调查精神科门诊青少年来诊者首诊后的按时复诊情况及其相关因素。
对2018年5至10月中山大学附属第三医院精神科所有首次来诊青少年进行调查，以首诊后1个月内到门诊复诊为按时复诊，通过χ2检验、Logistic回归等分析按时复诊率（RVR）及其相关因素，并通过电话随访调查未复诊的原因。
共纳入1 121例来诊者，年龄（16.0±1.6）岁，85.8%为学生，总体RVR为62.7%（703/1 121），希望药物治疗者RVR（69.8%）最高，不接受药物治疗者（55.8%）最低（χ2=9.028，P=0.029）。住院治疗者RVR最高（97.6%），门诊药物治疗者（61.2%）次之，观察和自我调整者（45.3%）最低（χ2=82.269，P<0.001）。处方了心境稳定剂者按时复诊率显著高于未使用者（χ2=9.498，P=0.002）。Logistic回归分析显示处理方式和是否使用稳定剂是影响按时复诊的主要因素。电话随访显示未复诊的主要原因是症状好转（68.4%）和条件限制（14.3%）。
对药物治疗态度越积极者按时复诊率越高，住院治疗和使用心境稳定剂者按时复诊率较高。来诊者对系统治疗的认识不足是其未复诊的主要原因。
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我国儿童、青少年中至少有3 000万人受到各种心理问题的困扰，对其学习、生活和人际交往造成了严重影响[1]，良好的依从性则是治愈各类精神疾病的基础[2,3,4]。本研究拟通过对中山大学附属第三医院精神科门诊青少年来诊者在首诊后的按时复诊情况进行调查分析，为制订进一步提高其依从性的干预措施提供依据。
2018年5—10月中山大学附属第三医院精神科门诊青少年来诊者，入组标准：（1）年龄13~18岁；（2）小学以上文化程度；（3）知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》伦理原则。
（1）首诊调查表：自编，包含年龄、性别、文化程度、工作情况、家庭月收入、常住地、就诊期望、药物治疗态度。（2）诊治情况登记表：自编，记录来诊者的初步诊断，医生建议的处理方式和所处方药物。根据国际疾病分类与诊断标准第10版（ICD 10）精神和行为障碍诊断标准进行初步诊断。处理方式有住院治疗、门诊药物治疗、心理咨询和观察或自我调整。（3）按时复诊情况登记表：自编，根据医院信息系统数据，以首次就诊后1个月内再次复诊为"按时复诊"，否则为"未按时复诊"。（4）电话随访调查表：自编，包括首诊后的情况和不复诊的原因。
所有数据输入SPSS 25.0建立数据库，按时复诊率采用描述统计；数值数据组间比较采用t检验，分类数据组间比较采用χ2检验；按时复诊的影响因素分析采用Logistic回归。检验水准α=0.05。
共纳入1 121例，年龄（16.0±1.6）岁，男482例（43.0%），女639例（57.0%）。文化程度以初中和高中为主。常住地以城市为主。家庭月收入以1万元以上为主。总体按时复诊率为62.7%（703/1 121）。按时复诊组[（16.0±1.6）岁]和未按时复诊组的年龄[（16.1±1.7）岁]差异无统计学意义（t=0.303，P=0.762）。不同性别、家庭月收入、常住地和文化程度组间按时复诊率的差异没有统计学意义（P>0.05，表1）。
精神科门诊青少年患者按时复诊率的组间比较[例（%）]
精神科门诊青少年患者按时复诊率的组间比较[例（%）]
| 项目 | 例数 | 按时复诊 | χ2值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | |||||
| 性别 | 1 121 | 0.008 | 0.928 | |||
| 男 | 482 | 303（62.9） | 179（37.1） | |||
| 女 | 639 | 400（62.6） | 239（37.4） | |||
| 文化程度 | 1 085 | 6.715 | 0.082 | |||
| 小学 | 28 | 20（71.4） | 8（28.6） | |||
| 初中 | 345 | 214（62.0） | 131（38.0） | |||
| 高中或中专 | 632 | 416（65.8） | 216（34.2） | |||
| 大学或以上 | 80 | 42（52.5） | 38（47.5） | |||
| 工作情况 | 1 121 | 2.792 | 0.248 | |||
| 已工作 | 25 | 12（48.0） | 13（52.0） | |||
| 学生 | 962 | 603（62.7） | 359（37.3） | |||
| 无或不详 | 134 | 88（65.7） | 46（34.3） | |||
| 家庭月收入（万元） | 825 | 2.553 | 0.466 | |||
| <0.5 | 230 | 140（60.9） | 90（39.1） | |||
| 0.5~1.0 | 327 | 214（65.4） | 113（34.6） | |||
| 1.0~3.0 | 199 | 118（59.3） | 81（40.7） | |||
| >3.0 | 69 | 45（65.2） | 24（34.8） | |||
| 常住地 | 1 081 | 1.006 | 0.800 | |||
| 大城市 | 501 | 319（63.7） | 182（36.3） | |||
| 一般城市 | 205 | 130（63.4） | 75（36.6） | |||
| 城镇 | 273 | 174（63.7） | 99（36.3） | |||
| 乡村 | 102 | 70（68.6） | 32（31.4） | |||
| 就诊期望 | 1 081 | 3.841 | 0.147 | |||
| 无所谓 | 169 | 119（70.4） | 50（29.6） | |||
| 明确问题及解决方向 | 488 | 303（62.1） | 185（37.9） | |||
| 解决心理问题 | 424 | 269（63.4） | 155（36.6） | |||
| 药物治疗态度 | 1 059 | 9.028 | 0.029 | |||
| 不接受 | 163 | 91（55.8） | 72（44.2） | |||
| 担心副作用，不想服药 | 133 | 79（59.4） | 54（40.6） | |||
| 医生认为必要，可以接受 | 637 | 421（66.1） | 216（33.9） | |||
| 希望药物治疗 | 126 | 88（69.8） | 38（30.2） | |||
不同就诊期望组的按时复诊率差异无统计学意义（P=0.147）。药物治疗态度方面，"希望药物治疗"按时复诊率组最高（69.8%），"不接受"组最低（55.8%），差异有统计学意义（χ2=9.028，P=0.029，表1）。
不同初步诊断间，按时复诊率由55.6%（强迫状态）至71.8%（双相情感障碍）不等，差异无统计学意义（χ2=9.207，P=0.162）。处理方式上，住院治疗组（97.6%）最高，门诊药物治疗组（61.2%）次之，观察和自我调整组（45.3%）最低，差异有统计学意义（χ2=82.269，P<0.000 1）。见表2。
不同初步诊断和处理方式的按时复诊率的组间比较[例（%）]
不同初步诊断和处理方式的按时复诊率的组间比较[例（%）]
| 分类 | 例数 | 按时复诊 | χ2值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | |||||
| 初步诊断 | 1 121 | 9.207 | 0.162 | |||
| 疾病咨询或待查 | 186 | 112（60.2） | 74（39.8） | |||
| 抑郁状态 | 475 | 293（61.7） | 182（38.3） | |||
| 双相障碍 | 188 | 135（71.8） | 53（28.2） | |||
| 焦虑状态 | 60 | 36（60.0） | 24（40.0） | |||
| 精神病性 | 49 | 32（65.3） | 17（34.7） | |||
| 强迫状态 | 36 | 20（55.6） | 16（44.4） | |||
| 其他 | 127 | 75（59.1） | 52（40.9） | |||
| 建议处理方式 | 1 100 | 82.269 | 0.000 | |||
| 住院治疗 | 123 | 120（97.6） | 3（2.4） | |||
| 门诊药物治疗 | 784 | 480（61.2） | 304（38.8） | |||
| 心理咨询 | 87 | 46（52.9） | 41（47.1） | |||
| 观察或自我调整 | 106 | 48（45.3） | 58（54.7） | |||
对784例药物治疗者分析发现，使用心境稳定剂者按时复诊率（67.4%）显著高于未使用者（56.5%）（χ2=9.498，P=0.002），而是否使用抗抑郁药、抗精神病药、苯二氮
类的组间差异无统计学意义（表3）。
不同首诊用药的按时复诊率比较[例（%）]
不同首诊用药的按时复诊率比较[例（%）]
| 首诊用药 | 例数 | 按时复诊 | χ2值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 是 | 否 | |||||
| 抗抑郁药 | 0.021 | 0.939 | ||||
| 有 | 503 | 307（61.0） | 196（39.0） | |||
| 无 | 281 | 173（61.6） | 108（38.4） | |||
| 抗精神病药 | 1.684 | 0.215 | ||||
| 有 | 264 | 170（64.4） | 94（35.6） | |||
| 无 | 520 | 310（59.6） | 210（40.4） | |||
苯二氮 类 | 0.384 | 0.550 | ||||
| 有 | 315 | 197（62.5） | 118（37.5） | |||
| 无 | 469 | 283（60.3） | 186（39.7） | |||
| 心境稳定剂 | 9.498 | 0.002 | ||||
| 有 | 340 | 229（67.4） | 111（32.6） | |||
| 无 | 444 | 251（56.5） | 193（43.5） | |||
以按时复诊情况（0-按时复诊，1-未按时复诊）为因变量，以年龄（岁）、性别、文化程度、药物治疗态度、处理方式和心境稳定剂为自变量，逐步似然比二元Logistic回归分析显示处理方式和心境稳定剂进入回归方程（χ2=109.495，df=4，P<0.000 1）。与住院治疗者相比，门诊药物治疗者未按时复诊的似然比（OR）=39.044（P<0.000 1），心理咨询者OR=45.670（P<0.000 1），观察或自我调整者OR=58.221（P<0.000 1）。与未使用者相比，使用心境稳定剂者OR=0.653（P=0.005）。
未按时复诊者中237例完成了电话随访，首诊后的情况：59.9%（142/237）坚持服药，25.7%（61/237）放弃治疗，10.1%（24/237）转去其他机构就诊，4.2%（10/237）未服药。不按时复诊的原因由高至低为：症状好转而认为不需要复诊（68.4%，162/237），时间、交通或挂不到号等条件限制（14.3%，34/237），对疗效不满意（9.7%，23/237），药物副作用明显（4.2%，10/237），恐惧药物副作用（1.7%，4/237），其他（1.7%，4/237）。对于未按时复诊的主要原因，首诊后放弃治疗者为自觉好转而不需要复诊（76.1%），转去其他机构就诊者为条件限制（58.3%），坚持服药者为自觉好转而不需要复诊（73.9%），差异具有统计学意义（χ2=60.125，P<0.000 1，表4）。
首诊后不同情况的未按时复诊原因比较[例（%）]
首诊后不同情况的未按时复诊原因比较[例（%）]
| 首诊后情况 | 例数 | 未复诊原因 | χ2值 | P值 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 疗效不满意 | 好转而不必复诊 | 药物副作用 | 条件限制等 | ||||
| 放弃治疗 | 71 | 5（7.0） | 54（76.1） | 8（11.3） | 4（5.6） | ||
| 转其他机构 | 24 | 7（29.2） | 3（12.5） | 0（0.0） | 14（58.3） | 60.125 | <0.000 1 |
| 坚持服药 | 142 | 11（7.7） | 105（73.9） | 6（4.2） | 20（14.1） | ||
本研究发现综合医院精神科门诊半年内青少年来诊者在首诊后1个月内的按时复诊率为62.7%，而对药物治疗的态度、医生不同的处理方式以及首诊是否使用心境稳定剂是影响按时复诊率的重要因素，同时电话随访发现未按时复诊的主要原因为来诊者自觉症状好转而认为不需要复诊。
Lazaratou等[5]报道希腊雅典某社区精神卫生服务中心1990—1994年间455例儿童少年来诊者的脱落率为58.6%，关念红等[6]报道1999—2001年中2 512例10~19岁的来访者中复诊2次以上的比例为45.8%，均明显低于本研究首诊后按时复诊率62.7%。这可能和我国近20年社会发展水平以及大众对心理疾病的认识水平的提高有关。但当前仍有37.3%的青少年来诊者在首诊后未按时复诊，从而错失了规范治疗和早期缓解的机会。同时本研究中68.4%的未按时复诊的受访者由于自觉症状好转而认为不需要复诊，提示来诊者对心理疾病系统治疗的重要性仍认知不足，需要制订有针对性的健康教育方案以提高其早期依从性。
本研究发现来诊者对药物治疗的态度是影响其按时复诊率的关键因素，态度越积极者按时复诊率越高，与既往研究一致[7]。部分来诊者可能更倾向于心理咨询而非药物治疗[8]，但国内报道心理咨询的来访者的复诊率也只有31.4%[9]，提示并非具体的治疗方式而是来诊者对治疗方式的认可程度才是影响其复诊决策的关键因素。同时，来诊者对药物治疗的态度也反映了他们对自身心理问题的认识水平，如在疾病严重程度以及对药物治疗原则、过程等方面知识不足[8,10]。因此加强疾病和药物治疗知识的健康教育对提高复诊率应有积极效应。
一般认为疾病类型与复诊率相关，我院研究曾发现精神分裂症和其他精神病性障碍患者复诊率更高（59.0%）[6]。本研究中双相障碍者按时复诊率（71.0%）最高，强迫状态者（55.6%）最低，但不同初诊类型间的差异无统计学意义。同时，在处理方式方面，本研究发现住院治疗是保证患者按时就诊的最佳方式，这也与Lai-Ming Hui等[10]研究结果一致，但显然不适用于大部分来诊者。本研究发现只有5.9%的未按时复诊者表示药物副作用明显或恐惧药物副作用是他们不复诊的主要原因，同时使用心境稳定剂者的按时复诊率较高，这可能和本调查样本中大部分为心境障碍患者有关。本研究发现就诊的便利性影响按时复诊率，和以往研究一致[10]，但不同居住地、家庭收入或者工作状态间按时复诊率差异无统计学意义，所以条件限制并非影响青少年按时复诊的重要因素，不过增加就诊便利性必然有利于提高复诊率。
由于综合医院精神科和专科医院有明显差异，不同地域和级别的综合医院的来诊者构成也不相同，期待未来多中心和前瞻性干预研究进一步明确本研究的发现。另外首诊一个月以后的复诊情况及其相关因素也有待进一步研究。
综上所述，综合医院精神科青少年来诊者首诊后按时复诊的现状不容乐观，来诊者对心理疾病和治疗过程的认识不足是影响按时复诊率的主要因素。对青少年来诊者及其家属开展有针对性的健康教育将有助于提高其早期依从性，进而提高其早期治疗和临床治愈水平。
所有作者均声明不存在利益冲突
