术有较好的应用前景。但距下关节制动术不能盲目应用，应严格把握手术适应证和禁忌证。更重要的是当单纯距下关节制动矫正不满意时，要根据情况联合跟腱或腓肠肌的松解，弹簧韧带、三角韧带浅层的紧缩缝合手术能更好地矫正畸形，恢复力线及足部的生物力学，从而取得更好的临床疗效。