脑性瘫痪(简称脑瘫)是引起儿童肢体功能障碍的常见疾病，其康复干预措施众多，给临床方案选择带来了巨大挑战。根据循证医学研究，有效的脑瘫预防措施包括产前使用糖皮质激素、硫酸镁和新生儿治疗性低温。有效的健康干预措施包括限制性诱导运动疗法、目标导向性活动运动集成法、注射肉毒毒素后的作业治疗、移动性训练、跑步机训练、运动观察疗法、目标导向性训练、双侧训练、口腔感觉运动、口腔感觉运动加电刺激、垫脚石3P计划、接受与承诺疗法等。有效的药理学、外科干预措施包括鞘内注射巴氯芬、肉毒毒素、肉毒毒素结合系列石膏固定、地西泮、选择性脊神经根切断术、髋关节监测等。
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近年来，基于循证医学依据的儿童康复临床实践，越来越引起人们的重视，并已成为国际共识，循证医学研究已成为儿童康复领域中的一项研究重点。自2001年美国脑性瘫痪(脑瘫)与发育医学学会(AACPDM)提出关于神经发育学疗法(neurodevelopmental therapy，NDT)证据报告以来[1]，NDT是否能有效改善脑瘫儿童运动功能，减缓或预防挛缩成为业内争论的焦点。2013年及2020年Novak团队发表的脑瘫干预疗法循证医学证据的系统综述在全世界引起了广泛反响，系统综述分别对166篇和247篇研究进行循证医学分析，结果显示，目前通用的脑瘫干预和预防措施中仅14%～24%疗效确切，推荐使用；70%～83%疗效不明确；3%～6%无效甚至有害，建议停止使用[2,3]。上述基于循证医学证据的研究结果，对传统的脑瘫预防和治疗理念产生了巨大冲击。除此之外，2017年Novak团队发表的脑瘫早期精准诊断和早期干预的文章提出，脑瘫或脑瘫高风险状态可在矫正月龄6个月之前准确预测，打破了人们对脑瘫诊断时机的认识[4]。这可能对转变人们传统的理念以及临床实践具有重要参考价值和深入研究的意义。现简要介绍近年来人们重点关注的基于循证医学依据的脑瘫预防、干预及康复治疗循证医学研究新进展。
近10年内，关于脑瘫预防策略、联合健康干预、药理学干预、外科干预及补充和替代医学干预措施的研究层出不穷，数量迅速增加，为临床医务工作者和患者提供了更新、更安全、更有效的治疗方法。但是数量庞大且不断更新的干预手段给医务人员的信息更新和临床方案选择带来了巨大的挑战，在此背景下，及时有效的研究评价系统就显得至关重要。
Novak团队2013年首次使用GRADE系统对脑瘫干预研究证据进行评分，并采用交通信号灯系统对其进行分类[2]：绿灯表示建议使用，因为高质量的随机对照试验和系统评价证据表明干预有效；红灯表示建议停止使用，因为高质量的随机对照试验和系统评价证据表明干预无效或有害；黄灯表示干预有研究表示可能有效，或研究疗效未知，又或者存在相互矛盾的研究发现，因此需要高质量随机对照研究的进一步分析验证。2020年Novak团队进一步将产前和新生儿脑瘫预防策略和最新的脑瘫干预措施纳入评估，对247篇文献报道182种预防及干预措施进行了证据质量分级评价，并使用交通信号灯系统进行分类。结果显示仅14%的措施疗效确切，推荐使用；66%的措施可能有效；17%的措施可能无效；3%的措施无效或有害，建议停止使用[3]。本文部分内容将采用交通信号灯系统对干预和预防措施进行描述。
近年来，高收入国家的脑瘫发病率/患病率和严重程度均呈下降趋势。2016年脑瘫监测网络(surveillance of cerebral palsy)发表文章显示，1980年至2003年，欧洲脑瘫患病率从1.90‰降至1.77‰，其中超低体质量儿脑瘫患病率从70.9‰降至35.9‰[5]；澳大利亚脑瘫发病率下降了30%，患病率降至1.4‰[6]。而中低收入国家脑瘫患病率仍高于高收入国家。非洲整体脑瘫患病率为2.0‰～2.5‰[7]，孟加拉国脑瘫患病率为3.4‰，其中78.2%的患儿没有得到救治的机会[8]。我国2013年1～6岁脑瘫儿童流行病学调查显示，脑瘫发病率为2.48‰，患病率为2.46‰，高于高收入国家[9]。分析其原因，可能在于高收入国家与中低收入国家相比，在脑瘫监测及信息网络平台系统、初级医疗卫生保健系统、卫生资源分布、医疗卫生知识和理念、专业技术水平及服务能力、科学研究以及有效预防、早期诊断、早期干预等方面存在差距。因此，为进一步降低我国脑瘫发病率、患病率及严重程度，应重点发展脑瘫高危儿的有效预防、早期诊断及干预。
约50%的脑瘫儿童在产前、围生期或新生儿期存在高危指征，如宫内发育不良、早产、低体质量、脑发育不良、癫痫、发育畸形等，这类儿童被称为高危儿，在高收入国家脑瘫患儿中早产儿比例达43%[3]，对这类儿童采取及时有效的干预，能有效预防脑瘫的发生。
脑瘫预防主要分为产前预防、围生期预防和新生儿期预防。有报道，70%～80%的脑瘫儿童由出生前因素导致，多为早产儿或低体质量儿[10]。针对有早产风险的孕妇，产前使用糖皮质激素可通过促进肺发育和神经保护预防脑瘫发生，而胎龄<30周的胎儿，产前使用硫酸镁可通过神经保护预防30%的脑瘫发生[11]，并且这2项产前预防均属于绿灯干预，推荐广泛使用。此外，有早产风险的孕妇使用孕酮、抗生素或β受体激动剂可通过预防早产从而预防脑瘫的发生，使用苯巴比妥或维生素K可通过预防脑室出血而预防脑瘫的发生，但这些措施均属于黄灯干预，需进一步试验确定疗效。早产儿机械通气期间，拔管前使用咖啡因(甲基黄嘌呤)可有效预防脑瘫的发生并改善视知觉功能；对于足月患有新生儿脑病或窒息的婴儿，分娩后6 h内开始的治疗性低温，对神经有保护作用，可预防15%的与分娩时缺氧相关的脑瘫[12]。此外，存在呼吸困难的早产儿或低体质量儿使用机械通气或皮质类固醇可预防脑瘫发生，虽然二者均属于黄灯干预，但是进一步高质量的随机对照研究很难进行，因为对于呼吸窘迫的新生儿不使用机械通气或皮质类固醇是不道德的[13]。
此外，50%无危险因素的脑瘫儿童很可能与基因或遗传因素有关，遗传学研究显示，1/3的脑瘫患儿存在遗传学异常[14]。因此，对脑瘫遗传学的深入研究有望于开发新的、革命性进展的预防和治疗脑瘫的方法。
神经学研究证实，运动和功能活动可促进大脑发育和运动能区重组[15]，促进脑瘫儿童运动和认知功能发育的同时可预防关节挛缩，降低继发性肌肉、骨骼损伤的发生率，此外还可为家庭减轻心理和经济负担。因此早期干预对脑瘫高风险状态、脑瘫婴幼儿和发育异常的婴幼儿至关重要。
常用的早期干预措施包括按照发育龄及里程碑、促进粗大和精细运动功能发育的NDT(Bobath、Vojta等)、丰富环境刺激、限制性诱导运动疗法(constraint induced movement therapy，CIMT)、目标导向性活动运动集成法(goals－activity－motor－enrichment，GAME)、引导式教育等[16]。早期干预的主要目的包括(1)优化运动、认知和沟通能力：脑瘫儿童均存在运动障碍，1/2伴智力障碍，1/4为非言语交流，因此需采取促进学习和神经发育的早期干预措施。(2)预防继发性损伤和并发症：脑瘫儿童约3/4存在慢性疼痛、1/3需髋关节置换、1/4伴癫痫、1/4伴膀胱控制障碍，1/5伴睡眠障碍，1/5存在流涎，1/5伴视觉障碍，1/15需要管饲进食，1/15伴听力障碍，因此早期干预可减少或减轻上述并发症的影响。(3)促进父母或护理人员的应对和心理健康：因为脑瘫儿童家长常伴有不同程度的精神压力、焦虑和抑郁，约1/4存在行为障碍，所以早期干预有利于减少或减轻上述状况[4]。婴幼儿接受丰富环境刺激，可促进视触嗅味听觉发育，感官系统接受信息并整合后作用到运动系统从而促进运动功能、肌肉及骨骼系统发育。此外，丰富环境刺激可激发婴幼儿天生具备的好奇心和游戏天性，诱导其主动参与到训练中，提高训练效率[17]。CIMT是针对偏瘫患者开发的项目，限制偏瘫患者健侧上肢的活动，对患侧上肢进行强化训练，属于绿灯干预。CIMT可在短期内提高偏瘫儿童患侧上肢的手功能，并长期维持此疗效[18]。GAME是一种以家庭干预为基础，早期的、强化的、内容丰富的、特定任务导向的干预措施[19]。在家庭环境中进行干预，通常由于婴幼儿更熟悉并适应家庭环境，从而更放松并能更配合干预，因而往往疗效更好。此外GAME方案中包含家长指导部分，对照顾者进行系统化指导，能在缓解家长心理和经济压力的同时达到家庭强化的效果。
脑瘫早期推荐的干预模式是以任务导向的、运动训练为基础的治疗方案。早期干预的最大优势在于能在婴幼儿脑瘫典型运动障碍和异常运动模式形成之前，最大限度地帮助他们恢复到最接近正常的运动状态[17]。
脑瘫儿童均以运动功能障碍为主要临床表现，因此运动干预是脑瘫治疗的重点。在高收入国家，脑瘫的严重程度在降低，约3/4的脑瘫儿童可行走，较轻的中枢神经系统损伤导致的运动和感觉功能障碍也较轻，因此运动干预效果更好[6]。对于临床医务工作者和患者家属，了解有效的运动干预措施则至关重要。强有力的循证医学证据表明运动观察疗法(action obervation therapy，AOT)、双侧强化训练、CIMT、目标导向训练(包括基于目标导向的家庭训练)、注射肉毒毒素后的作业治疗、移动性训练、跑步机训练等干预有效，属于绿灯措施，推荐使用[2,3]。后二者是针对步行功能的干预措施，其余则是针对上肢功能。分析这些绿灯措施可以得到其重要的共同特征—在高强度下，引导儿童自身产生主动运动，从而完成现实生活中的任务和活动目标。这些措施的作用机制是基于运动经验的神经可塑性(experience－dependent neural plasticity)[20]。中枢神经系统损伤导致神经传导通路传导信息障碍，从而导致运动控制和感觉功能障碍，而由于神经可塑性特征加之脑瘫儿童自发的努力，受损肢体高强度的主动功能训练可促进中枢神经系统功能区域重组接管或代偿受损区域的功能，改善受损肢体运动功能。相对应的，被动运动功能干预则效果较差甚至无效果。在Novak团队发表的脑瘫干预疗法循证医学证据的系统综述中，将包括高压氧、NDT、颅骶骨疗法和感觉统合训练均列为运动干预的红灯干预措施，建议停止采用[3]。从神经可塑性角度考虑，被动干预措施无法激活感觉运动传导通路，从而无法加速神经能区重组和受损神经修复过程，实现改善肢体运动功能的目的。因此高强度的主动运动训练是脑瘫儿童运动干预的重点。
此外，一些辅助干预措施与运动干预措施同时使用时能增强运动干预的效果，包括电刺激、水疗、贴扎、经颅直流电刺激和虚拟现实游戏等，属于黄灯措施[3]。电刺激直接作用于肌肉组织，刺激肌肉收缩，可增强肌肉力量预防肌肉萎缩。贴扎技术相较于传统矫形器更舒适，更易被患儿接受。虚拟现实游戏增加了训练的趣味性，能激发患儿的主动性，提高训练效率。经颅直流电刺激从理论上分析是通过提供运动皮质外的额外靶向刺激信号，通过运动传导通路激发肢体产生运动，因此对于运动干预有增强的效果，可进一步进行高质量的随机对照试验验证其疗效。
国际上85%的脑瘫儿童主要运动障碍类型为痉挛型，7%为不随意运动型[3]；我国痉挛型脑瘫儿童占58.85%，混合型为13.17%，不随意运动型为9.79%(包括肌张力障碍型和手足徐动型)[9]。痉挛和肌张力障碍会导致脑瘫儿童姿势和运动模式异常，肌张力障碍还会产生不自主的运动或姿势，影响运动控制，严重者会导致疼痛，因此肌张力的管理也是脑瘫干预的重要组成部分。临床常用于肌张力管理的干预措施包括药物干预、运动干预、矫形器及外科手术等。循证医学证据显示注射肉毒毒素、鞘内注射巴氯芬(intrathecal baclofen testing，IBT)、口服地西泮、选择性脊神经根切断术(selective dorsal rhizotomy，SDR)属于绿灯措施，可有效减轻痉挛，而口服替扎尼定和丹曲林则属于黄灯措施[3]。肉毒毒素注射可在短时间内迅速降低局部肌张力，缓解痉挛，并且重复给药安全有效。但重复注射肉毒毒素导致的肌肉萎缩是否会造成长期危害目前尚不清楚，需要进一步研究来确定[21]。肌张力障碍类型占比较小，且未得到充分的认识，因此关于肌张力障碍的研究较少。局部注射肉毒毒素、口服巴氯芬、加巴喷丁可减轻肌张力障碍和无意识的不随意运动，但可能会导致癫痫发作等不良反应，属于黄灯措施[22]。IBT可减轻肌张力障碍引起的疼痛，适用于粗大运动功能分级系统(GMFCS )Ⅳ～Ⅴ级的患儿，连续注射巴氯芬可提高药物可接受性，具有缓解痉挛/肌张力障碍和减轻疼痛的双重作用[23]。口服巴氯芬可缓解痉挛和肌张力障碍，但需要高剂量才能产生疗效，从而增加了出现癫痫发作和嗜睡等不良反应的风险[24]。对于患有癫痫的脑瘫儿童，加巴喷丁可缓解肌张力障碍同时控制癫痫发作，而加巴喷丁联合IBT可减轻肌张力障碍导致的疼痛[22,23]。此外，深部脑电刺激(deep brain stimulation，DBS)有可能会缓解肌张力障碍和其引起的疼痛，属于黄灯措施，对于肌张力障碍严重影响日常生活或引起极大痛苦的儿童，该疗法利大于弊[25]。
目前有大量研究涉及脑瘫的病理学，这有助于了解脑瘫患者组织化学和肌肉结构[26]。对这些病理生理性肌肉变化的新认识，可能会增加新的痉挛管理干预措施并改变现有治疗方案。
挛缩是脑瘫儿童常见的并发症，尤其是痉挛型脑瘫患者。挛缩的预防和管理是一个连续的整体治疗过程[3]。在早期，挛缩未发生前，脑瘫儿童应进行高强度的痉挛拮抗肌主动运动，以避免痉挛拮抗肌无力或者废用性萎缩，预防挛缩的发生。对于GMFCS Ⅳ～Ⅴ级的脑瘫儿童应积极主动运动或站立架辅助站立，同时监测痉挛程度，必要时采用局部肉毒毒素注射控制痉挛。当挛缩开始出现时，应早期采用石膏或矫形器固定，进行姿势管理，系列石膏可以在短期内有效减轻或消除早期/中度挛缩。局部肉毒毒素注射后0～4周应用系列石膏固定，能有效减轻挛缩程度，改善关节活动度并且效果优于单独使用系列石膏[27]。应用系列石膏后进行主动力量训练和目标导向训练，能维持增加的关节活动度，优化肢体功能[28]。每天30 min的徒手牵伸可立刻增加挛缩关节的活动度，但不能长期维持，目前没有证据支持定期牵伸能产生长期适应性改变[29]。当挛缩程度严重，关节活动范围缩小大于20°，并且长期存在时，应考虑采用外科手术而不再单独使用石膏固定[3]。
脑瘫患者中有一半患有吞咽功能障碍，学龄期脑瘫儿童这一比例可达85%，高收入国家平均每15例脑瘫儿童中1例需要管饲进食[30]。不同程度吞咽功能障碍是导致误吸的主要原因，45%的脑瘫患者死于误吸导致的呼吸系统感染，因此吞咽困难的管理尤为重要[31]。吞咽困难缺乏有效的预防和管理策略，临床常用的干预措施有口腔清洁、口腔感觉运动疗法、增加食物黏稠度、改变进食体位等方法，但缺少对这些方法有效性的研究证据。2019年土耳其学者Umay等[32]发表的高质量随机对照研究结果显示，口腔感觉运动疗法结合电刺激能有效提高吞咽时唇闭合能力，改善吞咽食物外漏情况，减少流涎，提高进食流质食物的能力，且效果优于口腔感觉运动疗法结合假电刺激，属于绿灯措施。此外，2017年Inal等[33]发表的中等质量的随机对照研究提出，功能性咀嚼训练(functional chewing training，FuCT)相较于传统口腔感觉运动疗法能更有效地减小舌头推力，从而减少流涎问题，属于黄灯措施。FuCT是基于运动学习的治疗方法，与传统口腔感觉运动疗法对比，FuCT将直接摄食训练和间接摄食训练相结合。仍需要进一步的研究从而对比直接摄食训练、间接摄食训练、感觉训练和补偿代替干预的疗效。
髋关节脱位是脑瘫儿童的常见并发症，在高收入国家，1/3髋关节脱位的脑瘫儿童需要接受髋关节置换手术[30]。肉毒毒素注射、IBT、姿势管理、SDR、髋关节固定支架、闭孔神经阻滞等干预均不能有效地预防髋关节脱位[3]。早期开始的及时全面的髋关节监测，并根据监测结果给予相应的干预，如肉毒毒素注射、运动疗法、负重或手术治疗的管理策略是髋关节脱位有效干预方案，属于绿灯措施[3]。
家长干预也是脑瘫干预措施的重要组成部分，作为脑瘫儿童的父母，他们面临的心理与经济压力是巨大的，因此家长干预对家长的心理健康和脑瘫儿童的成长意义重大。2016年Whittingham等[34]发表的中等质量的随机对照研究提出，垫脚石3P计划(stepping stones triple P，SSTP)结合接受与承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)，能在减少儿童行为和情绪问题的同时减轻父母的育儿压力。SSTP是关于功能障碍儿童发育和行为问题的家长培训计划，ACT是一种认知行为疗法，二者相结合可提高父母在高压力环境下的育儿技能。
随着医疗水平的提高和人们对脑瘫认识的进一步加深，近年来脑瘫的预防与干预循证医学研究逐年增多，为临床治疗提供了更多的选择和挑战。如何深入研究并提供有力的循证医学证据，从而选择最优的预防与治疗措施，是实现对脑瘫儿童最佳帮助的必要和重要途径。脑瘫预防绿灯措施包括产前使用糖皮质激素、硫酸镁、新生儿治疗性低温。健康干预绿灯措施包括CIMT、GAME、注射肉毒毒素后的作业治疗、移动性训练、跑步机训练、AOT、目标导向性训练、双侧训练、口腔感觉运动、口腔感觉运动加电刺激、SSTP、ACT。药理学、外科绿灯干预措施包括IBT、注射肉毒毒素、注射肉毒毒素结合系列石膏固定、地西泮、SDR、髋关节监测等。对于黄灯和红灯措施，则需要进一步高质量的随机对照研究加以验证，从而为临床治疗提供有力的证据。为真正明确和验证目前我国儿童康复领域普遍应用的NDT疗法及感觉统合疗法等红灯以及诸多黄灯干预措施的实际疗效，提出有力的循证医学依据，在我国儿童康复领域开展多中心高质量临床循证医学研究势在必行。希望通过我国的高质量循证医学研究，对我国乃至国际脑瘫康复及循证医学研究做出积极贡献。
所有作者均声明不存在利益冲突
