连续性肾脏替代治疗（CRRT）已从单纯的肾脏替代发展为多器官支持手段，在重症监护病房（ICU）中广泛应用于急性肾损伤（AKI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症急性胰腺炎和脓毒症等多个疾病领域，并在既往禽流感（H7N9）和埃博拉病毒等救治中发挥了重要作用^[1,2,3]。

自2019新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）全球暴发以来，全世界医护人员奔赴一线投入救治，同时开展线上讨论交流经验，新冠肺炎诊疗指南或专家建议相继出台，目前多个指南或专家建议提及发生AKI或过激的炎症反应时可采用CRRT治疗 ^[4,5,6]，并在临床实践中取得了满意的疗效 ^[7]。在回顾救治报道、专家建议及复习有关研究文献后我们也发现，由于新冠肺炎患者的CRRT无论从病毒传染的病理生理，还是传染病防控等方面，都与常规CRRT的开展有很大不同。疫情下新指征新应用，是"新瓶装旧酒"，还是意味着新的挑战？现将新冠肺炎患者CRRT应用的特殊性进行总结。

疫情期间医疗资源紧缺，ICU支援团队通常来自不同科室，医护人员对CRRT的规范流程并不熟悉，因此，为提高治疗安全性及适用性，CRRT设备需同时具备上机简单、易于操作、易于远程培训和与体外膜肺氧合（ECMO）连接兼容性高等特点，并尽量选择熟悉的设备。选择免人工预接的封闭套装管路、无血-机接触及气-血界面的压力传感器和静脉壶等，可减少医护工作量，降低感染暴露风险；同时，疫情暴发期间护士常需看护多位重症患者及各种监护设备，因此，CRRT设备需运行稳定，误报警率低，尽可能具备智能预警功能以减少"抢救式"干预^[1]。

常规CRRT以肾性适应证为主，替代受损的肾脏功能，或提供肾脏支持，与间歇性肾脏替代治疗（IRRT）相比，其体内溶质和容量水平相对稳定，重症患者耐受性更佳，是血流动力学不稳定患者首选的肾脏替代治疗模式^[8]。目前报道的重型及危重型新冠肺炎AKI发生率为8.3%～23.0%^[9,10,11]。研究表明，新型冠状病毒的棘突蛋白（S蛋白）可能通过与血管紧张素转换酶2（ACE2）受体结合引起靶器官损伤^[12]，ACE2在肾小管上皮细胞和血管内皮细胞高表达^[13]，因此，临床上可能存在大量隐性肾损伤患者。研究显示，AKI时大多表现为蛋白尿和血尿，且尿素氮升高较肌酐升高更为常见^[9,14]。因此，当患者出现蛋白尿和尿素氮升高等早期症状时，启动CRRT可能会改善预后，但仍需进一步研究探讨。

"细胞因子风暴"是新冠肺炎患者多器官受累的主要原因，重型和危重型新冠肺炎患者炎性介质白细胞介素（IL-2、IL-7、IL-10）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、γ-干扰素诱导蛋白-10（IP-10）、单核细胞趋化因子-1（MCP-1）、巨噬细胞炎性蛋白1α（MIP1α）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平显著高于普通型患者^[15]。因此，重型和危重型新冠肺炎患者的CRRT以清除炎性介质等非肾性适应证为主。国家卫生健康委员会发布的新冠肺炎诊疗指南中指出，发生过激的炎症反应时应采用血液净化清除炎性因子，阻断"炎症风暴"，减轻炎症反应对机体的损伤，并提出在重型和危重型患者中早期应用，将治疗关口前移^[4]。有临床研究显示，该指南中的"预警指标"即治疗关口的窗口期，目前认为IL-6超过正常值5倍，或每日增加1倍以上即应启动CRRT治疗^[16]。毛恩强^[17]指出，间断短时血液滤过也是治疗新冠肺炎"细胞因子风暴"的良好方法。

慢性终末期肾病（ESRD）患者多合并高血压、贫血、心功能不全、肺部感染、消化道出血和脑卒中等并发症，疫情下ESRD（包括维持性血液透析、维持性腹膜透析和非透析依赖）患者是新冠肺炎的高危人群。CRRT作为一种肾脏替代治疗方式，除了救治重型和危重型新冠肺炎患者外，也应用于确诊或疑似新冠肺炎的ESRD患者。为避免疑似新冠肺炎的维持性血液透析患者发生交叉感染，可在隔离病房实施CRRT以代替常规血液透析；确诊新冠肺炎的维持性血液透析患者如未行血液透析2 d以上，需行CRRT治疗；非透析依赖患者当出现急性肾脏替代适应证，如全身浮肿、急性肺水肿、慢性心力衰竭及严重代谢紊乱时，需紧急行CRRT治疗^[18]；新发ESRD患者如存在严重的容量负荷，不能耐受腹膜透析置管手术，则可先行中心静脉置管CRRT治疗^[19]。

因常规血液透析设备采用在线供液，设备难以转移至隔离病房，因此，确诊或疑似新冠肺炎的维持性血液透析患者可使用CRRT设备行延长间歇性肾脏替代治疗（PIRRT）清除尿毒性物质；采用连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）模式治疗10 h，透析液流量40～50 mL·kg^-1·h^-1，设备终末消毒后可用于其他患者^[5]。重型和危重型新冠肺炎患者可采用连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）或连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，尽可能降低滤过分数以减少凝血和维持滤器效能，达成废液量20～25 mL·kg^-1·h^-1[8]，但重型和危重型新冠肺炎患者常需清除炎性介质，无吸附功能的膜材需增加对流量以达到治疗目标。

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议首选右颈内静脉建立血管通路，其次为股静脉，再次为左颈内和锁骨下静脉^[8]。目前较多证据提示，经股静脉置管与经颈内静脉置管在功能和感染等方面并没有差异^[20]。重型和危重型新冠肺炎患者常合并ARDS，往往需呼吸机辅助通气，为保证血流动力学监测通路及降低医护人员感染风险，针对此类患者建议选择经右颈内静脉或股静脉置管^[16,21]。由于患者常需俯卧位通气，所以需保证特殊体位导管功能正常。另外，三级防护下深静脉置管难度极高，通常需要在B超引导下置管。

肝素全身抗凝和枸橼酸局部抗凝是临床常见的抗凝方式。目前临床医生普遍熟悉肝素剂量及监测方法，且肝素半衰期短、价格低廉，可使用鱼精蛋白快速中和；但患者个体差异大，可能出现肝素介导血小板减少（HIT），且增加出血风险。枸橼酸可避免全身抗凝，降低出血风险，同时避免HIT发生，延长体外管路使用时间；但价格较贵，实施方案复杂，目前尚无统一的治疗规范，需频繁监测，且易出现代谢并发症及离子失衡^[22]。KDIGO指南推荐无枸橼酸禁忌证时采用局部枸橼酸抗凝^[8]；但救治重型和危重型新冠肺炎患者时往往无法在短时间内建立熟练规范的枸橼酸抗凝管理方案，同时枸橼酸抗凝需要经过规范培训的医护人员实施，治疗过程中需精确计算各类液体配置及参数，且患者通常处于高凝状态，凝血酶原时间（PT）缩短，D-二聚体升高^[23]，凝血功能障碍难以纠正，因此建议首选肝素全身抗凝以同时治疗弥散性血管内凝血（DIC）倾向。

当患者合并出血风险时可选择局部枸橼酸抗凝；如存在枸橼酸禁忌证则可选择阿加曲班或肝素-鱼精蛋白局部抗凝。另外，部分滤器自带肝素涂层，可减少滤器凝血，对合并出血风险患者可尝试使用带肝素涂层的滤器，同时适当减少抗凝剂剂量。

常规CRRT可根据患者疾病状态选择一级、二级或三级容量管理，而重型和危重型新冠肺炎患者肺泡大量渗出、肺间质水肿和肺实变导致肺循环阻力升高，易发生右心功能不全，并因病毒对心肌细胞的损伤造成左心功能不全；同时，过激的炎症反应导致血管通透性增加，血管内有效循环血容量不足，这些因素共同导致患者可耐受的容量范围急剧下降。因此，重型和危重型新冠肺炎CRRT通常需要三级液体管理^[16]。

CRRT期间需考虑药物剂量的调整。不同的治疗模式及剂量、重型和危重型新冠肺炎患者药代动力学及药效动力学变化、滤器特性、药物特性等均可能影响血药浓度，有条件时应监测血药浓度并根据监测结果调整药物剂量。抗病毒药物常用于新冠肺炎患者，但抗病毒药物大多表观分布容积大或血浆蛋白结合率高，因此大多数情况下CRRT期间无需调整剂量^[16]。

另外，新冠肺炎常因难治性低氧血症需要ECMO支持，因此应尽量选择与ECMO设备兼容性较高的CRRT设备，在CRRT机器能够识别输入和输出端压力的情况下，将CRRT与ECMO设备并联。并联的优点是可以使用ECMO机器的原有连接口，无需另外连接，且可以通过CRRT监测ECMO膜前和膜后的压力；缺点是CRRT引血端和回输端可能出现压力过高的报警，如出现这种情况且无法解决，则可能需要改为CRRT与ECMO设备串联^[16]。