心衰与心房颤动（房颤）互为因果，相互影响^[1]。流行病学研究显示，超过一半心衰患者合并房颤，房颤患病率与心衰严重程度呈正相关，心功能越差，房颤患病率越高^[2]。既往大多数研究针对症状性房颤，对于无症状的亚临床房颤（subclinical atrial fibrillation, SCAF）与心衰之间的关系尚不明确。2018年发表的ASSERT研究^[3]亚组回答了这个疑问。该研究入选了415例植入双腔起搏器或植入式心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）且1年内发作SCAF患者（最长发作时间≥6 min但<24h），研究目的是评估SCAF进展（发作时间>24h）或临床性房颤与心衰住院的关系。平均随访2年，结果显示，SCAF进展或临床性房颤的发生率为15.7%，年发生率为8.8%。回归分析显示，年龄、体质量指数和SCAF持续时间均是SCAF进展的独立危险因素。SCAF进展患者的心衰住院率为8.9%/年，而无SCAF进展患者的心衰住院率仅为2.5%/年。校正后的多因素分析显示，SCAF进展与心衰住院独立相关，并且当排除既往有心衰病史的患者后，同样得出类似结果。该研究结果再一次证明了房颤与心衰的密切关系，即使是SCAF亦应引起重视。

房颤上游治疗一直是房颤治疗的热点话题，RACE 3研究^[4]基于早期持续性房颤（房颤病史<5年，房颤持续发作>7天但<6月，且接受电复律治疗≤1次）合并心衰患者，在节律控制基础上，首次探讨上游危险因素干预的作用。研究纳入荷兰和英国多个中心患者，随机分配至危险因素上游干预组和常规治疗组，干预组增加了醛固酮受体拮抗剂、他汀、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）和心脏康复（运动、饮食控制等）治疗。主要终点是1年随访期间窦性心律的维持率（7天持续Holter监测）。结果显示，干预组89例（占75%）保持窦性心律，常规治疗组有79例（占63%）（两组比较，P=0.021）。两组间抗心律失常药物使用和电复律次数没有区别。该研究显示，早期持续性房颤合并心衰的患者，上游危险因素的干预对房颤节律控制有效。

最具代表性的当属CASTLE-AF研究^[5]。研究纳入了363例有症状的阵发性或持续性房颤，伴左心室射血分数减低（left ventricular ejection fraction, LVEF≤35%）并植入ICD或心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization threapy, CRT）的患者，随机分为导管射频治疗组（n=179）和常规治疗组（n=165）。主要研究终点为全因死亡或心衰恶化住院的复合终点时间。结果显示，在平均37.8个月的随访过程中，消融组的主要终点事件较常规治疗组明显减低（28.5%比44.6%，P=0.007）。消融组较常规治疗组在次要终点事件的全因死亡率（13.4%比25%）及心衰住院率（20.7%比35.9%）也有显著降低。该结果影响了最新国内外指南^[6,7,8]的制定，均推荐房颤合并心衰患者可考虑进行导管消融治疗（Ⅱa级推荐，B类证据）。另外，此前研究均是针对房颤合并射血分数减低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF），而射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）是否同样获益缺乏循证证据，2018年发表在《心脏节律》杂志的一项单中心回顾性研究首次探讨了该问题^[9]。该研究入选了230例房颤伴心衰并接受导管消融的患者，包括97例HFrEF（LVEF<50%）和133例HFpEF（LVEF≥50%）患者，主要终点包括不良事件、房颤症状、纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级和12个月时无房性心律失常复发情况。结果显示，急性心衰等不良事件HFpEF组与HFrEF组差异无统计学意义（3.8%比6.2%，P=5.395），房性心律失常复发率在两组之间差异也无统计学意义（33.9%比32.6%）。两组NYHA心功能分级改善（-0.32比-0.19）及房颤症状改善（-0.23比-0.09）类似。可见无论是否存在收缩功能障碍，房颤合并心衰患者接受导管消融可以达到改善心功能，缓解症状效果，但仍有待更大规模的对照研究去验证，还应包括对于临床预后的关注。

室性心律失常是导致心衰患者猝死的主要病因，一直以来是研究和治疗的热点和难点。ICD治疗仍然是持续性室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）/心室颤动（ventricular fibrillation, VF）以及猝死高危患者的首选。在传统经静脉ICD技术的基础上，经皮ICD和穿戴式心脏转复除颤器（wearable cardioverter-defibrillator,WCD）是很好的补充。尤其是WCD，近年来相关临床研究较多，但结果不一致。最新VEST研究^[10]是首个大样本的多中心临床研究，入选了2 302例LVEF≤35%且住院<7天的急性心肌梗死（心梗）患者，以2∶1的比例随机分配到WCD组（n=1 524）和对照组（n=778）。主要终点为急性心梗后3个月内猝死。次要终点包括全因死亡、特殊原因死亡、非致死性室性心律失常和住院。平均随访84.3天，结果显示，1 524例WCD患者中有20例得到了准确的电击除颤，9例发生了不恰当放电，70例电击失败。与对照组比较，尽管WCD组的全因死亡率降低，达到统计学意义（3.1%比4.9%，P=0.04），但是猝死（主要终点）和室速导致死亡发生率差异无统计学意义（1.6%比2.4%，P=0.18）。造成这样结果的可能与多个因素有关：①WCD可提供除猝死预防之外的保护作用，如早期发现心动过缓、非持续性室速等促进早期管理；②可能存在猝死分类的错误；③WCD组患者服药依从性更好等。此外，研究本身亦存在一定局限性。可见在急性心梗后早期使用WCD是否合理仍需要进一步探索。

恶性室性心律失常通常射频消融不作为治疗首选，但植入ICD并接受充分药物治疗后，仍频发室性心律失常，或特殊类型的频发室性率失常（如：流出道室速、束支折返型室速、瘢痕型室速等）可考虑。目前研究进展主要在消融策略和方法上，室速基质改良消融是目前的热点。新近一项荟萃分析纳入6项研究比较了室速传统消融和基质改良消融（396例），7项研究比较完全和不完全基质改良消融（391例），结果显示，基质改良消融能够减少室速复发和全因死亡43%，完全比不完全基质改良消融降低61%^[11]。此外，一种全新的治疗方法---非侵入性心脏放射消融发展迅速，该方法应用,心脏磁共振、CT和心电图成像等绘制出室速关键区域，然后应用25Gy的放射量对消融靶点进行立体定向放射治疗，以达到治疗心律失常的目的。2017年《新英格兰医学杂志》进行了首例报道^[12]，2018年《循环》杂志发表了I/Ⅱ期临床试验——ENCORE-VT研究^[13]的结果。该研究为前瞻性单中心试验，纳入19例难治性室速患者，主要安全终点是90 d内发生治疗相关的严重不良反应，主要有效终点为治疗6个月后室速事件减少或室早负荷减少。结果显示，治疗6个月后，在评估的18例患者中，17例室速事件或室早负荷显著减少（治疗有效率94%）。但值得注意的是并发症，有5例发生心包积液，2例放射性肺炎，其他包括乏力和低血压。因此，消融技术挑战和机遇并存，值得期待。

CRT始终是研究热点，值得关注的一项多中心研究是APAF-CRT试验^[14]，入选了109例有症状的、QRS间期≤110 ms且一年内因心衰住院至少1次的永久性房颤老年患者，其中50例接受了房室结消融联合CRT治疗，52例继续药物治疗，结果显示，房室结消融联合CRT治疗组的主要终点事件（心衰死亡、住院或心衰加重）发生率较药物治疗组减少62%（P<0.01），在LVEF≤35%的患者中差异更明显（主要终点事件发生率减少82%，P<0.005）。因此，对于房颤伴顽固性心衰老年患者，房室结消融联合CRT或许是优选治疗策略。

随着植入技术及器械的发展，更接近生理性起搏的希氏束-浦肯野纤维系统起搏，即希氏束起搏（His bundle pacing, HBP）和左束支区域起搏（left bundle branch pacing, LBBP）成为目前起搏治疗领域新的研究热点。2018年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》^[6]推荐HBP应用于心衰治疗，并明确其适应症。目前发表的一些单中心、非随机对照研究已经证明，HBP和LBBP均能保持相对生理的心室电激动顺序和收缩同步性，可能是心衰患者的理想起搏方式，但仍有待大规模随机对照研究证实其疗效。